危重病人腸內營養(yǎng)課件

危重病人腸內營養(yǎng)危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的定議

通過口服或管飼等方式經腸道提供代謝所需要的能量及營養(yǎng)物質。EN改善和維持營養(yǎng)代謝最符合生理，最經濟的方式，只胃腸道功能允許，應首選腸內營養(yǎng)危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑的特性熱量密度：熱量密度決定熱量攝入，與其他營養(yǎng)素亦有關，與制劑水分含成反比。熱量來源主要為碳水化合物和脂肪。蛋白質：來源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸，以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能正常的病人。高氮制劑的蛋白質熱量大于20%（22—24%），標準制劑的蛋白質熱量低于20%危重病人腸內營養(yǎng)脂肪：來源包括長鏈脂肪酸（LCT）或中鏈脂肪酸（MCT）或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代謝異常的病人以MCT或LCT+MCT混合物供熱為宜。危重病人腸內營養(yǎng)碳水化合物：是主要的能量來源，通常采用低滲的淀粉、糊精，乳糖不耐受者應避免選用含乳糖的制劑電解質、礦物質及維生素含量應每日供給。多數完全腸內制劑每提供2000kcal熱量的溶液所含維生素可達到每日需要量。當病人有維生素缺乏或需要量增加，或電解質不平衡，或微量無素不足時，應另行補充。危重病人腸內營養(yǎng)膳食纖維：膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑包括兩類：添加水果及蔬菜泥的勻漿制劑和含大豆多糖纖維的非要素制劑，這對于長期接受腸內營養(yǎng)而易便秘者是重要的。要素制劑為無渣制劑，長期使用要素制劑應考慮補充膳食纖維。危重病人腸內營養(yǎng)滲透濃度及酸堿度（PH值）選擇腸內營養(yǎng)制劑時，應考慮其滲透濃度及酸堿度（PH值）。當滲透濃度進入腸道時，胃腸道將分泌大量的水以稀釋溶液濃度，腸道蠕動加快，病人可以出現腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。腸內營養(yǎng)液大多呈微酸性至中性，PH值范圍為4-7。若低于3.5，可延緩胃排空及降低胃蠕動。危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)配方的種類及選擇配方種類：根據腸內營養(yǎng)制劑的組成，可將其分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療用制劑四類危重病人腸內營養(yǎng)要素制劑要素制劑又稱要素飲食，由人工制成，包含自然食物中各種營養(yǎng)素，它是單體物質（要素形式）--氨基酸（或蛋白質水解物質）葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，并經胃腸道供給。它既能為人體提供必需的熱量及營養(yǎng)素，又無需消化可直接或接近直接吸收和利用。組成：氮源：氨基酸、蛋白質完全水解物或蛋白質部分水解物提供。危重病人腸內營養(yǎng)脂肪：由紅花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精維生素和礦物質危重病人腸內營養(yǎng)要素制劑的特點營養(yǎng)全面無需消化可直接或接近直接吸收和利用成分明確不含渣或殘渣極少不含乳糖可口性差危重病人腸內營養(yǎng)非要素制劑非要素制劑：以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，滲透濃度接近等滲（300-450mOsm/L),口感好，適于口服，亦可管飼。具有使用方便、病人耐受性好的優(yōu)點。適用于胃腸功能較好的患者危重病人腸內營養(yǎng)勻漿制劑：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），經搗碎器搗碎并攪拌后制成。其分必需經腸胃消化后才能被人體吸收和利用，且殘渣量較大，故適用于胃腸功能正常的病人。由于固體成分易于沉降及粘度較高，使用時宜采用口徑較大的輸注管危重病人腸內營養(yǎng)整蛋白配方的非要素制劑：這類制劑按人體需要營養(yǎng)物質的比例制成液體或粉劑，其中的蛋白質并非經預先水解消化，仍是完整的蛋白質如大豆蛋白、酪蛋白。添加的營養(yǎng)要素較全面，使用方便，適合于胃腸功能完好的危重病人，或逐漸康復的病人，補充口服量不足。有不同的配方制劑，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纖維配方等制劑，根不同情況酌情選用。危重病人腸內營養(yǎng)組件制劑營養(yǎng)素組件是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑。它可以對其他腸內制劑進行補充或強化，以補充其他腸內制劑在適應個體差異方面不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制成組件配方，以適合病的特殊需要。組件制劑主要包括蛋白質、脂肪、糖類、維生素、和礦物質組件，以供選擇。危重病人腸內營養(yǎng)特殊應用制劑為特殊病人專門提供的制劑，如嬰兒應用制劑、肝功能衰竭用制劑、腎功能用制劑、肺疾病患者用制劑、創(chuàng)傷用制劑。危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)配方的選擇選擇因素：評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；根據病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸內營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質的組成考慮EN喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應盡可能選用等滲配方病人是否對某些食品過敏或不能耐受腸內營養(yǎng)配方種類危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的輸入途徑鼻胃插管喂養(yǎng)途徑：適用于胃腸道完整、代謝需要量增加以及昏迷病人的短期應用。缺點是有反流與吸入氣管的危險。鼻十二指腸/鼻空腸置管或空腸造口途徑。其優(yōu)點不易產生反流誤吸，適合于需較長時間腸內營養(yǎng)的病人。危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的投給方法有口服和管飼管飼可分為：一次投給：將配制的或即用的腸內營養(yǎng)液置于注射器中，于5-10min骨緩慢注入鼻胃喂養(yǎng)管內，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛。但長期應用后，可逐漸適應。危重病人腸內營養(yǎng)間歇重力滴注：將腸內營養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經輸注管與喂養(yǎng)管緩慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度約30ml/min。如感不適，可減低速率。多數病人可耐受這種喂養(yǎng)。這種方法較為常用，病人有較多的下床活動時間及類似于正常腸內營養(yǎng)的餐次。危重病人腸內營養(yǎng)連續(xù)輸注：與間歇重力滴注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵連續(xù)16-24輸注。適用于危重癥十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。注入的體積、速度和濃度應隨病人的耐受情況調整，一般需要3-4天啟動期。在開始腸內營養(yǎng)以前，如接受PN兩周以上，該啟動期更應延長。在啟動期內，不足的營養(yǎng)素由靜脈補足。危重病人腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥主要包括胃腸道、機械性、感染性及代謝性并發(fā)癥四個方面危重病人腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等；這與營養(yǎng)制劑選擇不恰當，或輸注濃度與速度不當有關。這在危重病人行腸內營養(yǎng)開始階段時較易發(fā)生，特別是當病人存在腹腔及全身感染時，腸吸收與運動功能往往較差，此外，在營養(yǎng)液滲透濃度較高、滴注速度過快、溫度較低或被細菌污染時均可發(fā)生危重病人腸內營養(yǎng)機械性并發(fā)癥包括導管過粗、材料過硬等造成鼻咽喉部及胃腸粘膜損傷、營養(yǎng)管堵塞及導管異位等危重病人腸內營養(yǎng)感染性并發(fā)癥有腸內營養(yǎng)制劑封裝前的污染，腸內營養(yǎng)制劑在稀釋、混合配制及放置時被細菌污染，或者因為反流誤吸引起吸入性肺炎危重病人腸內營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥包括葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。這對于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意識障礙病人或小兒則有可能發(fā)生，但發(fā)生率較腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥明顯要低，且較易控制與治療。危重病人腸內營養(yǎng)代謝特點高代謝由于創(chuàng)傷、感染、出血、缺氧等應激反應，致機體處于一種高代謝狀態(tài)（高代謝是指BEE在正常值的110％以上），增加對蛋白質、脂肪、水等營養(yǎng)素的需求。高血糖現象血糖升高是應激后的主要表現之一，傷后數小時內發(fā)生，可持續(xù)數日。主要與機體腎上腺素、糖皮質激素增加有關。危重病人腸內營養(yǎng)負氮平衡

