骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告匯編3篇

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合病例分析專(zhuān)題報(bào)告股骨遠(yuǎn)端骨折是指距離股骨髁關(guān)節(jié)面連線9cm以?xún)?nèi)的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨遠(yuǎn)端骨折中約85%的患者為老年患者，多見(jiàn)于低能量損傷，其余患者以高能量損傷、多發(fā)傷為主。手術(shù)治療已成為股骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方案，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是最常用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、有利于患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。然而，股骨遠(yuǎn)端骨折的愈合率并沒(méi)有隨著鎖定鋼板的普及而得到明顯提高，術(shù)后因骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。筆者采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨治療1例股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合，取得良好效果，報(bào)道如下。病例報(bào)道患者，男，48歲，因“車(chē)禍致右大腿下段腫痛、畸形、活動(dòng)受限3h”于2018-01-25入院，7個(gè)月前因右脛骨上段非骨化性纖維瘤行右脛骨上段病灶清除、骨水泥注入、內(nèi)固定手術(shù)?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病史，每日吸煙10~15支，不飲酒。查體可見(jiàn)右大腿中下段腫脹畸形明顯，右下肢血運(yùn)、感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因疼痛未檢查。X線片顯示右股骨中下段粉碎性骨折，根據(jù)AO/OTA分型為33-A3.3型（圖1）。完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，于2018-01-28在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者遵醫(yī)囑避免負(fù)重但未戒煙，分別于術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位?；颊哂?018-11-01自行扶拐下床時(shí)突然感覺(jué)右大腿疼痛不適、活動(dòng)受限，來(lái)院復(fù)查X線片顯示右股骨鋼板斷裂，右股骨下段再次骨折（圖2）。于2018-11-17在硬腰聯(lián)合麻醉下取出鋼板，復(fù)位骨折并更換鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨，術(shù)后1周出院，患者遵醫(yī)囑戒煙、嚴(yán)格臥床，分別于術(shù)后2個(gè)月、10個(gè)月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位。患者于2019-08-22臥床行右下肢功能鍛煉時(shí)再次出現(xiàn)右大腿疼痛不適、活動(dòng)受限，入院后X線片與CT片顯示右股骨骨折術(shù)后鋼板再次斷裂（圖3）?；颊咴俅斡?019-08-30進(jìn)行手術(shù)，原手術(shù)切口取出斷裂的鋼板，清除骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，2枚Schanz釘分別置入骨折遠(yuǎn)端與近端撐開(kāi)矯正力線，透視下確認(rèn)患側(cè)力線良好并與健側(cè)對(duì)比，然后將1塊鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，鋼板兩端分別置入3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘以維持力線并抵抗旋轉(zhuǎn)。逆行置入長(zhǎng)度、直徑合適的髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)收集擴(kuò)髓骨并植入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)后繼續(xù)囑患者避免負(fù)重、戒煙，術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線片可見(jiàn)骨折已基本愈合（圖4）。討論非關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨遠(yuǎn)端骨折常用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，然而骨折不愈合已成為此類(lèi)手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。早期文獻(xiàn)報(bào)道股骨遠(yuǎn)端骨折外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率低于6%，而近期研究發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的發(fā)生率升高至17%~21%。