醫(yī)院骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告三篇

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位病例分析專(zhuān)題報(bào)告臨床資料患者1，男，72歲。2017年5月12日騎自行車(chē)摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予保守治療。石膏固定1個(gè)月后開(kāi)始功能鍛煉。但一直感覺(jué)肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能差，睡眠受到嚴(yán)重影響。2017年8月17日就診于北京積水潭醫(yī)院，體格檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿(mǎn)，前屈上舉可達(dá)80°，被動(dòng)外旋不能過(guò)中立位，內(nèi)旋可達(dá)腰部。左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限。X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)后脫位。行手術(shù)治療。見(jiàn)圖1。患者2，女，60歲。2016年11月9日走路摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予保守治療。頸腕吊帶制動(dòng)6周后開(kāi)始功能鍛煉。其間間斷復(fù)查。但一直感覺(jué)左肩關(guān)節(jié)不適，功能恢復(fù)較差。2017年10月17日就診于北京積水潭醫(yī)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿(mǎn)，可明顯觸及后方的肱骨頭，且外旋時(shí)肱骨頭無(wú)法還納。左肩關(guān)節(jié)前屈上舉可達(dá)90°，被動(dòng)外旋不能過(guò)中立位，內(nèi)旋可達(dá)腰部。左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限。X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合。行手術(shù)治療。見(jiàn)圖2。治療：2例手術(shù)均采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呔∑脚P位，使肩關(guān)節(jié)在術(shù)中能有效接受透視。2例手術(shù)均采用三角?。卮蠹￠g隙入路，進(jìn)入后探查二頭肌長(zhǎng)頭腱，沿其向上方逐漸游離。2例患者的共同特點(diǎn)是肱骨大結(jié)節(jié)向前方移位，在結(jié)節(jié)間溝處畸形愈合。逐漸顯露畸形愈合的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，將其從畸形愈合處掀開(kāi)并游離，逐漸顯露與肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊相連的肩袖組織。患者1的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較大，岡上肌、岡下肌與小圓肌均與肱骨大結(jié)節(jié)相連，并隨其向前方移位，類(lèi)似帽狀撕脫，肱骨頭關(guān)節(jié)面朝向后方。患者2的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊與岡上肌以及部分岡下肌相連，其余岡下肌和小圓肌與肱骨相連，其間存在明顯縱裂，肱骨頭在撕裂處突向后方。清除瘢痕組織，逐步顯露與肱骨大結(jié)節(jié)相連的肩袖組織，通過(guò)肩袖間隙進(jìn)入肩關(guān)節(jié)。簡(jiǎn)單清除瘢痕組織后，外旋肩關(guān)節(jié)復(fù)位肱骨頭。復(fù)位后肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，保持輕度外旋位，復(fù)位并固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折，以Philos鋼板(Depuy-Synthes公司，美國(guó))固定的同時(shí)縫合固定結(jié)節(jié)骨塊。術(shù)中固定對(duì)象均穩(wěn)定。2例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間約為90min，平均術(shù)中出血量約為400ml?；颊?因肱骨頭脫位時(shí)間較長(zhǎng)，分離時(shí)肩胛下肌腱上緣受到部分損傷，以縫合錨縫合并重建。