論作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的設(shè)計與控制

論作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的設(shè)計與控制摘要：作業(yè)成本法是將間接成本和輔助費用以作業(yè)為媒介，準(zhǔn)確的分配到產(chǎn)品和服務(wù)以及顧客中的一種成本計算方法，以更加準(zhǔn)確的獲取產(chǎn)品和產(chǎn)品線成本，更加明晰成本動因的耗用，從而為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理提供信息服務(wù)與支持。本文以A醫(yī)院普外科為例，將對作業(yè)成本法在醫(yī)院管理中的設(shè)計進(jìn)行論述，并對成本薄弱項目制定控制措施，以幫助醫(yī)院實現(xiàn)成本控制目標(biāo)。

關(guān)鍵詞 ：作業(yè)成本法；醫(yī)院；成本管理；設(shè)計；控制

一、引言

新醫(yī)改和新醫(yī)保政策的推進(jìn)都使得醫(yī)院面臨著新的挑戰(zhàn)，各種改革都對醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)費開支、成本控制提出了要求。2024年衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會保障部正式發(fā)文實施，公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的主要內(nèi)容是探索實現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，改變其過度依賴藥品銷售收入維持運轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2024年新的醫(yī)院財務(wù)制度中規(guī)定的醫(yī)院財務(wù)管理的主要工作之一是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益。而醫(yī)院作業(yè)成本法的實施，將“作業(yè)”作為媒介，將醫(yī)院的成本核算過程分成資源———作業(yè)———產(chǎn)品成本三個步驟。將在很大程度上提高醫(yī)院的成本核算的科學(xué)性，有助于醫(yī)院消除浪費，并且持續(xù)有效的降低成本，也為醫(yī)院的定價提供合理依據(jù)，將大大減少患者的治療費用，同時保證醫(yī)院的效益的完成。

二、以A醫(yī)院普外科為例試述作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的實施

A醫(yī)院為一家綜合性的三級甲等醫(yī)院，編制床位1500多張，實際床位2000余張，一共設(shè)置了45個科室，分設(shè)專業(yè)54個。醫(yī)院現(xiàn)有核磁共振、西門子64排128層螺旋CT、全自動生化分析儀、西門子S2000多普勒彩超等先進(jìn)診療設(shè)備，并有分子生物實驗室等相關(guān)科研設(shè)備，總價值3.9億。該醫(yī)院普外科實施作業(yè)成本法進(jìn)行成本的核算。

該醫(yī)院普外科共有醫(yī)護(hù)人員42人，其中醫(yī)生18人，護(hù)士24人，分為兩個病區(qū)。主要工作場所為手術(shù)間與病房，其中每個手術(shù)間有2-3名醫(yī)生和4-5名護(hù)士參與手術(shù)，病種主要為普外手術(shù)，診療項目主要包括X線攝影、螺旋CT、手術(shù)治療等。

按照作業(yè)成本法的方法和原則，將醫(yī)院內(nèi)的45個科室分為主治中心（包括門診和住院）和輔助中心。輔助中心按照是否直接參與構(gòu)成最終結(jié)算價格價值鏈分成直接輔助中心和間接輔助中心，直接輔助中心包括藥品配送、檢查、化驗、搶救、病理、保健中心等部門，間接輔助中心包括：門診收費住院處、職能管理、行政管理、后勤管理中心等部門。各中心獨立實行作業(yè)成本核算，按照醫(yī)院經(jīng)營管理的目標(biāo)，直接輔助中心實行不同的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，間接輔助中心按實際價格計算。本文以普外科手術(shù)室、病房以及門診和相關(guān)輔助科室為例來對作業(yè)成本法進(jìn)行論述。

（一）作業(yè)與作業(yè)中心及作業(yè)動因的選定

作業(yè)是醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時資源消耗的活動和事項。A醫(yī)院普外科的工作主要分為管理和臨床兩部分，對管理工作進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)分又包括人力和行政事務(wù)的處理，臨床工作又可劃分為病房和門診工作。因此，有必要根據(jù)“同質(zhì)性”原則，即歸集在同一個作業(yè)成本庫中的不同的成本由相同成本動因引起的這一特性，建立起作業(yè)庫。如A醫(yī)院普外科的消毒作業(yè)庫中，不同消毒服務(wù)產(chǎn)生的成本會有差異，然而這一作業(yè)庫中的成本都是由消毒這個動因產(chǎn)生的，都是由所消耗的消毒劑的量來決定的。此外，還應(yīng)按主治責(zé)任科室和最終結(jié)算為依據(jù)劃分直接費用和間接費用，相應(yīng)的設(shè)置各成本中心，對各成本中心的成本按作業(yè)成本法歸集、考核和評價，以利于正確合理的考評績效，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營效益并符合醫(yī)改政策導(dǎo)向。

（二）確定資源成本動因

資源作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最原始的消耗，對醫(yī)院的成本控制有十分重要的意義。資源成本按照資源成本的動因分配到各項作業(yè)當(dāng)中，資源成本動因與作業(yè)成本之間有著十分緊密的關(guān)系，可以對作業(yè)耗用資源的狀況進(jìn)行反映。其具體的確定方法有：通過對可測量資源的測量確認(rèn)資源成本動因；通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)建立公式確定資源成本動因；通過訪談等方式確定資源成本動因等。具體到A醫(yī)院普外科，其資源成本動因的確定如下：普外科資源主要包括技師、管理、醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的人力資源成本等，以及辦公、差旅、科研等管理費用，此外還有房屋、儀器設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊以及醫(yī)療器具的保障服務(wù)費等項目。按照資源動因?qū)γ宽椯M用進(jìn)行分析，然后歸集到相應(yīng)的作業(yè)中心。

