骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告2篇

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科脛腓骨大塊骨溶解癥病例分析專(zhuān)題報(bào)告大塊骨溶解癥(MO)，又稱(chēng)Gorham病、Gorham-Stout綜合征、消失骨病、自發(fā)骨溶解癥、幽靈骨病等，最早于1838年由Jackson率先報(bào)道，于1955年由Gorham和Stout整理相關(guān)個(gè)案資料對(duì)本病進(jìn)行了系統(tǒng)描述，Johnson和Mcclure于1958年將本病正式命名為MO，現(xiàn)多采用此名。MO具有進(jìn)行性骨溶解吸收的臨床特點(diǎn)，臨床上少見(jiàn)，全世界僅200余例報(bào)道，目前關(guān)于其病因、診斷、治療等方面仍存較大爭(zhēng)議，尤其缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果評(píng)估療效，且藥物治療后病灶骨溶解靜止并出現(xiàn)骨化者尚未見(jiàn)報(bào)告。我院(深圳市第二人民醫(yī)院)收治1例右脛腓骨遠(yuǎn)端MO患者，其病情進(jìn)展迅速、治療見(jiàn)效快、藥物治療后病灶靜止并骨化、術(shù)后5年隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)告如下。病例資料患者，男，36歲。2011年8月20日因扭傷致右踝腫痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線(xiàn)片檢查(圖1a)后診斷為“右脛骨撕脫性骨折”，予石膏固定、草藥外敷治療。因右外踝腫脹加重，伴夜間靜息痛、右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，于2011年10月28日轉(zhuǎn)診至我院。查體：右外踝腫脹明顯，局部皮膚呈暗紅色，淺表靜脈無(wú)曲張，皮膚無(wú)破潰，皮溫增高，右小腿遠(yuǎn)端廣泛腫脹，局部可觸及質(zhì)韌腫物，基底廣泛，移動(dòng)度差，腫物局部有壓痛，無(wú)放射痛，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右髖、右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、ESR、中性粒細(xì)胞百分比、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶等均正常，PPD試驗(yàn)陰性。X線(xiàn)片檢查示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端溶骨性病變，病灶范圍較前明顯擴(kuò)大(圖1b)。CT、MRI檢查(圖2)均提示右脛腓骨遠(yuǎn)端溶骨性破壞及周?chē)浗M織病變，右距骨、跟骨部分受累，考慮惡性腫瘤性病變所致。于2011年10月31日行右踝病灶穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果：考慮血管外皮瘤可能，與影像學(xué)診斷不完全一致，腫瘤組織太少，必要時(shí)重新活檢。遂于2011年11月7日再次行右踝病灶穿刺活檢，術(shù)后病理示：成簇大小不等增生的血管，血管間可見(jiàn)增生的纖維母細(xì)胞及硬化的膠原，部分似毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，少許呈乳頭狀伴有纖維素滲出；免疫組織化學(xué)檢測(cè)示：增生的血管內(nèi)皮CD34、CD31、FVIII陽(yáng)性，小血管周?chē)?jiàn)SMA陽(yáng)性的血管周細(xì)胞，HMB45陰性，Ki67＜3%，成簇增生的小血管向骨組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部區(qū)域見(jiàn)少許破骨細(xì)胞(圖3)。綜合臨床、影像及病理學(xué)資料診斷為“右脛腓骨遠(yuǎn)端MO”。明確診斷后，患者拒絕截肢，要求保肢治療。