2例患者術(shù)后均以外旋支具固定肩關(guān)節(jié)于外旋20°～30°及輕度后伸位。討論肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床十分多見(jiàn)。而關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。肩關(guān)節(jié)后脫位臨床不多見(jiàn)，僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，在臨床中漏診率高達(dá)79%。2005年，Ｒobinson和Aderinto將肩關(guān)節(jié)后脫位分為2類(lèi)，即單純肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位。單純肩關(guān)節(jié)后脫位多由創(chuàng)傷和震顫導(dǎo)致，其肱骨頭脫向關(guān)節(jié)盂后方，可合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折。單純肩關(guān)節(jié)后脫位的典型特征是常伴肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折(反向的Hill-Sach損傷)，由于肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折的存在，肱骨頭常?？ㄔ陉P(guān)節(jié)盂的后方，形成“鎖定后脫位”。肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位，一般指肱骨小結(jié)節(jié)的3部分骨折或4部分骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位，治療原則與單純肩關(guān)節(jié)后脫位不同。對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位患者的診斷，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。首先，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。本2例患者均為低能量創(chuàng)傷致傷，既往無(wú)其他特殊病史。與單純肱骨頭后脫位不同，合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)后脫位通常不存在癲癇和電擊傷等病史。其次，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。望診可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿(mǎn)。觸診甚至可以在后方觸及脫位的肱骨頭?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)常殘存部分前屈上舉的活動(dòng)度，但外旋功能存在障礙，主動(dòng)與被動(dòng)外旋活動(dòng)均明顯受限。注意與凍結(jié)肩或其他導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病相鑒別。再次，進(jìn)行影像學(xué)檢查。一般來(lái)講，肩關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，應(yīng)行肩胛骨正側(cè)位和腋位X線檢查，攝肩胛骨正側(cè)位X線時(shí)，盡量使肩關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)中立位(手放于體側(cè)，肘窩朝前)，而不是前臂吊于胸前的吊帶位，如此可清晰顯示盂肱關(guān)系及肱骨頸干角。吊帶位投照時(shí)，肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋位，X線難以顯示盂肱關(guān)系以及肱骨近端的頸干角。肱骨頭后脫位時(shí)，無(wú)法行旋轉(zhuǎn)中立位肩胛骨正位X線檢查，因?yàn)榇藭r(shí)盂肱關(guān)系不對(duì)稱(chēng)，如果鎖定肱骨頭后脫位則盂肱間隙會(huì)減小，否則盂肱間隙會(huì)增寬。2例患者在本次治療中攝取的肩胛骨正位X線顯示盂肱間隙均增寬。在肩胛骨正位X線檢查發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮肱骨頭后脫位的可能。肩胛骨側(cè)位X線檢查也非常重要。在正常肩胛骨側(cè)位X線上，肩關(guān)節(jié)盂位于肩胛骨“Y”形結(jié)構(gòu)的中心，肱骨頭與肩關(guān)節(jié)盂重疊。當(dāng)肱骨頭后脫位時(shí)，其在肩胛骨側(cè)位X線位置明顯后移。