COPD治療熱點問題探討課件

2011GOLD指南

與COPD治療熱點問題

山東大學齊魯醫(yī)院董亮2013呼吸診治實踐技能研修班暨呼吸治療師培訓班山東青島COPD治療熱點問題探討

COPD定義

COPD是一種可預(yù)防、可治療的疾病，具有明顯的肺外效應(yīng)，在不同的患者影響疾病嚴重程度。肺部病變的特征為不完全可逆性氣流受限。氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與肺臟對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。(COPD)是一種常見的可防可治的疾病，表現(xiàn)為持續(xù)的氣流受限，通常是進行性的，并且與氣道和肺對有害的顆?；驓怏w的增強的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥在不同的病人影響總的疾病嚴重程度。GOLD2009SRD-2010-SS-07-0213Gold2011revisedCOPD治療熱點問題探討COPD評估新版GOLD根據(jù)癥狀、氣流受限、加重風險和合并癥4方面評估COPD：首先采用CAT、COPD患者生活質(zhì)量評估問卷、呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）進行癥狀評估；肺功能測定分級；依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進行加重風險評估；第四，評估合并癥Gold2011revisedCOPD治療熱點問題探討CAT問卷的研發(fā)

CAT問卷由SGRQ的創(chuàng)始人——JonesPW教授在2009年研發(fā)完成，它是一種全新的、由患者本人完成的測試問卷，主要用于對COPD患者健康狀況進行簡便和可靠評價。盡管CAT問卷中問題數(shù)目較少，但涵蓋了COPD患者廣泛的健康問題，且可量化COPD對患者健康的影響程度，從而對現(xiàn)有COPD評估方法（例如肺功能測量等）進行補充。在CAT研發(fā)過程中，全球各地的社區(qū)醫(yī)師、呼吸病學專家和患者進行了廣泛討論。首批驗證研究結(jié)果顯示，與其他較復(fù)雜的健康狀況問卷如SGRQ相比，CAT評估能力非常相似，但耗時卻少得多，且計算容易，因此更適合于臨床常規(guī)使用。目前已制定出第一版CAT使用指南，其中包括首個根據(jù)CAT評分對COPD影響進行評級的方法。COPD治療熱點問題探討CAT(COPDAssessmentTest)

我從不咳嗽0,1,2,3,4,5我一直在咳嗽□我一點痰也沒有0,1,2,3,4,5我有很多很多痰□我一點也沒有胸悶的感覺0,1,2,3,4,5我有很重的胸悶的感覺□當我在爬坡或爬一層樓梯時，我并不感覺喘不過氣來。0,1,2,3,4,5當我在爬坡或爬一層樓梯時，我感覺非常喘不過氣來?！跷以诩依锏娜魏位顒佣疾皇苈璺蔚挠绊?,1,2,3,4,5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響□每當我想外出時,我就能外出0,1,2,3,4,5因為我有慢阻肺，所以我從來沒有外出過□我的睡眠非常好0,1,2,3,4,5由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好□我精力旺盛0,1,2,3,4,5我一點精力都沒有□COPD治療熱點問題探討CAT的使用CAT得分為0～10分-COPD“輕微影響”11～20-COPD“中等影響”21～30-COPD“嚴重影響”31~40-COPD“非常嚴重影響”CAT與SGRQ的關(guān)系

鑒于CAT與SGRQ高度相關(guān)，可將CAT評分與SGRQ問卷特定項目相對應(yīng)。通過4種情況的描述，可了解不同CAT評分水平對應(yīng)的患者類型，而其內(nèi)容完全以SGRQ問卷中適合項目為基礎(chǔ)。由于COPD對每例患者影響不同，這4種情況描述僅用于解釋說明，但可能有助于了解不同CAT評分水平相應(yīng)的COPD主要臨床表現(xiàn)。COPD治療熱點問題探討mMRC(ModifiedMedicalResearchCouncilScale)采用改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表評估COPD患者呼吸困難程度。具體如下：

0級：除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；1級：當快走或上緩坡時有氣短；2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當穿脫衣服時氣短

COPD治療熱點問題探討ClassificationofCOPDSeveritybySpirometryStageI:Mild FEV1/FVC<0.70 FEV1

>80%predicted

StageII:ModerateFEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%predictedStageIII:Severe FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70 FEV1<30%predictedor