導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率升高的原因有很多，文獻(xiàn)報(bào)道除了全身因素（如糖尿病、吸煙等）以外，還有局部因素，如鋼板螺釘使用是否合理（鋼板長(zhǎng)度應(yīng)為骨折長(zhǎng)度的3倍，螺釘數(shù)量和鋼板釘孔數(shù)量比值應(yīng)為0.4~0.5）、是否獲得較為良好的骨折復(fù)位（內(nèi)外翻角度不超過(guò)5°）、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否存在缺損。另一篇回顧性綜述分析了1380例股骨遠(yuǎn)端骨折，提出導(dǎo)致骨折不愈合發(fā)生的因素主要包括醫(yī)源性因素和患者因素，其中醫(yī)源性因素包括不銹鋼鋼板的使用、鋼板工作距離短、開(kāi)放手術(shù)、螺釘固定密度高、使用純鎖定鋼板等，而患者因素則包括肥胖、開(kāi)放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。綜合上述文獻(xiàn)總結(jié)股骨遠(yuǎn)端骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生骨折不愈合的原因：①外側(cè)入路對(duì)股骨遠(yuǎn)端和下段外側(cè)骨折顯露充分且復(fù)位較容易，但對(duì)內(nèi)側(cè)顯露不充分，內(nèi)側(cè)粉碎性骨折往往復(fù)位困難、復(fù)位軸線不滿意，骨折愈合時(shí)間自然延長(zhǎng)；②鎖定鋼板位于股骨外側(cè)屬于偏心固定，而鈦合金材料彈性模量較低，鋼板側(cè)骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對(duì)較小，而鋼板對(duì)側(cè)（股骨內(nèi)側(cè)）骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對(duì)較大，在內(nèi)側(cè)粉碎、缺乏支撐情況下僅靠外側(cè)鋼板固定的抗壓、抗彎曲強(qiáng)度存在不足，容易發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)或斷裂。仔細(xì)分析本例第1次手術(shù)失敗原因，雖然患者術(shù)后仍有吸煙、未遵醫(yī)囑而部分負(fù)重等情況，但仍存在醫(yī)源性因素：①術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在明顯結(jié)構(gòu)性缺損，且缺損長(zhǎng)度>2cm；②鋼板放置位置欠佳，近端鋼板偏前導(dǎo)致部分螺釘固定效果不佳，而且螺釘固定密度高（鎖定螺釘置入數(shù)量為13枚，鋼板螺釘釘孔數(shù)量為17，比值為0.76）、鋼板工作距離短；③術(shù)中因?yàn)橥敢暦秶拗?，未發(fā)現(xiàn)下肢軸線可能存在一定程度的內(nèi)翻，術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線片可見(jiàn)內(nèi)翻逐漸加重。第1次翻修術(shù)中首先清除了骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，矯正內(nèi)翻畸形，并采用自體髂骨進(jìn)行股骨內(nèi)側(cè)缺損處植骨，術(shù)后囑患者戒煙、嚴(yán)格臥床休息。但是術(shù)后仍出現(xiàn)骨折不愈合與內(nèi)固定失敗，雖然取髂骨植骨以填補(bǔ)股骨內(nèi)側(cè)缺損，但是術(shù)后CT仍可見(jiàn)內(nèi)后側(cè)存在>2cm結(jié)構(gòu)性缺損，而對(duì)于內(nèi)側(cè)缺損長(zhǎng)度>2cm者首選治療方案應(yīng)為結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板支撐。頑固性骨折不愈合（定義為至少需要2次手術(shù)才能獲得骨折愈合）的治療對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，術(shù)者將面臨骨儲(chǔ)備低、廢用性骨量減少、關(guān)節(jié)攣縮、內(nèi)固定失敗等一系列難題。進(jìn)行第2次翻修手術(shù)前，筆者充分評(píng)估了該患者的骨儲(chǔ)備、下肢力線和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損情況，決定采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨進(jìn)行治療，術(shù)后5個(gè)月骨折已基本愈合。采用逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果良好，盡管可能出現(xiàn)髓內(nèi)釘切出、骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘可以實(shí)現(xiàn)中心固定、軸向穩(wěn)定并維持良好的力線，輔助外側(cè)鋼板固定則可有效地對(duì)抗旋轉(zhuǎn)。與傳統(tǒng)的髂骨植骨相比，擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨并發(fā)癥少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于股骨或脛骨骨折不愈合的髓內(nèi)固定治療過(guò)程中，尤其是骨皮質(zhì)較薄或需要過(guò)度擴(kuò)髓的患者。