本2例患者肩胛骨側(cè)位X線均清晰顯示出肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂后方以及肩峰和肩胛岡的下方，肱骨頭后脫位可明確診斷。穿胸位為盂肱關(guān)節(jié)斜位，通過(guò)穿胸位X線檢查無(wú)法準(zhǔn)確判斷肩關(guān)節(jié)的前后脫位?；颊?在外院曾多次接受X線復(fù)查，均未投照肩胛骨側(cè)位。患者2在外院接受了穿胸位X線檢查。因此，2例患者均被持續(xù)漏診。雖然肩關(guān)節(jié)腋位X線對(duì)于判斷肱骨頭的前后脫位有很大意義，例如患者2的肩關(guān)節(jié)腋位X線可清晰顯示肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂的后方，但是，肱骨頭后脫位可通過(guò)CT檢查最終確診。對(duì)于老年患者，MＲI檢查有意義。通過(guò)MＲI可以觀察到肩袖是否有損傷。與年輕患者不同，老年患者的肩關(guān)節(jié)脫位并非由Bankart損傷造成。老年人通常肩袖功能差，其肩關(guān)節(jié)受到輕微外傷后即可造成肱骨頭脫位，有時(shí)復(fù)位后仍很難維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本2例患者均存在肱骨大結(jié)節(jié)骨折，使接診醫(yī)生很難考慮到存在肩關(guān)節(jié)后脫位。尤其是患者2，原始肱骨大結(jié)節(jié)骨折無(wú)移位，盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)基本正常，之后逐漸出現(xiàn)后脫位征象。如果能在第一時(shí)間接受清晰有效的肩胛骨正側(cè)位及腋位X線檢查，即可避免漏診。本2例患者均存在肱骨頭后脫位，這與其肱骨大結(jié)節(jié)骨折向前方移位并畸形愈合有關(guān)。2例患者的肱骨大結(jié)節(jié)均移位至結(jié)節(jié)間溝前方，甚至覆蓋了部分肱骨小結(jié)節(jié)?；颊?發(fā)生骨折的肱骨大結(jié)節(jié)附著著全部肩袖，與帽狀撕脫骨折類(lèi)似，肱骨大結(jié)節(jié)完全從肱骨近端撕脫下來(lái)，肩關(guān)節(jié)后方維持關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)消失，在肩胛下肌的牽拉下，肱骨頭朝向后方，在外院未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以懸吊帶將上肢懸吊于胸前，導(dǎo)致持續(xù)后脫位?；颊?的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小，與岡上肌和部分岡下肌相連，沿岡下肌發(fā)生縱裂，其岡下肌下部和小圓肌與肱骨相連，肱骨頭在縱裂處朝向后方。雖然脫位時(shí)間較長(zhǎng)，但清理瘢痕組織后，逐步顯露發(fā)生骨折的肱骨大結(jié)節(jié)，分離出肩袖組織后，輕輕外旋肩關(guān)節(jié)，即可輕易復(fù)位肱骨頭。本2例患者均為肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其發(fā)病機(jī)制歸根結(jié)底都是由于維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的肩袖結(jié)構(gòu)受到了破壞。尤其是患者2，其原始肱骨大結(jié)節(jié)骨折無(wú)移位，由于制動(dòng)方式不當(dāng)，致使肱骨大結(jié)節(jié)逐漸向前移位，出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)后脫位。該病例提醒我們思考，對(duì)于老年患者，肱骨大結(jié)節(jié)骨折后應(yīng)采取何種方式制動(dòng)?也許旋轉(zhuǎn)中立位制動(dòng)比單純的胸前吊帶制動(dòng)更好。另外，在針對(duì)肩關(guān)節(jié)的臨床體格檢查和功能鍛煉中，應(yīng)格外重視外旋功能的檢查和鍛煉。骨科單側(cè)跟骨疲勞骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告臨床資料患者，男，19歲，新兵。正步訓(xùn)練后出現(xiàn)右足跟痛不適4周。來(lái)診前6周開(kāi)始正步訓(xùn)練，間斷長(zhǎng)跑；訓(xùn)練1周后出現(xiàn)右足跟部隱痛，休息后消失，晨起明顯；4周前疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，隨站立及行走時(shí)間延長(zhǎng)加重，影響正步訓(xùn)練，外敷膏藥無(wú)效。2016年11月25日來(lái)診。