FEV1<50%predictedplus chronicrespiratoryfailure2009GOLDCOPD治療熱點問題探討COPD評估患者特征肺功能分級加重次數(shù)(每年）mMRCCATA低危，癥狀較少Ⅰ～Ⅱ≤10～1﹤10B低危，癥狀較多Ⅰ～Ⅱ≤12+≥10C高危，癥狀較少Ⅲ～Ⅳ2+0～1﹤10D高危，癥狀較多Ⅲ～Ⅳ2+2+≥10COPD患者聯(lián)合評估方法Gold2011revisedCOPD治療熱點問題探討

IV:極重度

III:重度

II:中度

I:輕度穩(wěn)定期COPD的治療

FEV1

>80%預(yù)計值

FEV1<80%≥

50%FEV1<50%≥

30%FEV1<30%預(yù)計值orFEV1<50%預(yù)計值+慢性呼吸衰竭添加規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管擴張劑(需要時)

添加康復(fù)治療若反復(fù)發(fā)作急性加重則添加吸入糖皮質(zhì)激素治療積極控制危險因素：流感疫苗添加短效支氣管擴張劑(需要時)

添加長期氧療，如有呼吸衰竭，考慮外科治療COPD治療熱點問題探討COPD治療患者首選藥物首選替代藥物其他治療藥物ASABA或SAMASABA或SAMA茶堿（必要時應(yīng)用）LABA或LAMABLABA和LAMA茶堿、SABA或SAMA，SABA和SAMACLABA或LAMALABA和LAMA茶堿、SABA（和）或SAMA，PDE4I‘LAMA和ICSDICS/LABA或LAMAICS/LABA和LAMA茶堿、SABA（和）或SAMA，LAMA和ICS。羧甲斯坦ICS/LABA或LAMAICS/LABA和和PDE4ILAMA和PDE4I非藥物治療方面：所有患者需戒煙、鍛煉，注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗。B-D患者接受肺康復(fù)訓練。Gold2011revisedCOPD治療熱點問題探討合并癥（comorbidities)心血管疾?。–ardiovasculardisease）骨質(zhì)疏松（osteoporosis）抑郁（depression）肺癌（lungcancer)骨骼肌功能異常（skeletalmuscledysfunction)代謝綜合癥（metabolicsyndrome)COPD治療熱點問題探討

怎樣鑒別哮喘、COPD及COPD合并哮喘？COPD治療熱點問題探討

怎樣鑒別哮喘、COPD及COPD合并哮喘？

支氣管哮喘診斷反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；雙肺可聞散在或彌漫哮鳴；癥狀經(jīng)治療或自行緩解；除外其他疾病不典型者具備：

⑴激發(fā)實驗或運動試驗⑵舒張試驗⑶PEF≥20%

COPD診斷40歲以上，具備任何一項癥狀：呼吸困難：進行性加重，運動后加重，持續(xù)，病人敘述為：increasedefforttobreathe,heaviness,airhunger,grasping慢性咳嗽：可能是間歇或無痰的；慢性咳痰：任何慢性咳痰病史；吸煙史職業(yè)接觸粉塵和化學顆粒室內(nèi)烹飪或燃燒燃料的煙霧

肺功能最后確定診斷

[GINAUpdate2010][GOLDUpdate2010]COPD治療熱點問題探討

怎樣鑒別哮喘、COPD及COPD合并哮喘？

哮喘合并氣道重塑長期的哮喘病史FEV1/FVC<70%支氣管舒張實驗（+）DLco正常FEV1在1年內(nèi)波動率大COPD合并哮喘（重疊綜合癥

overlapsyndrome）Al-KassimiFA,.Respiration.2011;82(1):19-27PGGibson,Thorax2009;64:728–735.COPD治療熱點問題探討

