2017年全科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)全科醫(yī)學(xué)概論

/全科醫(yī)學(xué)概論第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，誕生于20世紀(jì)60年代（與外科、內(nèi)科、婦科等一樣，屬于2級(jí)學(xué)科）

1969年美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會(huì)成立，成為美國第20個(gè)醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)，標(biāo)志著家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生。

20世紀(jì)80年代后期引入中國內(nèi)地，1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科誕生。

1997年1月15日，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出，要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。

一、全科醫(yī)學(xué)的概念

1.定義

面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以與人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，范圍涵蓋各種年齡、性別、器官系統(tǒng)的各類健康問題和疾病。

2.研究對(duì)象

（1）面向社區(qū)各類居民（各種健康的、高危的和患病的居民）

（2）完整的人與其健康問題（以人為本，以健康為中心）

（3）家庭的健康問題（家庭為單位）3.主要特征

功能上來看，全科醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科

（1）整體醫(yī)學(xué)觀

（2）現(xiàn)代服務(wù)模式：以人為本、以健康為中心按照生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求提供全面服務(wù)（現(xiàn)代人壓力大，細(xì)菌病毒已不是唯一致病因素）

（3）獨(dú)特的方法與技術(shù)（溝通）

（4）突出的服務(wù)優(yōu)勢(shì)（持續(xù)溝通）

（5）高度重視服務(wù)藝術(shù)

二、全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)領(lǐng)域或?qū)W科的關(guān)系

1.全科醫(yī)學(xué)與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

向全體人民提供公平、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合的衛(wèi)生服務(wù)，做到“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。

2.全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心力量。

3.全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)學(xué)

社區(qū)醫(yī)學(xué)營造的社區(qū)環(huán)境健康；

全科醫(yī)學(xué)以個(gè)體醫(yī)療保健為主，全科醫(yī)生是執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的帶頭人。

第二節(jié)全科醫(yī)療

一、定義

全科醫(yī)療是將全科家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)。

家庭醫(yī)療是一個(gè)對(duì)個(gè)人和家庭提供持續(xù)性與綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)（非急診或病房）。它是一個(gè)整合了生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與行為科學(xué)的寬廣專業(yè)。家庭醫(yī)療的范圍涵蓋了所有年齡、性別、每一種器官系統(tǒng)以與各類疾病實(shí)體。

二、全科醫(yī)療服務(wù)的基本特征

1.基層醫(yī)療保健

一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，即公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療服務(wù)，也稱為首診服務(wù)。相對(duì)簡便、經(jīng)濟(jì)而有效的手段解決社區(qū)居民80%以上的健康問題“全科醫(yī)生也稱“守門人”。

在基層協(xié)調(diào)各方面人，持續(xù)提供可與每個(gè)人的綜合人性服務(wù)2.人性化照顧

全科醫(yī)療采取以病人為中心的服務(wù)模式，重視人勝于重視疾病。

3.綜合性照顧

全科醫(yī)學(xué)的“全方位”或“立體性”的體現(xiàn)。服務(wù)對(duì)象不分年齡、性別和疾患類型服務(wù)領(lǐng)域和內(nèi)容醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)服務(wù)層面生理、心理和社會(huì)文化各個(gè)方面服務(wù)范圍涵蓋個(gè)人、家庭與社區(qū)服務(wù)手段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)4.持續(xù)性照顧（從生到死的全過程服務(wù)）

孕婦圍產(chǎn)期保健→新生兒→少兒→青年→中年→老年→瀕死期→死亡照顧（顧與其家屬居喪期的保?。?。

建立一對(duì)一的長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系是連續(xù)服務(wù)的前提，是全科醫(yī)療服務(wù)的核心問題。

