臨床營(yíng)養(yǎng)-臨床醫(yī)生的必修課課件

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臨床營(yíng)養(yǎng)---

臨床醫(yī)生的必修課!臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營(yíng)養(yǎng)（Clinicalnutrition）廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科謝琪臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課他是誰(shuí)?....臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課十七歲的陽(yáng)光男孩2005年8月臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2006年10月30日

攝于

南溪山醫(yī)院內(nèi)一科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2006-11-2攝于南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床營(yíng)養(yǎng)的疾病治療作用越來(lái)越重要，大量的數(shù)據(jù)顯示：很多疾病的發(fā)生發(fā)展、病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)和出院護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)都與營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)是每個(gè)醫(yī)療工作者應(yīng)當(dāng)掌握的基本技能之一。臨床營(yíng)養(yǎng)7南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀令人堪憂臨床營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀25%-45%存在典型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良常未能確定研究顯示少于10%的營(yíng)養(yǎng)不良患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)工作現(xiàn)狀專業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生缺乏極少的臨床醫(yī)生了解或重視營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)科邊緣化（與國(guó)外反差）南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課住院病人營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加病死率感染外科并發(fā)癥住院時(shí)間、恢復(fù)期及費(fèi)用出院后的健康問(wèn)題南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系對(duì)外源性白蛋白和營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

⊙低蛋白血癥是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志⊙輸注白蛋白可促進(jìn)傷口愈合⊙白蛋白可改善營(yíng)養(yǎng)狀況⊙營(yíng)養(yǎng)支持的效果不及用外源性白蛋白快(曹偉新,白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系;外科理論實(shí)踐2008年第13卷15期)臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課外源性白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持的

幾項(xiàng)臨床研究⊙應(yīng)激期尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí),外源性白蛋白會(huì)導(dǎo)致組織水腫甚至加重組織水腫(QuinlanGJ.MartinGS,EvansTW.Albumin:biochemicalpropertiesandtherapeuticpotential[J].Hepatology,2005,41(6):1211-1219.)⊙Payen等進(jìn)行的前瞻研究顯示:手術(shù)前給予病人4%的人體白蛋白以期稀釋血液,減少手術(shù)時(shí)的失血量,結(jié)果反而加重了循環(huán)內(nèi)白蛋白和液體進(jìn)入組織間隙的外滲率(PayenJF,VuillezJP,GeoffrayB,etal.Effectsofpreoperativeintentionalhemodilutionontheextravasationrateofalbuminandfluid[J].CritCareMed,1997,25(2):243-248.臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課外源性白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持的

幾項(xiàng)臨床研究⊙

Vincent等對(duì)3147例住院病人中進(jìn)入ICU的399例危重、伴低蛋白血癥病人使用外源性白蛋白患者死亡率顯著升高

（VincentJL,SakrY,ReinhartK,etal.Isalbuminadministrationintheacutelyillassociatedwithincreasedmortality?ResultsofthSOAPstudy[J].CritCare,2005,9(6):R745-R754.）⊙國(guó)內(nèi)李向陽(yáng)等對(duì)腹部手術(shù)病人提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究顯示:補(bǔ)充外源性白蛋白僅提高了血漿白蛋白水平,未能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;與氮平衡,前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均無(wú)相關(guān)性.(李向陽(yáng),王為忠,王家林.腹部外科術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜,2006,35(4):451-453.)臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營(yíng)養(yǎng)五、前瞻性研究四、特殊狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療三、腸外營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)13南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科14

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響到臨床治療的效果與疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，是對(duì)患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)治療的前提和基礎(chǔ)。一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)定膳食調(diào)查人體測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查臨床營(yíng)養(yǎng)15南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估NRS（2002）總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，包括：（1）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（3）年齡評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening，NRS）2002臨床營(yíng)養(yǎng)16南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（1）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中需要機(jī)械通氣支持或升血壓藥物，蛋白質(zhì)需要量增加且不能被營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可能使蛋白質(zhì)分解減少。一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)17南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分0分：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1分：三個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或入院前一周食物攝入量為正常需要量的50%~75%。2分：二個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或入院前一周食物攝入量為正常需要量的25%~50%。3分：身高體重指數(shù)（BMI）<18.5且一般情況差，或一個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%，或入院前一周食物攝入量不及正常需要量的25%。臨床營(yíng)養(yǎng)18南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（3）年齡評(píng)分：年齡≥70歲，評(píng)1分。NRS總評(píng)分為上述三項(xiàng)評(píng)分相加，總分在0~7分之間。NRS評(píng)分<3分為沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

19臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾?。ɑ蚴中g(shù)）后出現(xiàn)不利的臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。該定義所強(qiáng)調(diào)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不利的臨床結(jié)局（如并發(fā)癥、手術(shù)后住院日等）的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科20臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

指對(duì)于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的患者，選擇口服或管飼等途徑，經(jīng)腸內(nèi)供給只需化學(xué)性消化或不需消化的、由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)制劑的治療方法。臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TEXTTEXTTEXTTEXT①能保存胃腸生理結(jié)構(gòu)和功能②有利于營(yíng)養(yǎng)素利用③較少感染和代謝性并發(fā)癥④方便、經(jīng)濟(jì)221、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性保持胃腸正向蠕動(dòng)改善腸微循環(huán)功能供給胃腸營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍保護(hù)腸屏障防止菌群易位減低腸源性感染發(fā)生率臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科23臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性因素采取合適營(yíng)養(yǎng)處方和支持手段正確選擇部位，合理放置飼管營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理與方案調(diào)整營(yíng)養(yǎng)前后進(jìn)行代謝評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科24臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類（一）口服營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)飲料配制加調(diào)味劑熱飲冷飲滿足營(yíng)養(yǎng)素需要，糾正過(guò)去的缺乏臨床營(yíng)養(yǎng)25南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（二）管飼營(yíng)養(yǎng)管飼類型：鼻胃管或鼻腸管造瘺管

食管造瘺胃造瘺空腸造瘺十二指腸造瘺臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科26臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼方式的選擇原則1、對(duì)患者侵入最小、方法簡(jiǎn)單和安全。2、預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持所需時(shí)間。3、胃腸道功能。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科27臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課胃造瘺整蛋白膳食勻漿膳食鼻胃管整蛋白膳食勻漿膳食鼻十二指腸、空腸管肽類、氨基酸膳食、腸內(nèi)制劑二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇臨床營(yíng)養(yǎng)28南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課分類非要素制劑要素制劑組件制劑特殊應(yīng)用制劑混合奶勻漿制劑以整蛋白為氮源的非要素制劑以整水解蛋白為氮源的要素制劑以氨基酸為氮源基礎(chǔ)的要素制劑蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件嬰兒應(yīng)用制劑肝功能衰竭用制劑腎衰竭用制劑肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷用制劑二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)29南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、非要素制劑1.混合奶：普通混合奶、高能量混合奶。2.勻漿制劑3.以整蛋白為氮源的非要素制劑：含牛乳配方、不含乳糖配方、含膳食纖維配方。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科30臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、要素制劑1.要素制劑的特點(diǎn)：（1）營(yíng)養(yǎng)全面（2）無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收（3）成分明確（4）不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少（5）不含乳糖（6）刺激性小（7）適合特殊用途（8）應(yīng)用途徑多臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科31臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.要素制劑的組成成分：（1）氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解或部分水解。（2）脂肪：長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、中鏈脂肪酸。（3）糖類：?jiǎn)翁?、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精。（4）維生素和礦物質(zhì)。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科32臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.特殊治療要素制劑的組成：（1）肝功能衰竭要素制劑：氮源為14種氨基酸，支鏈氨基酸含量高。（2）腎衰竭用要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。（3）創(chuàng)傷用要素制劑：蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸含量較高。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科33臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、適應(yīng)證1.不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有禁忌的患者。2.胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性結(jié)腸炎、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食、胃癱瘓。3.胃腸道外疾?。盒g(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療、放療的輔助治療、燒傷、創(chuàng)傷、肝功、腎功衰竭、心血管疾病、先天性氨基酸代謝缺陷病、腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充過(guò)渡。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科34臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、禁忌證完全性腸梗阻麻痹性腸梗阻嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重吸收不良近端腸瘺3個(gè)月內(nèi)嬰兒短腸綜合征早期胃切除術(shù)后有消化管出血者嚴(yán)重糖尿病臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科35臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、并發(fā)癥及其預(yù)防1.胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、惡心、嘔吐。2.代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂、高血糖、維生素缺乏、必需脂肪酸缺乏、肝酶譜異常。3.感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液被污染、滴注容器或管道污染、吸入性肺炎。4.置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻置管、胃造口、空腸造口并發(fā)癥。臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科36臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、并發(fā)癥及其預(yù)防掌握適應(yīng)證結(jié)合病情，供給適當(dāng)濃度和劑量注意滴注時(shí)溫度和速度注意無(wú)菌配制后應(yīng)于2～4h內(nèi)用完注意溫度、速度、濃度和劑量臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科37臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、符合生理功能，應(yīng)優(yōu)先使用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維護(hù)腸屏障功能、減少菌群易位，防腸源性感染。掌握適應(yīng)證、注意禁忌證、減少并發(fā)癥，提高營(yíng)養(yǎng)治療效果臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科38小結(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科39(一)、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是指由靜脈將人體所需要的營(yíng)養(yǎng)素輸注入病人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持方法，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(二)、腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5～7天的病人，都是腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的適應(yīng)證。（一）、強(qiáng)適應(yīng)證1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植患者4.中重急性胰腺炎5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3~5d可恢復(fù)者無(wú)須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5~7d內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者）臨床營(yíng)養(yǎng)40南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（二）、中適應(yīng)證1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5~7d內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者于手術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良（大手術(shù)前7~10d開(kāi)始）7.入院后7~10d內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻臨床營(yíng)養(yǎng)41南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（三）、弱適應(yīng)證