怎樣鑒別哮喘、COPD及COPD合并哮喘？R.Pellegrinoet.al.InterpretativestrategiesforlungfunctiontestsEurRespirJ2005;26:948–968COPD治療熱點問題探討急性加重期治療以呼吸癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀變化程度超過逐日變化范圍并導(dǎo)致治療措施改變AnexacerbationofCOPDisanacuteeventcharacterizedbyaworseningofthepatient’srespiratorysymptomsthatisbeyondnormalday-to-dayvariationsandleadstoachangeinmedication.目的：使當前加重的危害最小化，預(yù)防隨后的病情進展。COPD治療熱點問題探討COPD治療目標之一:減少急性加重因為AECOPD可以引起肺功能加速下降導(dǎo)致住院治療使生活質(zhì)量下降增加致死率使COPD治療費用增加患者為此感到恐懼WedzichaJA.Lancet2007;370:786-796COPD治療熱點問題探討COPD治療熱點問題之一

COPD治療是否應(yīng)從早期開始？COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?HurstJR,,etal;EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEndpoints(ECLIPSE)Investigators.Susceptibilitytoexacerbationinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2010;363:1128–38.ECLIPSE研究顯示：22%的GOLDstage2中度COPD已經(jīng)有頻繁急性加重.COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?中度COPD病人的急性加重，導(dǎo)致肺功能的快速下降：40.1ml/year(95%CI38to42)v32.1ml/year(95%CI31to33),p<0.05FEV1offrequentexacerbators(4.22%peryear)wasgreaterthanforthosewithinfrequentexacerbations(3.59%peryear).DonaldsonGC,etal.Therelationshipbetweenexacerbationfrequencyandlungfunctiondeclineinchronicobstructivepulmonarydisease.Thorax2002;57:847–52.COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?中度COPD患者的急性加重，使圣.喬治問卷積分增加，生活質(zhì)量下降SeemungalTAR,etal.WedzichaJA.Effectofexacerbationonqualityoflifeinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCritCareMed1998;157:1418–22.COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?以上的研究顯示COPD急性加重也發(fā)生在中度患者，并且與FEV1快速下降，健康狀況，住院率，死亡率相關(guān)；但是，目前許多支氣管擴張劑或者抗炎治療的干預(yù)研究，主要針對嚴重疾病狀態(tài)。因此，關(guān)于早期疾病狀態(tài)，如輕度肺功能受損病人伴隨呼吸道癥狀時，從治療中獲益的證據(jù)較少。COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?急性加重與FEV1下降有關(guān)。急性加重減少也使疾病進展速度減慢。急性加重也是主要的COPD成本動因，因此，其下降及相關(guān)住院率也使實質(zhì)性的醫(yī)療健康費用的成本下降；COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?早期干預(yù)COPD自然病程的其他原因是在疾病各個階段的合并癥的上升。早期干預(yù)可能降低其合并癥，尤其是來自心血管并發(fā)癥的負擔，但是，還沒有證據(jù)證明該結(jié)果，進一步的研究正在進行，從而驗證該假說。1.JohnstonAKet.alRelationshipbetweenlungfunctionimpairmentandincidenceorrecurrenceofcardiovasculareventsinamiddle-agedcohort.Thorax2008;63:599–605.2.FearyJR,et.alPrevalenceofmajorcomorbiditiesinsubjectswithCOPDandincidenceofmyocardialinfarctionandstroke:acomprehensiveanalysisusingdatafromprimarycare.Thorax2010;65:956–62.COPD治療熱點問題探討是否應(yīng)該早期干預(yù)?JohnstonAKet.alRelationshipbetweenlungfunctionimpairmentandincidenceorrecurrenceofcardiovasculareventsinamiddle-agedcohort.Thorax2008;63:599–605.GOLD各期的COPD病人發(fā)生心血管事件危險增加，包括Stage2COPD治療熱點問題探討為什么要早期干預(yù)?DecramerandCooper已經(jīng)確立了早期干預(yù)GOLDstage2COPD病人的方法；流行病學資料顯示GOLDstage1的COPD病人已經(jīng)有癥狀發(fā)生，并且具有肺功能下降、健康狀況惡化以及增加衛(wèi)生保健需要的危險，這些病人可能有進行性的呼吸困難和異常的動態(tài)通氣功能異常，Stage1病人也能夠?qū)χ夤軘U張藥物反應(yīng)，改善癥狀和生理學改善。COPD治療熱點問題探討為什么要早期干預(yù)?TORCH顯示，stage2COPD病人中，支氣管舒張藥物沙美特羅能夠減慢FEV1的下降。UPLIFT的實驗中，Tiotropium也能夠降低stage2COPD病人FEV1下降速率。許多關(guān)于評價新型的一天一次給藥LABA，或LAMA，以及LABA+LAMA的療效的研究正在進行。他們今后在COPD的早期治療中可能起重要作用。1.CalverleyPM,etalSalmeterolandfluticasonepropionateandsurvivalinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2007;356:775–89.2.DecramerM,etal.fortheUPLIFTinvestigators.Effectoftiotropiumonoutcomesinpatientswithmoderatechronicobstructivepulmonarydisease(UPLIFT):aprespecifiedsubgroupanalysisofarandomisedcontrolledtrial.Lancet2009;374:1171–78COPD治療熱點問題探討COPD早期干預(yù)的依從性問題輕中度COPD的干預(yù)的困難主要是長期給藥的依從性問題。TORCH顯示，在不考慮治療藥物的情況下，COPD患者的依從性有所降低，從而增加了死亡率；病人如果理解治療將降低急性加重或降低呼吸困難，更有可能增加其依從性；因此，任何Stage1和stage2的COPD病人干預(yù)研究將需要處理依從性相關(guān)的問題；以便任何在早期的治療能預(yù)防這個致殘性疾病的無情進展。COPD治療熱點問題探討小結(jié)COPD急性加重也發(fā)生在中度患者，并且與FEV1快速下降，健康狀況，住院率，死亡率相關(guān)急性加重也是主要的COPD成本動因，其下降及相關(guān)住院率也使實質(zhì)性的醫(yī)療健康費用的成本下降早期干預(yù)可能降低其合并癥，尤其是來自心血管并發(fā)癥的負擔GOLDstage1的COPD病人已經(jīng)有癥狀發(fā)生，并且具有肺功能下降、健康狀況惡化以及增加衛(wèi)生保健需要的危險輕中度COPD的干預(yù)存在長期給藥的依從性問題COPD治療熱點問題探討

