危重病人的營養(yǎng)支持幻燈片

危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人的營養(yǎng)支持4營養(yǎng)不良的危害體重丟失

0-10%安全期

10-15%進入危險期，應開始營養(yǎng)支持

20-25%危險期馬上開始營養(yǎng)支持

30-35%惡液質，可導致死亡，應馬上開始營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持4重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長危重病人的營養(yǎng)支持4免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應出現(xiàn)變化免疫反應變化病人預后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響危重病人的營養(yǎng)支持4營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)支持、機械通氣和持續(xù)性血液凈（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫(yī)學最重要的治療技術之一。

危重病人的營養(yǎng)支持4內容營養(yǎng)支持的重要性，目的，危害，及營養(yǎng)支持的原則，支持的方式。腸內的適應癥和危重病人的營養(yǎng)支持4臨床營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)是疾病恢復的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關系各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會結束某些營養(yǎng)物質可改善病理代謝狀態(tài)危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人營養(yǎng)支持的原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（EN）任何原因導致胃腸道不能使用或不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）危重病人的營養(yǎng)支持4營養(yǎng)支持的方式危重病人營養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內營養(yǎng)（EN），

只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持

胃腸道外營養(yǎng)（PN），任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)。

胃腸道內營養(yǎng)加胃腸道外營養(yǎng)（EN+PN）。危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)現(xiàn)狀臨床上不規(guī)范的腸外營養(yǎng)使用仍十分普遍不合理的腸外營養(yǎng)不僅無法達到預期效果,相反會增加并發(fā)癥,影響病人預后如何利用目前已有的知識和技術，使腸外營養(yǎng)作用最大化危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)一：PN的應用指征：不能耐受腸內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)支持的禁忌存在以下情況時，不宜給予：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴重氮質血癥；④嚴重高血糖尚未控制。危重病人的營養(yǎng)支持4PN的主要營養(yǎng)素及其應用原則葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。

脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。

危重病人的營養(yǎng)支持4重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮(16%蛋白質量)0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。水、電解質、維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化，維生素及硒的補充量。特殊營養(yǎng)素。危重病人的營養(yǎng)支持4雙能源系統(tǒng)

非蛋白熱卡（NPC）：碳水化合物和脂肪脂肪乳＋葡萄糖糖脂比60-40：40-60糖的最大輸注劑量：5mg/kg.min肝功能異常和脂代謝異常的患者使用中長鏈脂肪乳（力能）機體能量需要的主要來源危重病人的營養(yǎng)支持4氮源（N）：由L-型結晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復方氨基酸制劑。供給機體消耗的蛋白質，滿足機體需要。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200：1

正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要基礎危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1危重病人的營養(yǎng)支持4PN的輸注途徑胃腸外途徑（靜脈途徑）

周圍靜脈：貴要靜脈

中心靜脈：頸外靜脈

頭靜脈

頸內靜脈

鎖骨下靜脈感染和血栓發(fā)生率低短期使用注意防治感染危重病人的營養(yǎng)支持4營養(yǎng)開始時間在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后進行營養(yǎng)支持提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生每日蛋白質的供給逐步增至2g/kg或氮的攝入量達到0.3g/(kg·d)危重病人的營養(yǎng)支持4如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方

第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為8.5%250ml樂凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%危重病人的營養(yǎng)支持4第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為20%脂肪乳：750/500=1.5瓶折合為30%脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)協(xié)定處方

疾病情況30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%樂凡命氨基酸ml11.4%樂凡命氨基酸mlGSml水樂維他（支）維他利匹特ml安達美m(xù)l格利福斯ml滲透壓mOsm/L輸入方式一般分解代謝125050010%15001--2101010711周圍一般分解代謝225050010%10001--2101010685周圍中重度分解代謝1500100050%5002--41010101187中心中重度分解代謝225050050%5002--41010101556中心危重病人的營養(yǎng)支持4氨基酸注射液

