孕產(chǎn)婦死亡報告卡及填卡說明

孕產(chǎn)婦死亡報告卡編號1－8姓名常住址省市區(qū)(縣)暫住址省市區(qū)(縣)戶口1.本地2.非本地死亡時間計劃內(nèi)外936-43年月日時1.計劃內(nèi)2.計劃外年齡10-11分娩地點44民族121.省(地、市)級醫(yī)院1.漢族2.少數(shù)民族2.縣(區(qū))級醫(yī)院文化程度133.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院1.大專及以上2.高中或中專4.村接生室3.初中4.小學(xué)5.文盲5.家中家庭年人均收入（元）146.途中1.1000元以下2.1000元～7.其他3.2000元～4.4000元～5.8000元～死亡地點45居住地區(qū)151.省(地、市)級醫(yī)院1.平原2.山區(qū)3.其它地區(qū)2.縣(區(qū))級醫(yī)院孕產(chǎn)次3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院孕次16-174.村接生室產(chǎn)次18-195.家中人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次20-216.途中末次月經(jīng)7.其他22-27年月日分娩方式460.未娩1.自然產(chǎn)分娩時間2.陰道手術(shù)產(chǎn)3.剖宮產(chǎn)28-35年月日時新法接生471.是2.否

接生者48死亡病歷摘要或調(diào)查小結(jié)1.醫(yī)務(wù)人員2.鄉(xiāng)村醫(yī)生3.接生員4.其他人員產(chǎn)前檢查491.有2.無初檢孕周50-51產(chǎn)檢次數(shù)52-53致死的主要疾病診斷ABC死因診斷依據(jù)541.尸檢2.病理3.臨床4.死后推斷死因分類55-56省級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評審結(jié)果571.可避免2.不可以避免影響死亡的主要因素58–5960-6162-63國家級評審結(jié)果641.可避免2.不可以避免影響死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡單位填卡人日期

孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷姓名________住址_________省(自治區(qū))______________市___________縣調(diào)查對象:死亡者家屬或知情者1.該孕產(chǎn)婦孕期情況:(可多項選擇)

a是否合并內(nèi)外科疾病(①是②否)如是,注明疾病__________________________

b是否伴發(fā)病理產(chǎn)科(①是②否)如是,注明疾病__________________________

c是否為高危妊娠(①是②否)2.如該孕產(chǎn)婦為高危妊娠,醫(yī)生是否對其進(jìn)行了治療:a是b否

該孕產(chǎn)婦是否配合醫(yī)生治療:a是b否

治療效果:a好轉(zhuǎn)b減輕c無變化d加重3.該孕產(chǎn)婦是否患有某種醫(yī)生認(rèn)為不宜繼續(xù)妊娠的疾病:

a是(注明疾病_____________________)b否

醫(yī)生是否建議及早終止妊娠:a是b否

如是,該孕產(chǎn)婦為什么不接受醫(yī)生的建議:(單項選擇)

a非常想要小孩,寧愿冒風(fēng)險

b醫(yī)生言過其實,不相信

c已經(jīng)太晚了

d其它(注明__________________________)4.該產(chǎn)婦分娩后42天內(nèi)出現(xiàn)過異常情況嗎?

a有b無(如有,注明疾病__________________________)5.發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦臨死前異常后,請醫(yī)生診治了嗎?(可多項選擇)

a是(①村醫(yī)②鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生③縣級醫(yī)院醫(yī)生④省市級醫(yī)院醫(yī)生)b否6.醫(yī)生是否勸其住院或轉(zhuǎn)院治療:

a是(家人是否同意:①是②否)b否7.如果沒有住院或請醫(yī)生診治,主要原因是什么?(單項選擇)

a害怕離開家

b沒有用處,她快死了

c擔(dān)心費用,付不起

d擔(dān)心醫(yī)療服務(wù),不知道是否有幫助

e因計劃外生育,不敢去醫(yī)院

f路途遠(yuǎn),無交通工具

g沒想到病情那么嚴(yán)重,未引起重視

h聽信所謂有經(jīng)驗人的"指教"

i其他___________________________(請注明)8.從發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到?jīng)Q定住院或轉(zhuǎn)院有多長時間______天________小時?9.如果在家中死亡,家人發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到死亡有多長時間________天_______小時?10.為什么在家里分娩?(單項選擇)

a無錢去醫(yī)院(或想省錢)

b這里都是在家里分娩,自己人處理

c到最近鄉(xiāng)衛(wèi)生院太遠(yuǎn)

d缺少交通工具

e因計劃外生育,不敢去醫(yī)院

f分娘太快.來不及去疾院11.在家里分娩,請誰接生的?(單項選擇)

a醫(yī)院醫(yī)生(①鄉(xiāng)②縣③省市醫(yī)院)

b村接生員

c其他曾接過生的人

d家人

e自己12.該村接生員已接生________年:取得接生許可證________年13.當(dāng)接生員不能處理該孕產(chǎn)婦發(fā)生的異常情況時,是否讓其及時轉(zhuǎn)院?

a是b否轉(zhuǎn)診或入院經(jīng)過14.該孕產(chǎn)婦在診治過程中是否轉(zhuǎn)過院:a是b否如是,共轉(zhuǎn)過_______次

15.從家轉(zhuǎn)診或就診醫(yī)院路程________公里;找交通工具用_____小時____分鐘找到?