COPD治療熱點問題之二

什么時間給予吸入激素治療？COPD治療熱點問題探討什么時間給予吸入激素治療？ISOLDE研究顯示，嚴重的COPD病人吸入氟替卡松可以降低急性加重頻率，從而導(dǎo)致在指南中推薦用于FEV1<50%,以及急性加重病史的病人。BurgePS,etal.Randomised,doubleblind,placebocontrolledstudyoffluticasonepropionateinpatientswithmoderatetoseverechronicobstructivepulmonarydisease:theISOLDEtrial.BMJ2000;320:1297–303COPD治療熱點問題探討什么時間給予吸入激素治療？TOUCH時候分析顯示，F(xiàn)EV150-60%的病人應(yīng)用氟替卡松或聯(lián)合治療也能預(yù)見COPD急性加重的下降，比較小的FEV1下降在氟替卡松組和聯(lián)合治療中發(fā)現(xiàn)。然而，TORCH沒有設(shè)計研究在GOLD不同stage間比較差異，目前沒有專門的實驗設(shè)計，研究ICS+LABA在輕中度COPD的應(yīng)用，或者與LAMA、LAMA+LABA比較；大部分實驗都是大劑量吸入激素，低劑量吸入激素的研究較少。但低劑量氟替卡松+沙美特羅對COPD也可以減少急性加重。FergusonGT,etal.Effectoffluticasonepropionate/salmeterol(250/50μg)orsalmeterol(50μg)onCOPDexacerbations.RespirMed2008;102:1099–108.COPD治療熱點問題探討JenkinsCR,JonesPW,CalverleyPM,etal.Efficacyofsalmeterol/fluticasonepropionatebyGOLDstageofchronicobstructivepulmonarydisease:analysisfromtherandomised,placebo-controlledTORCHstudy.RespirRes2009;10:59.FEV150-60%的病人應(yīng)用氟替卡松或聯(lián)合治療也能預(yù)見COPD急性加重的下降，比較小的FEV1下降在氟替卡松組和聯(lián)合治療中發(fā)現(xiàn)。COPD治療熱點問題探討FergusonGT,etal.Effectoffluticasonepropionate/salmeterol(250/50μg)orsalmeterol(50μg)onCOPDexacerbations.RespirMed2008;102:1099–108使用小劑量激素可以增加患者的耐受性及FEV1的水平下降減慢及降低急性加重發(fā)生的風險COPD治療熱點問題探討吸入激素的不良反應(yīng)在TORCH和INSPIRE實驗中發(fā)現(xiàn)患者單獨吸入激素或者聯(lián)合治療會增加肺炎的發(fā)生風險，但與急性加重相比這個風險要小的多，且這種肺炎只是患者或者醫(yī)生口述的，并沒有胸部影像學的證實。1.CalverleyPM,AndersonJA,CelliBetalSalmeterolandfluticasonepropionateandsurvivalinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2007;356:775–89.2.WedzichaJA,CalverleyPMA,SeemungalTA,HaganG,AnsariZ,StockleyRAfortheINSPIREInvestigators.Thepreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbationsbysalmeterol/fluticasonepropionateortiotropiumbromide.AmJRespirCritCareMed2008;177:19–26.COPD治療熱點問題探討吸入激素的不良反應(yīng)但是一項meta分析顯示吸入布地奈德和肺炎沒有相關(guān)性，但是時間不到12個月，明顯少于TORCH和INSPIRE實驗的時間。在未來COPD的治療中應(yīng)該注意吸入激素導(dǎo)致的肺炎的發(fā)生率，從而評估此項合并癥的發(fā)生情況。SinDD,TashkinD,ZhangX,etal.Budesonideandtheriskofpneumonia:ameta-analysisofindividualpatientdata.Lancet2009;374:712–19.COPD治療熱點問題探討小結(jié)指南中推薦ICS用于FEV1<50%,主要來自循證醫(yī)學證據(jù)ISOLDE；FEV150-60%的病人應(yīng)用氟替卡松或聯(lián)合治療，能預(yù)見COPD急性加重的下降；單獨吸入激素或者聯(lián)合治療會增加肺炎的發(fā)生風險，但與急性加重相比這個風險要小的多；目前沒有研究ICS+LABA在GOLD不同stage間比較差異，也沒有研究ICS+LABA在輕中度COPD的應(yīng)用，或者與LAMA、LAMA+LABA比較COPD治療熱點問題探討