建議患者行唑來(lái)膦酸聯(lián)合鈣劑及維生素D方案控制病灶，由于缺乏MO相關(guān)藥物治療劑量及療程方面的研究，因此，經(jīng)患者知情同意后予靜脈滴注唑來(lái)膦酸抑制骨吸收治療，每次給藥4mg，給藥間隔時(shí)間為28天，同時(shí)每日口服1片碳酸鈣D3片(含600mg鈣、125單位維生素D3)，直至病灶穩(wěn)定時(shí)，共應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療7個(gè)周期。治療期間患者病灶局部靜息痛癥狀逐漸緩解，但負(fù)重活動(dòng)仍痛性受限，及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能等檢查，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、鈣磷鎂水平過(guò)低、腎功能損害、眼部炎癥、頜骨壞死等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。定期復(fù)查X線(xiàn)片，治療1個(gè)月時(shí)見(jiàn)溶骨性病變靜止(圖1c)，3個(gè)月時(shí)病灶范圍開(kāi)始縮小并出現(xiàn)骨化，7個(gè)月時(shí)病灶明顯縮小并骨化(圖1d)。病灶穩(wěn)定后，為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及重建患肢功能，于2012年7月9日行右踝關(guān)節(jié)病灶廣泛切除踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：右脛腓骨遠(yuǎn)端溶骨性病灶已完全硬化，邊界清楚，剖面顏色呈暗紅、灰白混雜，質(zhì)硬。術(shù)后病理示：局部見(jiàn)纖維軟骨化生及骨化，脫鈣后見(jiàn)大量纖維組織增生、膠原化，少數(shù)小血管增生，考慮MO治療后改變可能；免疫組織化學(xué)檢測(cè)示：β-catenin(+)，SMA(+)，Ki67約1%(+)，S100(-)，CD34血管(+)。病理診斷為MO伴骨化。術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)片，已隨訪(fǎng)5年余，右踝關(guān)節(jié)完全融合，病變無(wú)復(fù)發(fā)(圖1e)。討論病因

目前關(guān)于MO的病因主要有以下觀點(diǎn)：(1)血管組織異常增生；(2)循環(huán)中PDGF-BB水平上升，通過(guò)相關(guān)信號(hào)通路促進(jìn)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖；(3)淋巴管、血管畸形紊亂；(4)外傷致無(wú)癥狀性錯(cuò)構(gòu)瘤激活；(5)局部缺氧和酸中毒引起酶水解；(6)破骨細(xì)胞前體對(duì)體液因子的敏感性增加，促進(jìn)破骨細(xì)胞形成及骨吸收，此外單核巨噬細(xì)胞也參與骨吸收，其中白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子等起重要作用；(7)局部成骨細(xì)胞活動(dòng)受抑制。然而，盡管觀點(diǎn)眾多，但目前為止尚無(wú)一種理論能完全解釋疾病過(guò)程。診斷

雖然目前MO病因未明，但包括報(bào)告病例在內(nèi)，不少案例在發(fā)病前有外傷史，提示外傷可能與MO起病有關(guān)聯(lián)，明確的外傷史對(duì)診斷MO具有一定的參考價(jià)值。MO可發(fā)生于任何年齡，以青少年為主，好發(fā)于骨盆、肩胛骨、脊柱等部位，極少發(fā)生于脛腓骨遠(yuǎn)端，部分案例的病程具有自限性，其臨床表現(xiàn)視發(fā)病部位不同而不同，最常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能損害，或合并病理性骨折，但無(wú)特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查主要為排除其它疾病，如感染、結(jié)核、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等。