5.協(xié)調(diào)性照顧

作為健康代理人調(diào)動(dòng)醫(yī)療保健體系和社會(huì)力量協(xié)調(diào)會(huì)診、轉(zhuǎn)院、護(hù)理等。

6.可與性照顧

可與的、方便的基層醫(yī)療照顧（方便廉價(jià)）。

三、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系

1.全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別項(xiàng)目全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口少而穩(wěn)定大而流動(dòng)性大服務(wù)宗旨和責(zé)任對(duì)病人健康全面負(fù)責(zé)、管理;服務(wù)責(zé)任連續(xù),可與性好對(duì)病人疾病負(fù)責(zé)，間斷性服務(wù)照顧范圍寬（生物-心理-社會(huì)功能）窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）續(xù)表項(xiàng)目全科醫(yī)療?？漆t(yī)療疾患范圍常見問題疑難急重問題服務(wù)內(nèi)容防治結(jié)合的一體化服務(wù)醫(yī)療為主負(fù)責(zé)時(shí)期健康時(shí)期疾病形成以后醫(yī)學(xué)模式和服務(wù)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以人為中心，以健康為中心的服務(wù)模式生物醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心的服務(wù)模式2.全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系（互補(bǔ)與互助）各司其職大醫(yī)院不再需要處理常見病，而集中于疑難、急、重問題診治和高科技研究基層機(jī)構(gòu)全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健服務(wù)（醫(yī)保守門人，解約成本）互補(bǔ)互利?？漆t(yī)生少數(shù)病人的確診和住院治療以與與之相關(guān)的高科技研究和醫(yī)學(xué)教育，使全科醫(yī)師更好與?？漆t(yī)療銜接全科醫(yī)生處理一般問題，轉(zhuǎn)會(huì)診疑難病例，提供病人早期信息有利于?？漆t(yī)師診療“接力棒”式的服務(wù)組織起家庭、社區(qū)和醫(yī)院之間的“一條龍”服務(wù)系統(tǒng)，提供“無縫式”的快捷的醫(yī)療照顧（雙向轉(zhuǎn)診，信息共享）

四、全科醫(yī)療中的倫理學(xué)原則

1.基本倫理學(xué)原則有利原則確有助益治愈或緩解疾?。ǔ驕p輕患者的痛苦）不傷害不給患者帶來可以避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡尊重原則尊重病人接受醫(yī)療服務(wù)的道德上和法律上的權(quán)利；尊重病人在醫(yī)療服務(wù)中的自主權(quán)知情同意原則知情同意的四要素為信息的告知、信息的理解（不可說術(shù)語）、同意的能力、自由表示的同意續(xù)表公正原則形式上公正同等條件同等對(duì)待實(shí)質(zhì)上公正器官移植根據(jù)支付能力、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)講真話和保密原則與有利原則沖突時(shí)，不說出真相甚至說謊也可以在倫理學(xué)上證明為正當(dāng)（癌癥病人）2.全科醫(yī)療中病人的權(quán)利

（1）病人享有人格和尊嚴(yán)得到尊重的權(quán)利

（2）病人享有必要的醫(yī)療與護(hù)理的權(quán)利

（3）病人享有自主和知情同意的權(quán)利

（4）病人享有醫(yī)療保密權(quán)和隱私權(quán)

（5）患者有了解自己病歷內(nèi)容的權(quán)利

（6）病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利3.全科醫(yī)療中病人的義務(wù)

（1）有義務(wù)真實(shí)地提供病史

（2）在疾病確診后，有義務(wù)在醫(yī)生指導(dǎo)下參與治療，關(guān)心自己的疾病對(duì)自已以與他人的影響?；紓魅静〉娜擞辛x務(wù)采取行動(dòng)以防止疾病進(jìn)一步的傳播

（3）在同意治療后有義務(wù)遵醫(yī)囑

（4）有義務(wù)避免使自己罹患疾病

（5）有義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員與其勞動(dòng)第三節(jié)全科醫(yī)生

一、概述

1.定義：又稱家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生，是全科醫(yī)療服務(wù)的提供者。

2.全科醫(yī)生的角色對(duì)個(gè)人與家庭醫(yī)生、健康管理者、咨詢者、教育者、衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系守門人（必要時(shí)轉(zhuǎn)診）、團(tuán)隊(duì)管理和教育者（協(xié)調(diào)關(guān)系，提高學(xué)術(shù)）對(duì)社會(huì)社區(qū)或家庭成員、社區(qū)健康組織與監(jiān)測(cè)者3.全科醫(yī)生的工作任務(wù)（轉(zhuǎn)會(huì)診、治療、管理、保健、健康宣教）

（1）80%～90%各種社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療與適宜的會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（2）社區(qū)慢性病病人的系統(tǒng)管理。

（3）與時(shí)有效地識(shí)別與評(píng)價(jià)急、危、重癥病人，并開展院前急救與轉(zhuǎn)診。

（4）健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預(yù)防、篩查、行為干預(yù)與咨詢。

（5）根據(jù)需要提供家庭出診、家庭病床與其他家庭保健服務(wù)。

（6）社區(qū)重點(diǎn)人群保健，包括老人、婦女、兒童、殘疾人、特定職業(yè)人群。

（7）個(gè)人與人群健康教育。

（8）基本的精神衛(wèi)生服務(wù)，包括初步心理咨詢與治療、社區(qū)精神病人管理。

（9）醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)。

（10）計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)。

（11）通過團(tuán)隊(duì)合作執(zhí)行家庭護(hù)理、社區(qū)公共衛(wèi)生任務(wù)等。4.全科醫(yī)生的素質(zhì)