（三）將資源動因分配到各個作業(yè)，計算作業(yè)成本

資源動因分配到作業(yè)成本庫的目的是為了確認(rèn)作業(yè)資源耗用量。A醫(yī)院普外科服務(wù)項目的具體核算步驟如下：首先，確定成本核算對象，即資源成本庫大致分為：薪資福利費用、郵政電信費、水電費用、設(shè)備費用、房屋費用、消毒洗滌費用等。資源成本庫的建立和歸集應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理，資源的設(shè)置應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品相匹配，謹(jǐn)慎對待金額較大的容易產(chǎn)生較大誤差的資源。資源成本庫的獲得方式有兩種：一種是直接計入的直接成本，另一種是無法直接計入而按照資源的使用方式以合理的方式分?jǐn)傆嬋氲某杀尽?/p>

（四）將作業(yè)成本分配到各個醫(yī)療服務(wù)項目中

通過上述方法，我們得到了各作業(yè)成本庫的成本，再將作業(yè)動因的總數(shù)作出統(tǒng)計。根據(jù)各作業(yè)成本庫成本和作業(yè)動因總數(shù)，可以計算出各個作業(yè)單位的作業(yè)動因的成本分配率。根據(jù)各個醫(yī)療服務(wù)項目的作業(yè)量和成本分配率的乘積將作業(yè)成本分別分配到各個醫(yī)療項目中，得到醫(yī)療產(chǎn)品的總成本。

三、作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的控制建議

針對A醫(yī)院作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的不足以及我國公立醫(yī)院成本管理的未來發(fā)展趨勢，提出A醫(yī)院作業(yè)成本管理法實施的具體改進(jìn)措施如下：

首先，要根據(jù)醫(yī)院的自身特點選擇適合自己醫(yī)院發(fā)展的成本管理辦法，依據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)實基礎(chǔ)、組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)院管理方式來確定具體的成本管理方法。此外，醫(yī)院要從成本效益角度出發(fā)，在公益性服務(wù)資源有限的條件下，必須提高資源的利用效率，這個環(huán)節(jié)必須運用作業(yè)成本法，使資源耗費變得清晰，以便于成本控制。以醫(yī)院的行政部門為例，醫(yī)院的行政部門可以采取年初將預(yù)算上報、年末進(jìn)行考核的方法。但是，臨床科室的成本隨著業(yè)務(wù)量的增加而增加，因此臨床科室就不能采取年初報預(yù)算、年末考核的成本控制方法，可以采取收支結(jié)余率來進(jìn)行成本控制。

其次，各主治科室要加強(qiáng)對直接成本的管理。就A醫(yī)院普外科而言，材料和設(shè)備等的消耗在直接成本費用中所占的比例最大，而材料費的控制相較其他費用而言又較為容易。因此，醫(yī)院的管理者要加強(qiáng)對衛(wèi)生材料使用過程的管理。比如，對于衛(wèi)生材料消耗較大的科室在科室內(nèi)部建立二級倉庫，科室的衛(wèi)生材料直接由耗材庫房發(fā)放到二級庫房，由科室具體負(fù)責(zé)人申領(lǐng)科室的衛(wèi)生材料，杜絕耗材的不必要浪費。對于價值比較高的耗材，從入庫到病人的使用都要有專人記錄，每個環(huán)節(jié)都要有跡可循，以便于管理人員進(jìn)行成本控制。此外，還要對病房和手術(shù)室的設(shè)備器具進(jìn)行科學(xué)的優(yōu)化和配置，并推行績效激勵措施，提高科室人員對衛(wèi)生材料使用的節(jié)約意識。

再次，將間接成本的核算管理作為醫(yī)院成本核算的重要環(huán)節(jié)。間接成本是由其他科室分?jǐn)側(cè)氡究剖业某杀荆鱾€科室無法對間接成本進(jìn)行控制，但是，如果這樣的間接成本被具體科室分?jǐn)偟倪^多，勢必會影響科室成本管理的積極性。在主治中心里有間接費用，同時在輔助中心里也有相對于他的直接費用，應(yīng)根據(jù)各中心實際情況合理劃分。因此，醫(yī)院的管理層要運用有效的作業(yè)成本法對間接成本進(jìn)行準(zhǔn)確合理的核算，對間接成本進(jìn)行科學(xué)合理的資源動因和作業(yè)動因分配，然后合理的分配到各個職能科室，提高間接成本分?jǐn)偟目茖W(xué)性。

最后，在手術(shù)和各項檢查的定價上，作業(yè)成本法的核算方法更加科學(xué)合理，既符合醫(yī)院的實際利益，又沒用增加患者的負(fù)擔(dān)。在作業(yè)成本核算的實際過程中，應(yīng)該針對每項手術(shù)建立臨床路徑，從而對每項手術(shù)實行成本核算。對盈利的手術(shù)項目醫(yī)院要給以鼓勵，科室也要積極開展。對于入不敷出的手術(shù)項目加強(qiáng)作業(yè)成本法的核算，找出成本過高的具體環(huán)節(jié)，并有針對性的進(jìn)行控制。通過作業(yè)成本法的科學(xué)合理的成本核算，制定出既符合醫(yī)院利益又不會增加患者負(fù)擔(dān)的價格，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

四、結(jié)論

作業(yè)成本法在醫(yī)院的實施，各成本中心將按照醫(yī)改政策和績效考核的導(dǎo)向，以作業(yè)為中介進(jìn)行精確的積極控制，減少醫(yī)院經(jīng)營中的盲點和誤區(qū)，使耗材和藥品得到有效的控制，鼓勵手術(shù)和治療費用控制的實施，同時積極利用醫(yī)院的大型設(shè)備增加醫(yī)院經(jīng)營的潛力，在控制居民醫(yī)療