影像學(xué)檢查方面，X線(xiàn)為主要檢查手段，可見(jiàn)大量骨質(zhì)溶解、消失，但無(wú)骨質(zhì)增生硬化及骨膜反應(yīng)，MO初期的X線(xiàn)征象易與骨質(zhì)疏松所致骨量丟失相混淆，但隨著骨皮質(zhì)的溶解吸收，殘端變細(xì)，后期呈“筆尖樣”改變，直至骨完全溶解消失，而本案例的X線(xiàn)表現(xiàn)為典型的“筆尖樣”改變，且這種溶解可延伸至直接關(guān)節(jié)以外，累及相鄰骨。CT可見(jiàn)局部骨質(zhì)破壞及軟組織影。MRI檢查中，骨質(zhì)受累區(qū)域T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈中、高信號(hào)。CT及MRI往往表現(xiàn)為惡性腫瘤征象，與臨床表現(xiàn)及病理不一致，易致誤診、漏診。本病例CT及MRI征象與文獻(xiàn)報(bào)道相符，且從本病例MRI增強(qiáng)圖像中可見(jiàn)病灶區(qū)域無(wú)明顯強(qiáng)化，提示病變局部血供并不豐富，因此MRI增強(qiáng)圖像可能有助于鑒別MO與血供豐富的惡性腫瘤。MO誤診率很高，需綜合臨床、影像及病理學(xué)資料作出診斷，其中病理學(xué)依據(jù)具有確診意義。Heffez等于1983年提出MO的8條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)活檢發(fā)現(xiàn)血管瘤樣組織存在；(2)無(wú)細(xì)胞異型性；(3)無(wú)或僅有輕微成骨反應(yīng)，無(wú)不良鈣化；(4)有局部骨質(zhì)進(jìn)行性溶解吸收的證據(jù)；(5)非膨脹性、潰瘍性病變；(6)無(wú)內(nèi)臟受累；(7)影像學(xué)呈骨溶解征象；(8)無(wú)遺傳、代謝、腫瘤、免疫及感染病史。鑒于近年有研究證實(shí)病灶內(nèi)脈管為淋巴管，而非血管，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)作出調(diào)整。結(jié)合本病例，多次活檢及獲取足夠樣本量，有利于作出準(zhǔn)確的病理診斷，必要時(shí)可考慮CT引導(dǎo)下穿刺活檢或切開(kāi)活檢。MO的鑒別診斷包括遺傳性多發(fā)骨溶解、腎病相關(guān)骨溶解、骨髓炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨內(nèi)惡性腫瘤所致骨溶解、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜酸性肉芽腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致骨溶解,如脊髓空洞癥和脊髓癆等。治療

由于病因未明及發(fā)病率極低，MO尚無(wú)確切有效的治療方案，目前對(duì)于MO的治療原則是抑制骨吸收、預(yù)防和處理并發(fā)癥，主要的治療手段包括手術(shù)、放療及藥物治療。手術(shù)主要用于病灶切除、功能重建及處理并發(fā)癥，對(duì)于骨溶解進(jìn)程未得到控制的病例，不宜進(jìn)行功能重建手術(shù)，否則易致內(nèi)固定失敗。而放療多被提倡用于病灶部位無(wú)法手術(shù)、病灶多發(fā)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，根治性治療劑量推薦40～45Gy，而低劑量放療可用于術(shù)前輔助控制局部骨溶解，盡管有研究對(duì)44例MO患者進(jìn)行放療，平均隨訪(fǎng)47.5個(gè)月其病灶控制率達(dá)到77.3%，但放療可致骨壞死、肉瘤惡變、發(fā)育不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而限制了放療的應(yīng)用。藥物治療用于抑制骨吸收、穩(wěn)定病灶，主要藥物包括二磷酸鹽、降鈣素、干擾素以及成骨營(yíng)養(yǎng)素(如鈣、磷、維生素D)等。目前主張綜合治療MO，本病例在病灶切除聯(lián)合功能重建手術(shù)前先采用唑來(lái)膦酸、鈣劑及維生素D聯(lián)合方案抑制骨吸收治療，經(jīng)治后患者癥狀緩解，病灶局部骨溶解靜止并明顯骨化，提示該藥物方案不僅可抑制病灶骨吸收，還具有局部成骨的作用。