用什么交通工具:a汽車b拖拉機(jī)c摩托車d自行車e牛拉車f擔(dān)架g其他

從家到轉(zhuǎn)診或就診醫(yī)院路途花________小時_______分鐘

16.為什么轉(zhuǎn)院?

a原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)無產(chǎn)科醫(yī)生

b雖有產(chǎn)科醫(yī)生,但病情太重,處理不下來

c原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)無血源,在該孕產(chǎn)婦到院后l小時內(nèi)也不能組織血源

d該孕產(chǎn)婦需(①剖宮產(chǎn)②子宮切除③宮外孕④外科)手術(shù)治療,原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)不具備手術(shù)設(shè)施及技術(shù)

e原就診醫(yī)院(①鄉(xiāng)級②縣級)缺少必需的藥品及器械17.原就診醫(yī)院如不能處治,是否讓其及時轉(zhuǎn)院:a是b否在第一就診醫(yī)院停留時間_______小時______分鐘,轉(zhuǎn)院途中用_________小時_______分鐘

如曾轉(zhuǎn)院兩次者,在第二就診醫(yī)院停留時間_____小時_______分鐘,第二次轉(zhuǎn)院途中用_____小時______分鐘18.轉(zhuǎn)院前該孕產(chǎn)婦血壓_______脈搏_____呼吸

病情:a輕b中c重調(diào)查對象:負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生或查閱病歷19.該孕產(chǎn)婦在分娩發(fā)作前或發(fā)作后住院的:a發(fā)作前b發(fā)作后20.轉(zhuǎn)或入最后的醫(yī)院時,該孕產(chǎn)婦血壓______脈搏______呼吸______21.待產(chǎn)期間是否得到醫(yī)生的監(jiān)護(hù):a是b否;有無待產(chǎn)記錄:a有b無22.該孕產(chǎn)婦是否需剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)治療:a是b否

剖宮產(chǎn)指征:①____________②__________________③__________________________

該院有無足夠的技術(shù)或經(jīng)驗實施手術(shù):a有b無

手術(shù)是否及時:a是b否

該院平均每年做剖宮產(chǎn)手術(shù)______________例23.該醫(yī)院處理產(chǎn)科大出血,能否提供血源:

a能(該失血孕產(chǎn)婦是否得到及時輸血:①是②否)b不能

如不能,有無交通工具在1小時內(nèi)將該孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到有血源的醫(yī)療機(jī)構(gòu):a有b無24.該孕產(chǎn)婦分娩或手術(shù)后24小時內(nèi)是否得到醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù):a是b否

25.醫(yī)院對該孕產(chǎn)婦的診斷是否正確?a是b否

處理是否正確:a是b否

處理是否及時:a是b否26.你認(rèn)為醫(yī)院在處治該孕產(chǎn)婦時,有什么延誤的地方?(請簡要總結(jié))

a____________________________________________________________

b____________________________________________________________

c____________________________________________________________

27.如該孕產(chǎn)婦放棄治療,自動出院,為什么?(單項選擇)a醫(yī)生告之無治愈希望

b自認(rèn)為無治愈希望

c無錢

d醫(yī)院拒絕治療28.調(diào)查結(jié)論(省級專家評審意見)決定就診的延誤:a是b否:如是,依據(jù)_______________________________________________

___________________________________________________________________________________交通的延誤:a是b否:如是,依據(jù)_______________________________________________

___________________________________________________________________________________醫(yī)療處理的延誤:a是b否:如是,依據(jù)_______________________________________________

___________________________________________________________________________________醫(yī)療處理延誤為(可多項選擇)

a村級接生員

b鄉(xiāng)衛(wèi)生院

c縣級醫(yī)院

d省級醫(yī)院

e計劃生育指導(dǎo)站

該例孕產(chǎn)婦死亡是不可避免的,依據(jù)_________________________________________________

填寫說明一、填寫的注意事項及要求:

1.孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷是對孕產(chǎn)婦死亡報告卡的補充,這兩個報告卡須在孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查時同時填寫。

2.孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷要求縣級或縣級以上的醫(yī)師填寫。

3.填寫孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷應(yīng)盡量客觀,力求反映死者的真實情況。

4.如所調(diào)查的孕產(chǎn)婦死亡病例無調(diào)查附卷中的某項目,可跳過該項。如對在醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦可跳過附卷中的第lO、ll、l2、13等項目。

5.如某項目后有括號,請在括號內(nèi)再選擇。二、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷具體項目填寫說明

1.病理產(chǎn)科:自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠等。

2.高危妊娠:按高危妊娠管理評分方法被診斷為高危妊娠者。

3.接生員:經(jīng)過鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以上的衛(wèi)生院或醫(yī)院培訓(xùn),取得了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門頒發(fā)的接生許可證。

4.待產(chǎn)監(jiān)護(hù):自分娩發(fā)作到胎兒娩出期間,醫(yī)護(hù)人員對孕婦、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況的觀察和治療。

5.附卷中第26條:由調(diào)查醫(yī)師根據(jù)該死亡病例的全面調(diào)查情況進(jìn)行簡要總結(jié)。

6.就診延誤:該孕產(chǎn)婦或家屬做出請醫(yī)生或到醫(yī)院就診的決