查體：跛行入診室，右跟骨后結(jié)節(jié)周?chē)鷫和?，?nèi)側(cè)明顯，疼痛VAS評(píng)分7分，內(nèi)側(cè)輕度腫脹，跟骨DR片報(bào)告未提及異常。但讀片發(fā)現(xiàn)跟骨后結(jié)節(jié)前下緣偏內(nèi)側(cè)局部密度增高區(qū)及線樣透亮影，見(jiàn)圖1。懷疑跟骨疲勞骨折，因不能確切診斷，行MRI檢查。影像報(bào)告:脛骨遠(yuǎn)端、距骨及跟骨斑片狀低T1WI及長(zhǎng)T2WI信號(hào)，提示脛骨、距骨及跟骨多發(fā)骨挫傷。但閱讀MRI發(fā)現(xiàn)，跟骨后結(jié)節(jié)前下方尚可見(jiàn)波浪狀T1WI及T2WI低信號(hào)影，見(jiàn)圖2。討論在未能明確診斷前，先給予右小腿石膏制動(dòng)并避免右下肢負(fù)重。然后行對(duì)側(cè)MRI檢查，未見(jiàn)左跟骨骨質(zhì)異常及波浪狀影，見(jiàn)圖3。確診右跟骨后結(jié)節(jié)骨挫傷并疲勞骨折，F(xiàn)redericson分級(jí)為4b級(jí)?；颊呤喙潭?周后右跟骨痛消失。拆除石膏，部分負(fù)重扶拐行走，逐漸增加，2周后完全負(fù)重，開(kāi)始低強(qiáng)度訓(xùn)練。8周復(fù)診，疼痛無(wú)反彈?；謴?fù)正常訓(xùn)練。骨科層疊技術(shù)治療粉碎性鎖骨骨折病例分析專(zhuān)題報(bào)告鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的5%~10%，受傷原因常見(jiàn)于高能量損傷，隨之帶來(lái)更多的粉碎及明顯移位骨折。雖然內(nèi)固定材料的發(fā)展為臨床治療鎖骨骨折提供了更多的選擇，但術(shù)中在處理粉碎性骨折的時(shí)候并非容易。最近學(xué)者提出了針對(duì)復(fù)雜骨折、粉碎性骨折處理的新技術(shù)——層疊技術(shù)。該技術(shù)主要是利用小鋼板來(lái)維持骨折塊的復(fù)位、提供穩(wěn)定性。筆者采用該技術(shù)治療粉碎性鎖骨骨折1例，現(xiàn)報(bào)告如下。病例資料患者，女，51歲。因交通事故致左肩部腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限3h入院。查體：左肩部腫脹，鎖骨中段及遠(yuǎn)端壓痛明顯，可觸及骨擦感；左肩關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)受限。CT示左鎖骨粉碎性骨折。入院診斷：左鎖骨粉碎性骨折；入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，入院后2d在臂叢神經(jīng)麻醉下行鎖骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中見(jiàn)鎖骨中段及遠(yuǎn)端骨折，可見(jiàn)數(shù)枚細(xì)小骨折碎塊，周?chē)浗M織挫傷嚴(yán)重。予以復(fù)位后，首先在鎖骨中段及遠(yuǎn)端分別采用掌指骨接骨板置于鎖骨上方固定，然后采用肩鎖鉤鋼板進(jìn)行最終固定，透視證實(shí)骨折對(duì)位滿(mǎn)意。術(shù)后X線片示骨折對(duì)位良好。討論鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈“S”形，架于胸骨柄與肩峰之間。鎖骨細(xì)長(zhǎng)，部位表淺，易受暴力發(fā)生骨折，是常見(jiàn)的骨折之一，尤其以年輕男性多見(jiàn)。鎖骨自身的解剖特點(diǎn)使其斷端在三個(gè)平面的活動(dòng)度相對(duì)較大，故保守治療術(shù)后骨不連的發(fā)生率較高，故對(duì)其進(jìn)行手術(shù)牢固固定顯得非常重要。雖然AO提出的解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、保留足夠的血供及其早期功能鍛煉的治療原則，但是臨床中在處理粉碎性性骨折時(shí)要達(dá)到這些目標(biāo)并非容易。最近學(xué)者提出了針對(duì)復(fù)雜骨折處理的新技術(shù)——層疊技術(shù)。該技術(shù)主要是利用小鋼板來(lái)維持骨折塊的復(fù)位，提供穩(wěn)定性。術(shù)中首先采用掌指骨接骨板對(duì)骨折進(jìn)行輔助固定，由于該鋼板體積小、較纖薄，可以根據(jù)骨折塊的不同位置進(jìn)行放置，因此最終固定鋼板可根據(jù)骨折的力學(xué)特點(diǎn)放置，可以置于其上方或其側(cè)方進(jìn)行最終固定，這樣既不影響最終鋼板的放置，又可以使骨折塊復(fù)位固定。此外由于手指鋼板是鈦合金的，視情況可以相對(duì)容易進(jìn)行剪斷或者折彎，有利于最終螺釘?shù)臄Q入。并且掌指骨接骨板的價(jià)格相對(duì)便宜，并不明顯