COPD治療熱點問題之三

治療應(yīng)該重點放在心血管并發(fā)癥嗎？COPD治療熱點問題探討B(tài)arnesPJetal.,EurRespirJ2009;33:1165–1185COPD的系統(tǒng)性效應(yīng)和合并癥系統(tǒng)性炎癥缺血性心肌病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征貧血抑郁肺癌肺部炎癥炎癥溢出COPD治療熱點問題探討心血管并發(fā)癥在COPD患者中由于慢性并發(fā)癥的廣泛存在及對患者預(yù)后的影響，越來越多的觀點認為治療焦點應(yīng)放在預(yù)防和治療并發(fā)癥如心血管和代謝異常上，但是目前很少有這方面系統(tǒng)的研究。但是很少有證據(jù)證實治療COPD的并發(fā)癥能夠減少發(fā)病率和死亡率LuppiF,FrancoF,BegheB,FabbriLM.Treatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseanditscomorbidities.ProcAmThoracSoc2008;5:848–56.COPD治療熱點問題探討心血管并發(fā)癥在一個控制研究的臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ACEI和ARB具有血管保護作用并能改善患者的預(yù)后。在隨后的兩個實驗中發(fā)現(xiàn)他汀類可以減緩肺功能的減低及肺疾病的發(fā)生。β受體阻斷劑對合并心血管疾病的COPD患者有正性作用，其使用是安全的，并能減少死亡率。ManciniGB,EtminanM,ZhangB,LevesqueLE,FitzGeraldJM,BrophyJM.Reductionofmorbidityandmortalitybystatins,angiotensin-convertingenzymeinhibitors,andangiotensinreceptorblockersinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.JAmCollCardiol2006;47:2554–60.COPD治療熱點問題探討心血管并發(fā)癥的治療他汀類和ACEI或ARB合用可減少COPD患者的住院率及死亡率；另外，在心血管事件高發(fā)的COPD患者聯(lián)合應(yīng)用斯達汀和ACEI或ARB可以減少心梗的發(fā)生率。AlexeeffSE,LitonjuaAA,SparrowD,VokonasPS,SchwartzJ.Statinusereducesdeclineinlungfunction:VAnormativeagingstudy.AmJRespirCritCareMed2007;176:742–47COPD治療熱點問題探討小結(jié)β受體阻斷劑對合并心血管疾病的COPD患者有正性作用，其使用是安全的心血管事件高發(fā)的COPD患者聯(lián)合應(yīng)用斯達汀和ACEI或ARB可以減少心梗的發(fā)生率COPD患者中，慢性并發(fā)癥的廣泛存在及對患者預(yù)后的影響，越來越多的觀點認為治療焦點應(yīng)放在預(yù)防和治療并發(fā)癥如心血管疾病方面COPD治療熱點問題探討COPD治療熱點問題之四