其中二膦酸鹽的作用機(jī)制可能包括以下幾點(diǎn)：(1)促進(jìn)骨保護(hù)素的表達(dá)、降低巨噬細(xì)胞集落刺激因子的水平，從而抑制破骨細(xì)胞的生成；(2)通過(guò)抑制甲羥戊酸生物合成途徑的關(guān)鍵酶－法呢基焦磷酸合酶的活性影響破骨作用；(3)二磷酸鹽的AppCp類(lèi)型代謝物與細(xì)胞毒性有關(guān)，可促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡；(4)通過(guò)誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的代謝以及依賴(lài)聯(lián)接蛋白43通道的開(kāi)放發(fā)揮抗骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞凋亡作用等。鈣劑、維生素D則可為成骨活動(dòng)提供原料。有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用二磷酸鹽后臨床癥狀緩解，而單獨(dú)應(yīng)用鈣劑和維生素D治療后病變靜止，但兩者病灶均無(wú)骨化。因此，本病例采取的藥物治療方案可能是治療MO較理想的選擇，尤其是對(duì)于無(wú)需功能重建手術(shù)的患者。大量的臨床研究以明確藥物的有效治療劑量及療程將是必要的，而開(kāi)展關(guān)于MO的多中心臨床研究將有助于進(jìn)一步完善治療策略。骨科骨纖維異常增殖癥種植修復(fù)病例分析專(zhuān)題報(bào)告骨纖維異常增殖癥（fibrous

dysplasia，F(xiàn)D），又稱(chēng)為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種以纖維-骨性間質(zhì)組織取代骨內(nèi)部正常組織為特征的骨良性病變，本病臨床并非罕見(jiàn)，約占全部骨新生物的25%，占全部良性骨腫瘤的7%?，F(xiàn)如今，種植治療已成為缺牙修復(fù)的首選，而在骨纖維結(jié)構(gòu)不良中能否種植尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我科收治一名骨纖維異常增殖癥患者，并種植了2枚種植體完成修復(fù)，術(shù)后半年隨訪(fǎng)，種植體穩(wěn)定，無(wú)臨床可探查動(dòng)度，無(wú)異常臨床癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。1.病例資料患者，男性，42歲，2018年3月因“左下后牙缺失十余年，前來(lái)咨詢(xún)種植”，就診于東莞口腔醫(yī)院種植科，自述十年前左下后牙牙齒逐漸松動(dòng)而脫落，期間未行修復(fù)治療，半個(gè)月前因下后牙牙齒松動(dòng)于外院拔除，建議轉(zhuǎn)診種植治療，遂來(lái)我院就診?？谇粰z查：面部左右基本對(duì)稱(chēng)，44、34-37缺失，35-37頰側(cè)相對(duì)應(yīng)前庭溝骨質(zhì)膨隆，質(zhì)地硬，按壓無(wú)明顯疼痛，表面附著粘膜未見(jiàn)潰瘍、破潰等明顯異常。CBCT顯示：35-37缺失牙區(qū)下頜骨質(zhì)明顯增寬，下牙槽神經(jīng)血管移位明顯（圖1）。自述二十年前發(fā)現(xiàn)左下頜骨膨隆，后牙齒逐漸松動(dòng)而脫落，自發(fā)病以來(lái)未伴有體溫偶爾升高，粘膜破潰等其他不適，未有左下唇麻木等癥狀。結(jié)合病史、口內(nèi)及影像學(xué)檢查，告知活組織檢查的必要性，患者表示同意。十天后，病理結(jié)果（圖2）顯示：骨纖維異常增殖癥?；罱M織檢查術(shù)后3個(gè)月，傷口愈合良好，無(wú)粘膜異常等不適。向患者解釋清楚種植手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，患者表示知情，仍堅(jiān)持手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2018年6月行種植治療，34植入4.1*10mm植體，35植入3.3*8mm植體，36植入4.1*12mm植體，37植入4.1*10mm植體（種植體均為Roxolid（r）SLAcitive（r），Straumman，Switzerland），初期穩(wěn)定性良好良好，植體周?chē)琴|(zhì)無(wú)其他變化，遂行II期手術(shù)，半個(gè)月后取模，制作全瓷冠，完成最終修復(fù)（圖3）。