1.營(yíng)養(yǎng)良好的患者于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10d內(nèi)可恢復(fù)2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間

臨床營(yíng)養(yǎng)42南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(三)、腸外營(yíng)養(yǎng)素

㈠營(yíng)養(yǎng)素：1.葡萄糖：是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。①葡萄糖的節(jié)氮作用，②為提供足夠熱卡，需用高濃度(常用25~50%),經(jīng)中心靜脈滴入(總濃度<23%）③最大氧化速率5~7mg/（kg·min）,輸入過(guò)快→高血糖，④高滲性脫水（高滲性非酮癥性昏迷）:血糖↑→高滲，腦細(xì)胞脫水→昏迷，⑤糖過(guò)量→轉(zhuǎn)化為脂肪→脂肪肝，臨床營(yíng)養(yǎng)43南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.脂肪乳劑：以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑①熱量高，10%溶液1kcal／1ml,最大用量2g／(kg·d),②等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，無(wú)利尿作用，③清除率（g/kg/d）:正常3.8,饑餓5.6,應(yīng)激10.9,正常人在6小時(shí)內(nèi)清除，應(yīng)激狀態(tài)下利用率↑，④長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)補(bǔ)充EFA。中鏈甘油三酯(MCT)在體內(nèi)代謝比LCT快，代謝過(guò)程不依賴肉毒堿，極少沉積在器官組織內(nèi)，不含EFA，大量輸入有毒性反應(yīng)。⑤節(jié)氮作用，有脂TPN優(yōu)於無(wú)脂TPN,臨床營(yíng)養(yǎng)44南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課3.復(fù)方氨基酸溶液：是PN唯一氮源①有雞蛋白模式和人乳模式二種，②平衡型復(fù)方氨基酸含EAA8種，NEAA8～12種，符合正常代謝需要。

特殊型復(fù)方氨基酸專用于不同疾病，

肝衰:高BCAA制劑(支鏈氨基酸），

腎衰:8種EAA加少數(shù)NEAA（精、組氨酸等),③谷氨酰胺制劑：因其在水溶液中不穩(wěn)定，故谷氨酰胺制劑為谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。臨床營(yíng)養(yǎng)45南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課4.電解質(zhì)：Na,K,Cl,Ca,Mg,P,