在創(chuàng)傷、感染情況下，機體呈現負氮平衡狀態(tài)，一方面組織蛋白質尤其是骨骼肌蛋白質分解增加，另一方面蛋白質由外周組織向重要內臟轉移，出現蛋白質重新分布現象，主要供給肝臟合成急性期蛋白、糖異生等。氨基酸比例改變血漿氨基酸水平顯著降低，其中賴氨酸降低，可能是蛋白質合成的一個限制性氨基酸。支鏈氨基酸（BCAA）降低，主要是創(chuàng)傷/感染后BCAA在肌肉組織中分解加速，在為肌肉提供能量的同時，其分解的氨基大量用于Gln的合成。危重病人腸內營養(yǎng)苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝臟中轉化成Tyr，在應激狀態(tài)下，肝Phe羥化酶活性降低，導致Tyr合成減少，可作為分解代謝的指標。但3－甲基組氨酸（3－MHis）作為衡量肌肉蛋白質分解率的指標更準確。因其是肌肉蛋白分解產物，在尿中排泄，不能被再利用。谷氨酰胺（Gln）降低（24小時后）。危重病人腸內營養(yǎng)脂肪分解機體的脂質主要分為組織脂質和貯存脂質兩大部分，組織脂質主要是類脂質，包括膽固醇、磷脂，是組織細胞的組成成分，在饑餓等條件下不減少，不能成為能源。貯存脂質主要是中性脂肪，是能量的主要來源之一。應激狀態(tài)下，機體糖原數小時耗盡，脂肪被動員功能，通常，約30％的熱量由脂肪提供，在創(chuàng)傷、感染下，即使供給足量的糖，仍有25％的二氧化碳來自脂肪的氧化。危重病人腸內營養(yǎng)營養(yǎng)需求能量（非蛋白熱能<30－35kcal/kg·d）能量需要=BEE×活動系數×體溫系數×應激系數

BEE多采用Harris-Benedict公式：男性BEE＝66.4730＋13.751W＋5.0033H－

6.7550A

女性BEE＝655.0955＋9.463W＋1.8496H－

4.6756A危重病人腸內營養(yǎng)活動系數臥床1.2；輕度活動1.3；中度活動1.5；恢復期

1.75以上；體溫系數

38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；應激系數無并發(fā)癥1.0；術后1.1；腫瘤1.1；膿毒血癥

1.3；腹膜炎1.4；危重病人腸內營養(yǎng)理論計算要高于實際需要量10－15％（代謝車）對于應激期患者一般從20－25kcal/d開始給予，為“允許的攝入不足”（permissiveunderfeeding）,這是因為在熱量供給量（30－35kcal/kg）時，常常出現顯著的高葡萄糖血癥，這跟系統(tǒng)性炎癥反應中的中央型和周圍型胰島素拮抗有關。一方面糖異生增加，胰島素拮抗導致抑制肝產生葡萄糖的能力下降，而腎上腺素、皮質激素、胰高血糖素、生長激素等增加糖異生；另一方面作為葡萄糖攝取代謝能源的主要場所——肌肉，由于周圍胰島素抵抗導致對葡萄糖攝取能力減低；危重病人腸內營養(yǎng)蛋白質非蛋白熱能：氮＝100～150kcal︰1g

大量研究表明，企圖增加體內蛋白質含量是極其困難的。Streat等研究表明，對膿毒血癥患者每日給予2716kcal和141g氨基酸，結果10天后患者平均體重下降6.2kg，盡管脂肪增加了2.2kg。但機體蛋白質喪失1.5kg。表明在分解代謝期強化營養(yǎng)支持并不能阻止機體蛋白質的大量喪失。營養(yǎng)支持的目的是補充機體蛋白質，減緩機體蛋白的喪失。危重病人腸內營養(yǎng)碳水化物和脂肪