戴牙6個(gè)月后復(fù)查，周?chē)浗M織無(wú)炎癥，種植體周?chē)鸁o(wú)明顯骨喪失，種植體穩(wěn)固，臨床使用良好（圖4）。2.討論骨纖維異常增殖癥為骨骼系統(tǒng)的骨纖維變性，非一真性腫瘤，而是一種發(fā)育異常。本病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，目前廣泛認(rèn)為FD的發(fā)生與G蛋白α亞基（Gsa）基因激活性突變密切相關(guān)。FD可發(fā)生于任何部位的骨骼，好發(fā)部位是股骨、脛骨，其次是肋骨和頜骨，臨床上分為單骨型、多骨型以及多骨型損害伴內(nèi)分泌異常的McCune-Albright綜合征。FD需要結(jié)合完整病史、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果才能最終診斷。其典型的X線(xiàn)表現(xiàn)為病變骨區(qū)阻射性降低，呈磨玻璃樣改變，邊界不清，骨皮質(zhì)膨隆但無(wú)骨膜反應(yīng)。病變區(qū)纖維成分較多時(shí)，可表現(xiàn)為囊性密度減低區(qū)，病變內(nèi)骨化明顯時(shí)，則可見(jiàn)散在斑塊狀密度增高區(qū)。本病例中，X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)頰、舌側(cè)膨隆，下牙槽神經(jīng)管明顯被擠壓移位，X線(xiàn)片表現(xiàn)不典型，結(jié)合病史，初步考慮為良性頜骨病變，最后結(jié)合病理結(jié)果，才明確診斷為FD。FD通常于青少年時(shí)期發(fā)病，隨著骨發(fā)育成熟后，疾病的發(fā)展一般趨于停止，所以一般采取觀察至青春期結(jié)束，才對(duì)外形和功能異常進(jìn)行矯正。有些患者只有輕微的畸形，因而只需觀察并不需要任何干預(yù)，那些需要手術(shù)治療的，目的也在于盡可能修整外形和恢復(fù)功能，阻止進(jìn)一步的畸形，只有那些伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的如：病理性骨折、壓迫顱神經(jīng)、惡變等才需要手術(shù)擴(kuò)大切除并重建。本病例中，患者自述20年前自發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜骨病變后未見(jiàn)明顯變化，鄰近牙齒逐漸松動(dòng)、脫落后也未行任何治療。在告知種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)及頜骨病變變化的可能性，患者表示知情并堅(jiān)決要求嘗試種植治療，所以我們首先安排切取活組織檢查明確病變性質(zhì)，活檢術(shù)后觀察3個(gè)月，傷口愈合良好，病變區(qū)頜骨無(wú)異常，黏膜無(wú)異常，并且通過(guò)文獻(xiàn)檢索證明臨床有相關(guān)成功案例報(bào)道，基于以上，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)后安排手術(shù)。骨結(jié)合是骨直接與負(fù)重的種植體表面接觸，中間沒(méi)有任何組織，從而達(dá)到穩(wěn)固的要求，這是種植體成功的關(guān)鍵。然而種植體是否會(huì)在異常骨中發(fā)生骨結(jié)合尚沒(méi)有數(shù)據(jù)證明，所以一些學(xué)者建議盡量避免，Uckan等直接使用顴種植體避開(kāi)骨結(jié)構(gòu)不良區(qū)來(lái)恢復(fù)頜面部畸形及功能。CheungLK等在1995年報(bào)道一個(gè)顱面部FD患者手術(shù)后使用鈦板及鈦釘重建面部外形案例，他們發(fā)現(xiàn)在異常骨中的鈦釘沒(méi)有任何炎癥反應(yīng)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)正常骨與異常骨都是直接與鈦釘接觸，正常骨的接觸面積大于異常骨，但這種大小變化尚未被證明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，他們建議使用更長(zhǎng)的鈦釘來(lái)彌補(bǔ)骨接觸面積的降低，以及骨骼骨硬化程度的降低。Bajwa等報(bào)道了一例