（1）強(qiáng)烈的人文情感

（2）扎實(shí)的業(yè)務(wù)技能

（3）出色的管理能力

（4）執(zhí)著的科學(xué)態(tài)度

智商＋情商＋能力和態(tài)度＝牛5.全科醫(yī)生的歷史使命承擔(dān)三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防是根據(jù)疾病周期（健康-疾病-康復(fù)）進(jìn)行的綜合性預(yù)防措施。詳細(xì)見后發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”重點(diǎn)公共衛(wèi)生和預(yù)防傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重視ICU、昂貴的治療等最后的安慰（但有意義嗎？）忽視對(duì)病人的照顧和同情新醫(yī)學(xué)目的①預(yù)防疾病損傷、促進(jìn)維持健康；②解除疾病引起的痛苦；③治療照顧患病與無法治愈者；④避免早死、追求安詳死亡重塑形象，推進(jìn)改革改變醫(yī)生形象，推進(jìn)醫(yī)療改革

二、病人管理

1.病人管理原則

（1）充分解釋，適當(dāng)引導(dǎo)

（2）鼓勵(lì)病人自己承擔(dān)的健康責(zé)任

（3）評(píng)價(jià)療效、不良反應(yīng)與費(fèi)用

（4）合并使用非藥物療法

（5）充分利用各類資源（利用家庭和社區(qū)）

（6）分析疾病對(duì)家庭的影響2.病人管理的基本內(nèi)容

（1）安慰或解釋

（2）告誡或建議

（3）開處方（體現(xiàn)合理用藥）

（4）轉(zhuǎn)診

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查

（6）隨訪

（7）預(yù)防3.病人的遵醫(yī)行為

（1）影響因素（A1）

1）病人知識(shí)（誤解）；

2）病人健康信念（動(dòng)力）；

3）處方的特性（如病人害怕副作用拒絕服藥）；

4）經(jīng)濟(jì)因素和人際支持；

5）醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療照顧方式（溝通和平等）。附表加強(qiáng)因素減弱因素對(duì)醫(yī)生的接診和處理滿意

醫(yī)患交流清楚、直接，并涉與所有重要問題

動(dòng)力充足

無經(jīng)濟(jì)問題

家庭支持有力對(duì)病程進(jìn)展或用藥方法誤解

動(dòng)力不足：不恰當(dāng)?shù)慕】敌拍钏?/p>

用藥劑量或不良反應(yīng)問題

經(jīng)濟(jì)上不能承受

不滿意醫(yī)生接診（太短或缺少人情味）醫(yī)患間力量抗衡，試圖否定對(duì)方，缺少家庭支持

團(tuán)隊(duì)成員問缺乏共同目標(biāo)和溝通，指導(dǎo)病人不夠（2）改善遵醫(yī)行為的策略

三、全科醫(yī)生的工作方式

在社區(qū)以家庭為單位，強(qiáng)調(diào)以人為本的團(tuán)隊(duì)預(yù)防體系以人為本的照顧本質(zhì)以病人為中心、而非以疾病為中心，模式生理、心理、社會(huì)“三維”角度作出整體的評(píng)價(jià)和干預(yù)計(jì)劃全科醫(yī)師應(yīng)診內(nèi)容①確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題（中心任務(wù)）；②對(duì)慢性病癥和問題進(jìn)行連續(xù)管理；③根據(jù)需要適時(shí)提供預(yù)防性照顧；④改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為（醫(yī)療服務(wù)四層次：自我保健→親友幫助→基層醫(yī)生→?？漆t(yī)生）家庭為單位的照顧家庭是全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象，又是其診療工作的重要場(chǎng)所和可利用的有效資源續(xù)表社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧全科醫(yī)療服務(wù)適合當(dāng)?shù)厝诵枨螅ㄏ嗷椭?，因地制宜，由點(diǎn)與面預(yù)防為導(dǎo)向的照顧提供三級(jí)預(yù)防，多為臨床預(yù)防（在日常臨床診療活動(dòng)中對(duì)病人與其家庭給予個(gè)體化預(yù)防照顧）團(tuán)隊(duì)合作醫(yī)護(hù)合作，各科合作第四節(jié)臨床預(yù)防

一、概述

1.概念

又稱個(gè)體預(yù)防，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，醫(yī)務(wù)工作者在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人、無癥狀“患者”和健康人實(shí)施的個(gè)體預(yù)防的干預(yù)措施（找危險(xiǎn)因素），開展一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為主，治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。2.臨床預(yù)防的特征

（1）以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體提供的預(yù)防服務(wù)。

（2）是臨床環(huán)境下防治結(jié)合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（3）主要針對(duì)重點(diǎn)人群保健和慢性病的個(gè)體化預(yù)防（高血壓危險(xiǎn)因素）。