長期使用抗生素合理嗎？COPD治療熱點問題探討長期使用抗生素有作用嗎？COPD患者下呼吸道菌群的存在和吸煙、支氣管炎及疾病的嚴重程度有關(guān)?；颊呦潞粑谰旱拇嬖诳赡軐?dǎo)致進行性的氣道損傷及肺功能的下降。菌群數(shù)量的減少可能會減少COPD急性加重的發(fā)生及預(yù)后，雖然有一項meta分析發(fā)現(xiàn)的此種現(xiàn)象，但這種差異沒有統(tǒng)計意義。Seemungal和colleagues發(fā)現(xiàn)在COPD患者小劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素1年能減少患者的急性加重。SeemungalTAR,WilkinsonT,HurstJR,PereraW,WedzichaJA.EffectoferythromycinonexacerbationsinCOPD.AmJRespirCritCareMed2008;178:1139–47.COPD治療熱點問題探討Erb-DownwardJR,ThompsonDL,HanMK,etal.Analysisofthelungmicrobiomeinthe“healthy”smokerandinCOPD.PLoSOne2011;6:e16384.長期使用抗生素有作用嗎？COPD病人下氣道定植細菌與COPD急性加重期間的細菌情況相似：流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉氏菌銅綠假單胞菌COPD治療熱點問題探討COPD治療熱點問題之五

如何有效治療急性加重？COPD治療熱點問題探討COPD急性加重COPD急性加重對于患者的健康狀態(tài)、疾病進展及死亡率明顯相關(guān)。COPD急性加重治療的一個重要目標是預(yù)防住院及減少醫(yī)療消費。COPD急性加重治療延遲會導(dǎo)致急性加重期延長及住院率增加。1.WilkinsonTMA,DonaldsonGC,HurstJR,SeemungalTAR,WedzichaJA.ImpactofreportingandrarelytherapyonoutcomeofexacerbationsofCOPD.AmJRespirCritCareMed2004;169:1298–3032.BischoffEWMA,HamdDH,SedenoM,etal.EffectsofwrittenactionplanadherenceonCOPDexacerbationrecovery.Thorax2011;66:26–31

COPD管理的一個關(guān)鍵目標是早期識別急性加重的癥狀和恰當?shù)淖晕夜芾砘蛘咦稍兘】迪嚓P(guān)專家COPD治療熱點問題探討COPD急性加重的治療COPD急性加重標準的治療是根據(jù)疾病的嚴重程度及患者的癥狀口服激素或抗生素。COPD患者下氣道菌群的增加和氣道炎癥和急性加重的頻率有關(guān)。急性加重期患者細菌含量及種類變化和急性加重的進展有關(guān)。爭議存在于急性加重期的抗生素使用和穩(wěn)定期的細菌定植；COPD在急性加重期的作用存在爭議，還在于研究入選者主要是輕度患者；1.PatelIS,SeemungalTAR,WilksM,LloydOwenS,DonaldsonGC,WedzichaJA.Relationshipbetweenbacterialcolonisationandthefrequency,characterandseverityofCOPDexacerbations.Thorax2002;57:759–64

2.HillAT,CampbellEJ,HillSL,BayleyDL,StockleyRA.Associationbetweenairwaybacterialloadandmarkersofairwayinflammationinpatientswithstablechronicbronchitis.AmJMed2000;109:288–95

COPD治療熱點問題探討抗生素的應(yīng)用抗生素應(yīng)用的指征是呼吸困難加重，痰量增加及嚴重COPD的膿血癥。DanielsJMA,SnijdersD,deGraaffCS,VlaspolderF,JansenHM,BoersmaWG.Antibioticsinadditiontosystemiccorticosteroidsforacuteexacerbationsofchronicobstructiv