常用制劑：生理鹽水,10%氯化鈉，10%氯化鉀，10%葡萄糖酸鈣，25%硫酸鎂,甘油磷酸鈉，5.維生素：水溶性制劑：每支含9種水溶性維生素一日需量，

脂溶性制劑：每支含4種脂溶性維生素一日需量，6.微量元素制劑：每支含9種微量元素一日需要量，7.生長(zhǎng)激素：基因重組人生長(zhǎng)激素促進(jìn)代謝合成，用于特殊病人（燒傷、腸瘺等），利于創(chuàng)口愈合和促進(jìn)康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)46南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（二）全營(yíng)養(yǎng)混合液：將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外混合在3L袋內(nèi)，稱全營(yíng)養(yǎng)混合液。優(yōu)點(diǎn)：①?gòu)纳砩现v，全營(yíng)養(yǎng)混合液的輸

入最合理，對(duì)合成代謝有利。②高濃度葡萄糖被稀釋，滲透壓降低。③脂肪乳劑濃度降低,副反應(yīng)發(fā)生少。④無(wú)菌環(huán)境下配制，減少污染機(jī)會(huì)。臨床營(yíng)養(yǎng)47南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(四)、腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途境1.周圍靜脈導(dǎo)管(PVC)

適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天。輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上。臨床營(yíng)養(yǎng)48南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：

適應(yīng)癥：

腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天，

應(yīng)用其它原因，要求長(zhǎng)期輸液

家庭腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)49南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(五)、腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施每日需要量及PN液組成：熱卡：25-30kcal/kg/d氨基酸：成人安全劑量為0.75g/kg/dPN液中為0.8-1.2g/kg/d，在疾病及恢復(fù)階段應(yīng)攝入1-2g/kg/d。

非蛋白熱卡/氨基酸氮（熱氮比）150~200：1，

高應(yīng)激狀態(tài)/高蛋白質(zhì)需要時(shí)熱氮比為100：1。

選用平衡型氨基酸液。臨床營(yíng)養(yǎng)50南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課脂肪：所提供熱量占非蛋白熱卡的30-50%，常用劑量1.2-1.5g/kg/d。

危重患者可選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡。

長(zhǎng)鏈脂肪乳提供必需脂肪酸。葡萄糖：非蛋白熱卡的其余部分用葡萄糖提供。最大輸注劑量推薦為5mg/kg/min。液體量：包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。成人需要量2000-2500ml/d。臨床營(yíng)養(yǎng)51南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課其他：

1.維生素補(bǔ)充：水溶性維生素體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，需天天補(bǔ)充。短期禁食不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素和微量元素缺乏。2.溶液中加用胰島素，I:G=1U:8～10g。3.糖尿病人胰島素用量加大，增加脂肪供能。4.肝硬化失代償病人：總能量減少，高BCAA，MCT／LCT脂肪乳劑。5.白蛋白不作為氮源，僅用于糾正低蛋白血癥。6.腎衰病人選用腎病氨基酸。臨床營(yíng)養(yǎng)52南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(六)、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1.置管并發(fā)癥（機(jī)械性并發(fā)癥）：空氣栓塞，導(dǎo)管栓塞，氣胸，液胸，動(dòng)脈神經(jīng)損傷等，2.代謝并發(fā)癥：

⑴補(bǔ)充不足所致：①血清電解質(zhì)紊亂：低鉀，低磷—心肌病，呼衰，心衰，血細(xì)胞功能破壞，②微量元素缺乏：缺鋅---口周及肢體皮疹、皮膚皺痕及神經(jīng)炎，③必需脂肪酸缺乏---皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合遲緩，臨床營(yíng)養(yǎng)53南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課⑵糖代謝紊亂所致：①低血糖，②高血糖：高滲性非酮癥性昏迷：血糖↑→高滲，腦細(xì)胞脫水→昏迷，處置：胰島素、低滲鹽水、注意低鉀，③肝功損害：糖過(guò)多→肝脂肪變性（血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高），

⑶腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致：①膽囊內(nèi)膽泥及膽石形成，②膽汁淤積及肝酶譜升高，③腸屏障功能減退，臨床營(yíng)養(yǎng)54南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課3.感染并發(fā)癥:

①導(dǎo)管敗血癥:

癥狀：無(wú)明顯感染源之突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、感染性休克，處置：拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管頭作培養(yǎng)。預(yù)防：遵守?zé)o菌技術(shù)，避免一管多用。

②腸道細(xì)菌易位腸道曠置→腸粘膜萎縮→腸屏障功能減退→腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素移位→肝及其他器官功能損害、腸源性感染→多器官功能衰竭。臨床營(yíng)養(yǎng)55南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(七)、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)

1.全身情況：有無(wú)脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸，

2.血清電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觯?/p>

3.肝腎功能測(cè)定，

4.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定等，臨床營(yíng)養(yǎng)56南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課5.氮平衡，qd，（有條件時(shí)）。

氮平衡＝入氮量－出氮量,

出氮量＝尿中總氮＋皮膚、糞氮＋其他（燒傷滲出、腸瘺等)＝尿中尿素氮＋3＋其他,6.體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)=kg/m2,18.5≤BMI≤24臨床營(yíng)養(yǎng)57南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(八)、腸外營(yíng)養(yǎng)的停用指標(biāo)1.腸道功能恢復(fù)；2.經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能滿足患者能量和營(yíng)養(yǎng)素的需要量；3.出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥時(shí)；臨床營(yíng)養(yǎng)58南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(九)、常用腸外營(yíng)養(yǎng)素制劑一.氨基酸：1.平衡型氨基酸溶液：

由8種必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配置而成。提供氨基酸，國(guó)內(nèi)都為18氨基酸液。如：

18AA-I復(fù)方氨基酸注射液（凡命7%華瑞）

18AA-II復(fù)方氨基酸注射液（8.5%廣東大冢）

樂(lè)凡命5%8.5%11.4%（華瑞）

臨床營(yíng)養(yǎng)59南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.治療型氨基酸：①高支鏈氨基酸制劑：創(chuàng)傷感染配方：如：綠支安（18AA-VII）10.3%（三菱制藥）

氨復(fù)命15HBC6.9%（天津氨基酸公司）肝病配方：如：安平10%（德國(guó)貝朗）

肝安注射液8%

綠甘安（17AA-H）（三菱制藥）（高精氨酸）臨床營(yíng)養(yǎng)60南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課②腎病型氨基酸制劑：必需氨基酸及組氨酸含量高。如：綠參安（18AA-N）（三菱制藥）3.單一氨基酸制劑：①谷氨酰胺：由于其水溶液不穩(wěn)定，常用丙氨酰或甘氨酰雙肽制劑。如：20%丙氨酰谷氨酰胺注射液：力肽（華瑞）、

多蒙特（四川科倫）、豐海坦（正大豐海）②精氨酸：有助于增強(qiáng)免疫功能，一般不用于營(yíng)養(yǎng)支持。制劑為鹽酸精氨酸注射液，多用于治療肝昏迷。臨床營(yíng)養(yǎng)61南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二.脂肪乳劑：1.長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCT)和LCT脂肪乳：包含有飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸。不飽和脂肪酸中的ω-3和ω-6脂肪酸不能在體內(nèi)合成，必須由外界提供，稱必需脂肪酸，它們是合成細(xì)胞膜磷脂和花生酸所必需的。

如缺乏，會(huì)產(chǎn)生皮膚感染（皮炎），創(chuàng)口愈合不良，生長(zhǎng)遲緩等癥狀。臨床營(yíng)養(yǎng)62南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課長(zhǎng)鏈脂肪酸的臨床制劑便是常見(jiàn)的LCT脂肪乳，主要用于供能，補(bǔ)充必需脂肪酸。如英脫利匹特（Intralipid）（華瑞）

10%每ml供能4.6kj20%每ml供能8.4kj30%每ml供能12.6kj臨床營(yíng)養(yǎng)63南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.中鏈脂肪酸和中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT）脂肪乳：是指中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯各占50%的一類脂肪乳制劑，主要用于供能，改善氮平衡。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