綜上所述，筆者認(rèn)為此類(lèi)骨折的治療需要注意以下幾點(diǎn)：①做好初次固定十分關(guān)鍵，合理選擇外側(cè)鋼板的長(zhǎng)度、螺釘?shù)臄?shù)量和分布位置，術(shù)中應(yīng)盡可能獲得良好的骨折復(fù)位和下肢力線；②詳細(xì)評(píng)估股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨折不愈合發(fā)生的原因；③確診骨折不愈合后，應(yīng)根據(jù)患者骨的儲(chǔ)備、固定有效性、下肢力線、骨缺損情況決定翻修的方式；④對(duì)患者應(yīng)密切隨訪，在外側(cè)鋼板固定失敗前及時(shí)干預(yù)，如放置內(nèi)側(cè)鋼板或植骨等；⑤對(duì)于頑固性骨折不愈合患者，逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨可作為一種可靠的治療方式。骨外科罕見(jiàn)橫斷移位骶骨骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告臨床資料患者女，70歲，扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力12d入院。現(xiàn)病史：患者12d前扭傷致腰骶部疼痛伴雙下肢乏力，曾于外院服藥、理療等保守治療癥狀未見(jiàn)緩解，癥狀似有加重，為進(jìn)一步診治，來(lái)我科住院。入院癥見(jiàn)：神清，精神稍疲倦，訴腰骶部疼痛，雙下肢乏力，雙側(cè)臀部麻木，雙足后跟感覺(jué)遲鈍，頸部無(wú)不適，雙手震顫，小便頻數(shù)，點(diǎn)滴不盡，有時(shí)咳嗽、打噴嚏出現(xiàn)排尿無(wú)法控制，無(wú)尿痛，大便未解。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（±），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4-級(jí)，巴氏征（-），雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)足跟、足趾感覺(jué)麻木，溫覺(jué)減退，痛覺(jué)尚可。骨盆CT（圖1）示：骶1椎體及雙側(cè)骶岬粉碎性骨折，骨皮質(zhì)斷裂，骶2及以遠(yuǎn)椎體向后上方移位，與骶1相錯(cuò)并重疊約87.5px，并合并相應(yīng)椎管狹窄。入院診斷：骶1椎體粉碎性骨折（DenisⅢ型骨折）。治療方法：入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行后路減壓內(nèi)固定。手術(shù)經(jīng)過(guò)：（1）麻醉成功后，患者取俯臥位，置于脊柱外科手術(shù)架上。常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)巾和皮膚保護(hù)膜。（2）行后正中切口，長(zhǎng)約500px。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織。電凝止血。電刀切開(kāi)雙側(cè)腰背筋膜。行肌肉附著處和椎板骨膜下剝離，以上關(guān)節(jié)突外緣和橫突中線交點(diǎn)為入點(diǎn)，逐步開(kāi)口器開(kāi)口，椎弓根探經(jīng)椎弓根入椎體，并在C臂透視下確認(rèn)位置滿意，依次植入椎弓根釘，再次C臂透視確認(rèn)，共植入4枚椎弓根釘，分別位于腰3、腰4椎弓根和椎體內(nèi)。（3）在雙側(cè)髂后上嵴部位克氏針透視定位椎弓根釘植入方向，用骨刀在椎弓根釘植入方向鑿除少量骨質(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩?，攻絲后局部灌入骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?，置入兩枚椎弓根釘。?）切除骶1后方椎板棘突、棘上韌帶，暴露硬膜神經(jīng)根，骶骨骨折塊復(fù)位困難，強(qiáng)行復(fù)位容易損傷馬尾神經(jīng)根，予以行局部徹底減壓（圖2）、神經(jīng)根松解，折彎連接棒，加壓固定在腰3、腰4、髂后上嵴雙側(cè)椎弓根釘上，將咬下的碎骨（圖3）行雙側(cè)椎旁植骨。（5）生理鹽水沖洗后，徹底止血，留置引流條1條。逐層關(guān)閉切口。無(wú)菌包扎，術(shù)畢。（6）術(shù)中麻醉滿意，未損傷重要結(jié)構(gòu)。術(shù)后情況：術(shù)后第1天，腰骶部疼痛、雙下肢乏力、雙側(cè)臀部麻木、雙足后跟感覺(jué)遲鈍等癥狀明顯緩解，留置尿管，大便可控。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4級(jí)，雙足拇指背伸肌力4級(jí)，巴氏征（-），雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)足趾無(wú)麻木，雙側(cè)足跟麻木較術(shù)前改善，溫覺(jué)、痛覺(jué)尚可。輔助檢查：骨盆CT及腰椎正側(cè)位片（圖4）示骨折端較前無(wú)明顯移位，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后第15天，已能下地行走，腰骶部稍疼痛，稍有雙下肢乏力，雙側(cè)臀部麻木、雙足后跟感覺(jué)遲鈍除，小便可控，借助藥物排便。