危重病人的營養(yǎng)支持4

脂肪乳劑注射液

危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)輸注方式：單瓶輸注還是全合一？國內臨床使用腸外營養(yǎng)產品時較普遍使用單瓶輸注單獨輸入氨基酸單獨輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸危重病人的營養(yǎng)支持4機體正常能量代謝的機制糖是代謝的基礎：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供給氨基酸：合成代謝的中心如果給予患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運轉，則三大代謝底物都必須投給。否則將導致營養(yǎng)供給的缺陷同時危重病人的營養(yǎng)支持4單獨輸注氨基酸：起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦組織、肝臟功能造成損害。單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪;高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內皮高糖輸注導致血糖升高，感染風險大單獨輸注葡萄糖引起血糖波動，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差危重病人的營養(yǎng)支持4單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內大量脂肪氧化：患者發(fā)熱危重病人的營養(yǎng)支持4腸外營養(yǎng)最佳輸注方式—全合一

AminoAcidsLipidsGlucose單瓶輸注系統(tǒng)全合一系統(tǒng)（ALL－IN－ONE，AIO〕危重病人的營養(yǎng)支持4AIO的滲透壓等滲溶液:290mosm/l高滲溶液:340mosm/l低滲溶液:240mosm/l當AIO的滲透壓三倍于等滲壓力時(750~800mosm/l),需經中央靜脈輸注。經外周靜脈輸注短期使用AIO(小于等于14天)AIO的滲透壓小于700～800mosm/l經中央靜脈輸注長期使用AIO(大于14天)AIO的滲透壓大于700～800mosm/l危重病人的營養(yǎng)支持4卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用卡文

國內第一個三腔袋危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人的營養(yǎng)支持4適應癥：

-用于不能或功能不全或被禁忌經口/腸道攝取營養(yǎng)的成人患者用法：

-本品可經周圍靜脈或中心靜脈進行輸注

-使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內液體混合均勻，混合液在25°C下可放置24小時輸注速率：

-按患者體重不宜超過1小時3.7ml/kg（相當于0.25g葡萄糖、0.09g氨基酸、0.13g脂肪/kg）。推薦輸注時間為12-24小時危重病人的營養(yǎng)支持4禁忌癥：

-對雞蛋或大豆蛋白或處方中任一成分過敏者

-重度高脂血癥

-嚴重肝功能不全

-嚴重凝血機制障礙

-先天性氨基酸代謝異常

-嚴重腎功能不全且無法進行腹透與血透者

-急性休克

-高糖血癥（胰島素治療超過6單位/小時）

-疾病處于非穩(wěn)定期（如嚴重創(chuàng)傷后期，失代償性糖尿病，急性心梗，代謝性酸中毒，嚴重敗血癥，高滲性昏迷等）等

危重病人的營養(yǎng)支持4腸內營養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。

PN病人，一旦胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)。危重病人的營養(yǎng)支持4全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；減少術后并發(fā)癥經濟又安全。危重病人的營養(yǎng)支持4改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；保護腸粘膜屏障，防止因細菌易位造成的腸源性感染；刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。維持胃腸道結構與功能的完整性；保護腸粘膜屏障，防止細菌易位；維持消化液和消化道激素的分泌，保護肝臟功能；刺激和促進受損的腸道盡快恢復功能。危重病人的營養(yǎng)支持4當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時。對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。危重病人的營養(yǎng)支持4腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經皮內鏡下胃造口：優(yōu)點是可長期留置營養(yǎng)管。經皮內鏡下空腸造口術：優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。危重病人的營養(yǎng)支持4危重病人的營養(yǎng)支持4特殊營養(yǎng)素谷氨酰胺(Gln)是機體內含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。危重病人的營養(yǎng)支持4谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質機體保持足夠的谷氨酰胺可以維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質合成。調節(jié)免疫功能。維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位。危重病人的營養(yǎng)支持4谷氨酰胺下降的后果

肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!危重病人的營養(yǎng)支持4接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。

腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進行補充。補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。危重病人的營養(yǎng)支持4魚油（ω-3脂肪酸）ω-3脂肪酸通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產物（花生四烯酸）的代謝，產生3系列前列腺素和5系列白三烯產物，從而有助于下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3脂肪酸還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于維持危重疾病