食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書

————食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書eq\o\ac(□,√)保健食品□保健食品原料提取物□復(fù)配營(yíng)養(yǎng)素□首次□變更eq\o\ac(□,√)延續(xù)申請(qǐng)人名稱：江西XX公司（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期：201X年X月X日——PAGE4—聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。本申請(qǐng)人已知悉《食品生產(chǎn)許可管理辦法》第五十一條、五十二條相關(guān)法律責(zé)任的內(nèi)容。特此聲明。法人簽字/蓋章：年月日一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱江西XX公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）張XX食品生產(chǎn)許可證編號(hào)贛食藥健生字[201X]00XX號(hào)SC106360XXXXXXXX營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)91360XXXXXXXXXXXXX社會(huì)信用代碼91360XXXXXXXXXXXXX住所江西省XX市XX路XX號(hào)生產(chǎn)地址江西省XX市XX路XX號(hào)聯(lián)系人張XX聯(lián)系電話139XXXXXXXX傳真079X-XXXXXXX電子郵件X@XXX.com變更事項(xiàng)關(guān)鍵生產(chǎn)條件未發(fā)生變化，且不影響產(chǎn)品質(zhì)量安全；其他事項(xiàng)均未發(fā)生變更。（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）備注二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)1張XXXXXXXXXX法人代表、總經(jīng)理本科藥學(xué)專業(yè)2李XXXXXXXXXX質(zhì)量副總經(jīng)理本科生物工程專業(yè)3王XXXXXXXXXX生產(chǎn)副總經(jīng)理研究生制藥工程專業(yè)456789三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)備注1保健食品2707口服液XX牌XX口服液國(guó)食健字G201XXXXX2保健食品2707口服液XX牌XX口服液國(guó)食健字G201XXXXX（受XX委托生產(chǎn)）345注：具體填寫參照《保健食品生產(chǎn)許可分類目錄》。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地1配制配制間2洗瓶洗瓶間3灌裝灌裝間4燈檢灌裝間5軋蓋灌裝間6外包包裝間注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。保健食品生產(chǎn)許可（延續(xù)）申請(qǐng)材料清單根據(jù)《保健食品生產(chǎn)許可審查細(xì)則》，申請(qǐng)保健食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人需提交材料如下：1.食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3.保健食品生產(chǎn)許可證正副本復(fù)印件4.保健食品注冊(cè)證明文件或備案證明5.產(chǎn)品配方和生產(chǎn)工藝等技術(shù)材料6.產(chǎn)品標(biāo)簽、說(shuō)明書樣稿7.生產(chǎn)場(chǎng)所及周圍環(huán)境平面圖8.各功能區(qū)間布局平面圖（標(biāo)明生產(chǎn)操作間、主要設(shè)備布局以及人流物流、凈化空氣流向）9.生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備清單10.保健食品質(zhì)量管理規(guī)章制度11.保健食品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系文件12.保健食品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況自查報(bào)告13.保健食品委托生產(chǎn)的，提交委托生產(chǎn)協(xié)議14.申請(qǐng)人委托他人辦理保健食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件15.保健食品生產(chǎn)條件未發(fā)生變化的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交書面聲明16.與延續(xù)保健食品生產(chǎn)許可有關(guān)的其他材料（備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；原料前處理及提取委托其他企業(yè)的，需提供對(duì)應(yīng)品種的保健食品生產(chǎn)許可證）食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量1不銹鋼輸瓶機(jī)JSP-XX12負(fù)壓灌裝機(jī)CCP-XX13塑防蓋壓蓋機(jī)SF-X1檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量1分析天平0.1mg12電子天平0.001g13電熱恒溫干燥箱1℃14電熱恒溫培養(yǎng)箱1℃15手提式滅菌器0.01MPa16超凈工作臺(tái)100級(jí)17恒溫水浴鍋1℃1食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度JX/XXXX2生產(chǎn)過(guò)程控制管理制度JX/XXXX3出廠檢驗(yàn)