二者主要供給能量，糖脂比最好在6：4，也有建議2：1或1：1，因人而異。危重病人腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持方法當你決定給予NS，主要看胃腸功能和支持時間。腸內營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）適應癥腸外營養(yǎng)胃腸道梗阻重癥急性胰腺炎胃腸道吸收障礙嚴重的分解代謝狀態(tài)腸內營養(yǎng)危重病人腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑口服法胃內管飼法（胃管、十二指腸管）一次投給間歇重力滴注連續(xù)滴注腸內管飼法原則上適應于一切具備腸內營養(yǎng)指征的病人，但在臨床上主要用于胃內喂養(yǎng)有誤吸危險及胃排空不佳者，危重病人腸內營養(yǎng)胃腸耐受性的監(jiān)測

注意患者胃腸情況監(jiān)測胃殘留量危重病人腸內營養(yǎng)EN并發(fā)癥機械性并發(fā)癥誤吸和吸入性肺炎是腸內營養(yǎng)常見且嚴重的并發(fā)癥，文獻報告吸入性肺炎發(fā)生率為

2％－95％（誤吸診斷標準不一致）。誤吸一旦發(fā)生，死亡率很高。病人吸入營養(yǎng)液后，其反應取決于吸入的營養(yǎng)液性質和量。危重病人腸內營養(yǎng)大量誤吸：數分鐘內發(fā)生急性肺水腫，6－8h

后胸片可見肺下葉呈絨毛狀浸潤中量誤吸：24h后才可能有臨床表現，呼吸道損害進行性加重，少量誤吸：不易發(fā)現，有時可表現發(fā)熱、肺不張及支氣管炎。危重病人腸內營養(yǎng)誤吸診斷1、突發(fā)肺水腫，經喂養(yǎng)管抽吸，測胃殘留量較多或之前病人有惡心、嘔吐發(fā)生。2、行腸內營養(yǎng)時，病人突然發(fā)熱，胸片提示肺內有不明原因的浸潤病灶。3、向營養(yǎng)液加入美藍或向舌表面滴少量美藍，觀察病人痰中有無美藍存在。危重病人腸內營養(yǎng)膳食固化體外試驗發(fā)現含有酪蛋白的膳食在PH<5時均可發(fā)生固化?？梢鹣拦Ｗ?，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸藥。喂養(yǎng)管堵塞膳食殘渣、粉碎不全的藥片、藥物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性藥片和含整蛋白膳食）。喂養(yǎng)管周圍瘺或感染、脫出等危重病人腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉（傾倒綜合征）、腹脹、便秘腸粘膜萎縮、壞死代謝性并發(fā)癥高糖血癥：高熱卡糖、糖尿病、高代謝、皮質激素治療期間高滲性高糖血癥非酮癥昏迷低糖血癥高碳酸血癥電解質紊亂再進食綜合癥等危重病人腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)靜脈炎氣胸、血胸、皮下血氣腫等高血糖肝膽系統(tǒng)異常腸屏障受損等危重病人腸內營養(yǎng)呼吸衰竭病人營養(yǎng)目的減輕呼吸負荷，減少蛋白組織分解。營養(yǎng)原則

低糖糖脂比可達1：1

高蛋白1.2－1.5g/kg.d

高維生素維生素A1500ug

維生素C100mg

礦物質鈣1000mg、鐵、銅、硒危重病人腸內營養(yǎng)高脂肪靜脈滴注脂肪乳也可以對肺部氣體交換產生一定影響，正常人靜脈應用脂肪乳后，在靜息狀態(tài)和較大運動量的情況下，常伴有肺彌散容量的下降。這種效應可能影響機體的氧合作用并加重病情，故在使用中許注意靜脈滴注的速度。靜脈滴注脂肪乳加重低氧血癥的機制，可能與肺前列腺素調節(jié)水平有關。但總體來說，脂肪乳靜脈輸注對氣體交換的影響相當輕微，一般無明顯臨床意義，如果以緩慢的速度注入（4－8小時）則可消除這種影響?？诜蚪浳改c道應用脂肪溶劑對氣體交換無影響。危重病人腸內營養(yǎng)心力衰竭營養(yǎng)原則

低能量、低脂、低膽固醇、限鹽飲食緩慢輸注危重病人腸內營養(yǎng)腎臟衰竭營養(yǎng)原則低蛋白