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級(jí)，雙足拇指背伸肌力4+級(jí)，巴氏征（-），無(wú)雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺(jué)無(wú)異常，無(wú)雙側(cè)足趾無(wú)麻木，雙足麻木較前改善，溫覺(jué)、痛覺(jué)尚可。術(shù)后3個(gè)月，已能獨(dú)立行走，腰骶部無(wú)明顯疼痛，雙下肢、腰部肌肉稍萎縮，雙側(cè)臀部無(wú)麻木，雙足后跟感覺(jué)遲鈍除，小便可控，大便尚可。查體：腰椎生理彎曲變直，腰肌緊張，骶尾部壓痛（-），叩擊痛（-），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢肌力4+級(jí)，雙足拇指背伸肌力4+級(jí)，巴氏征（-），無(wú)雙側(cè)臀部麻木，雙大腿、小腿淺感覺(jué)無(wú)異常，無(wú)雙側(cè)足趾無(wú)麻木，雙足無(wú)麻木，溫覺(jué)、痛覺(jué)尚可。討論本例患者此類(lèi)骨折非常罕見(jiàn)且一般由高能量損傷引起，臨床上X線檢查容易誤診、漏診，而未及時(shí)確診給予嚴(yán)格制動(dòng)，易導(dǎo)致癥狀加重，此例患者未訴遭受明顯高能量損傷，增加了確診的難度，提示我們?cè)谂R床上，面對(duì)此類(lèi)可疑性患者應(yīng)盡早進(jìn)行CT等檢查，明確病情，及時(shí)治療。本例患者根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料，可明確為骶1椎體粉碎性骨折，DenisⅢ型骨折中的橫形骨折?；颊吖钦鄄课灰莆幻黠@，故股骨髁上骨牽引結(jié)合外固定架固定、微創(chuàng)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定、及前、后路重建鋼板聯(lián)合骶髂螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)都不適合本例患者，所以選擇腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定+骶管減壓手術(shù)，通過(guò)骶骨減壓緩解神經(jīng)壓迫癥狀，進(jìn)行原位腰椎髂骨聯(lián)合椎弓根釘固定在減少血管、神經(jīng)、臟器損傷同時(shí)維持骨折部位穩(wěn)定性，恢復(fù)重力傳導(dǎo)。術(shù)后患者功能恢復(fù)良好，神經(jīng)癥狀明顯減輕，可得出結(jié)論，髂腰固定術(shù)可重建腰椎－骨盆間重力傳導(dǎo)，同時(shí)可有效行骶管及骶孔減壓，當(dāng)合并神經(jīng)功能進(jìn)行性損害時(shí)，應(yīng)提倡積極手術(shù)治療。本例患者術(shù)中在髂后上棘的釘?shù)烙霉堑对谧倒斨踩敕较蜩彸倭抗琴|(zhì)形成骨槽，利于椎弓根釘?shù)闹踩爰案采w，利用骨水泥灌入強(qiáng)化釘?shù)?，進(jìn)一步加強(qiáng)其穩(wěn)定性。本例患者病例，同類(lèi)疾病報(bào)道較少，從臨床上的診斷、治療方式及術(shù)后康復(fù)都需引起重視，需多進(jìn)行總結(jié)，以期為此類(lèi)病例的治療積累更多診治經(jīng)驗(yàn)。骨外科治療右側(cè)股骨頸骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告【一般資料】患者女性，71歲，農(nóng)民。【主訴】右髖部外傷致疼痛、活動(dòng)受限1天【現(xiàn)病史】患者于入院1天前自己不慎摔傷，右髖部受傷，即感傷處疼痛、活動(dòng)受限，無(wú)昏迷，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶及呼吸困難現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，在家休息一天后感疼痛未見(jiàn)明顯減輕，今日來(lái)我院就診，查DR片示：右側(cè)股骨頸骨折。為進(jìn)一步治療而入住我院。【既往史】既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊?！静轶w】T：36.40℃、P：70次/分、R：20次/分、BP:144/80mHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，被動(dòng)**，查體合作。頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔正大等園，對(duì)光反射靈敏，耳鼻口無(wú)異常分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸就對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺呼吸者清晰，未聞及干濕性鳴音，心律70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科情況：右下肢內(nèi)旋短縮畸形，髖關(guān)節(jié)處腫脹、觸壓痛明顯，活動(dòng)受限，可及骨質(zhì)摩擦感，膝關(guān)節(jié)、躁關(guān)節(jié)及各趾跖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，未有感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。余肢體體無(wú)畸形形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射正常存在，病理反射未引出?！据o助檢查】DR片示：右側(cè)股骨頸骨折（頭下型）【初步診斷】右側(cè)股骨頸骨折【鑒別診斷】