（4）涉與三級(jí)預(yù)防，并更注重第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。

（5）是以個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé)為主的預(yù)防。3.臨床預(yù)防的優(yōu)勢(shì)易實(shí)施，具有與時(shí)性、針對(duì)性和有效性一石二鳥，看病時(shí)實(shí)施，針對(duì)性糾正不良習(xí)慣，個(gè)體化健康教育，收效大有利于提高服務(wù)對(duì)象的依從性來就醫(yī)的都是怕死的，聽話全科醫(yī)生提供臨床預(yù)防具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)熟人好辦事，直接早期接觸患者

二、實(shí)施方法

1.健康教育與咨詢

2.篩檢與周期性健康檢查

（1）概念：篩檢是應(yīng)用快速簡便的檢驗(yàn)、檢查或其他手段，對(duì)未識(shí)別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患病者（查瘤標(biāo)）。

（2）原則：

①該疾病和健康問題是當(dāng)前重大的衛(wèi)生問題

（如患病率高或危害嚴(yán)重者）；

②該疾病應(yīng)有有效的診斷與治療方法；

③對(duì)該疾病自然史了解較清楚，早期治療效果好；

④有適當(dāng)?shù)臋z測(cè)技術(shù)，此技術(shù)安全、方便、易行，易于被接受；

⑤檢驗(yàn)費(fèi)用低廉，符合成本-效益原則。（3）常見篩檢項(xiàng)目高血壓篩檢測(cè)血壓血脂異?？偰懝檀?、甘油三脂、LDL-C升高，HDL-C降低乳腺癌乳房檢查+鉬靶宮頸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查糖尿病空腹血糖+OGTT肺結(jié)核結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)直腸癌潛血試驗(yàn)膀胱癌尿液檢查癌細(xì)胞3.免疫預(yù)防（計(jì)劃免疫與預(yù)防接種）

4.化學(xué)預(yù)防

5.臨床營養(yǎng)指導(dǎo)（營養(yǎng)均衡，膳食結(jié)構(gòu)合理）孕婦和小兒補(bǔ)鐵預(yù)防缺鐵貧孕婦補(bǔ)葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生危險(xiǎn)絕經(jīng)后婦女補(bǔ)雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟病（有爭議）補(bǔ)充氟化物降低齲齒低劑量阿司匹林預(yù)防心梗，心臟病，腦卒中等第五節(jié)以家庭為單位的健康照顧

一、家庭對(duì)健康和疾病的影響

1.遺傳方面

2.兒童發(fā)育方面（3個(gè)月-4歲的兒童發(fā)育關(guān)鍵期要盡量避免與孩子長期分離）

3.疾病傳播方面

4.成人發(fā)病和死亡方面

5.疾病預(yù)后方面（家庭因素直接影響心理，家庭飲食、鍛煉等行為習(xí)慣間接影響）

6.就醫(yī)行為與生活方式方面

7.健康問題的家庭聚集性

二、家庭的結(jié)構(gòu)

1.家庭的外部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)備注核心家庭父母+其未婚子女（三口之家）人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單、關(guān)系單純、對(duì)親屬關(guān)系依賴性較少，社會(huì)資源少，具有親密和脆弱兩重性擴(kuò)展家庭兩對(duì)以與以上夫婦+其子女（四合院）分主干家庭和聯(lián)合家庭，人多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)系繁多，資源多，可用性大，遇危機(jī)時(shí)有利提高適應(yīng)度，克服危機(jī)其它家庭單身、單親、同居、同性戀與混合家庭-2.家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)

（1）權(quán)力結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)權(quán)威型男尊女卑（無論啥樣男人）工具權(quán)威型經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑（掙錢多牛）分享權(quán)威型現(xiàn)代社會(huì)推崇（因才分配決策權(quán)）情感權(quán)威型家庭情感生活中起主導(dǎo)作用者決策（找個(gè)愛你的人）（2）家庭角色

角色功能良好5標(biāo)準(zhǔn)

①家庭對(duì)某一角色的期待是一致的；

②家庭各成員都能適應(yīng)自己的角色；

③家庭角色的行為模式應(yīng)符合社會(huì)規(guī)范；

④家庭成員心理上樂意扮演自己的角色；

⑤家庭角色應(yīng)具有一定的彈性。（3）家庭溝通類型

溝通是家庭成員相互作用的關(guān)鍵，是維持家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指標(biāo)。從內(nèi)容上可分為情感性溝通和機(jī)械性溝通

（4）家庭的價(jià)值觀

疾病觀、健康觀等健康信念模式

三、家庭的功能（結(jié)婚）撫養(yǎng)和贍養(yǎng)提供衣食住與滿足最基本生理需要滿足感情血緣和姻緣關(guān)系加固的情感紐帶滿足生殖和性需要生兒育女社會(huì)化學(xué)做人經(jīng)濟(jì)功能家庭是社會(huì)經(jīng)濟(jì)分配與消費(fèi)的最基本單位賦予成員地位合法婚姻給予子女合法地位

四、家庭