它具有MCT和LCT的特點(diǎn)：易于氧化供能，氧化完全，較多的生酮作用，對(duì)外圍組織供能較多，對(duì)肝功能的影響較少。

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑注射劑制劑有：

力能Lipovenoes10%20%（華瑞）

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑注射劑10%20%（百特僑光）

力保肪寧Lipofundin20%（德國(guó)貝朗）臨床營(yíng)養(yǎng)64南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三.碳水化合物：1.葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要供能物質(zhì)。常用50%10%5%葡萄糖注射液。2.果糖：是葡萄糖的一種替代物，在最初的代謝中不需要胰島素，靜脈輸入后，經(jīng)肝臟磷酸酯化后進(jìn)入糖代謝途徑，體內(nèi)利用率與葡萄糖相似，對(duì)糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者與葡萄糖聯(lián)用比單用葡萄糖為好。但果糖大量輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸血癥，在肝中轉(zhuǎn)化成核苷酸嘌呤，使血漿尿酸濃度迅速上升，對(duì)存在酸中毒、嚴(yán)重肝功能不全及痛風(fēng)患者不宜使用。臨床營(yíng)養(yǎng)65南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課制劑：

果糖注射液（豐海能）5%10%（正大豐海）3.轉(zhuǎn)化糖：轉(zhuǎn)化糖由蔗糖經(jīng)水解而成，為葡萄糖和果糖混合物。輸注后出現(xiàn)高血糖和糖尿次數(shù)和程度均較單獨(dú)輸注葡萄糖少而輕。故適用于糖尿病和肝病患者。

常用濃度為5%、10%和20%。臨床營(yíng)養(yǎng)66南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課四、其他1.水溶性維生素（水樂(lè)維他）2.脂溶性維生素（維他利匹特）3.多種微量元素（安達(dá)美）臨床營(yíng)養(yǎng)67南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(十)、配方基本配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組成液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20%脂肪乳劑5009009001007%氨基酸液100025011.225%葡萄糖液100010001000250

脂溶性維生素1*

水溶性維生素1*

微量元素1*

甘油磷酸鈉1*

合計(jì)25002150190011.2250100━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━臨床營(yíng)養(yǎng)68南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課特殊配方Ａ適用于分解代謝增強(qiáng)，胃腸術(shù)后、放化療、創(chuàng)和燒傷者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組成液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20%脂肪乳劑5009009001008.5%氨基酸液100035013.525%葡萄糖液100010001000250脂溶性維生素1*水溶性維生素1*微量元素1*甘油磷酸鈉1*

合計(jì)25002250190013.5250100━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━臨床營(yíng)養(yǎng)69南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課特殊配方Ｂ高分解代謝，如復(fù)合性損傷、大面積燒傷、膿毒血癥等。

液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

組成(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)20%脂肪乳劑7501350135015011.4%氨基酸液100046018.450%葡萄糖液50010001000250

脂溶性維生素1*

水溶性維生素1*

微量元素1*

甘油磷酸鈉1*

合計(jì)22502810235018.4250150臨床營(yíng)養(yǎng)70南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課短腸綜合征四、特殊狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療臨床營(yíng)養(yǎng)南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科71燒傷嚴(yán)重創(chuàng)傷圍手術(shù)期123急性闌尾炎腸漏惡性腫瘤7654臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期第一節(jié)、圍手術(shù)期:是指手術(shù)前后的一段時(shí)間,包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)兩個(gè)階段。一般指術(shù)前期5-7天、手術(shù)期和手術(shù)后7-12天。

營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受力下降，術(shù)后容易發(fā)生感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥。臨床營(yíng)養(yǎng)72南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)

減少并發(fā)癥提高手術(shù)耐受力改善臨床結(jié)局臨床營(yíng)養(yǎng)73南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響手術(shù)初期：機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致：1、肝糖元、肌糖元大量分解，出現(xiàn)高血糖、尿糖。2、肝外蛋白質(zhì)分解，經(jīng)糖異生生成肝糖元。3、脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪氧化供能。臨床營(yíng)養(yǎng)74南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響（一）蛋白質(zhì)代謝：肌蛋白分解，尿素氮排出，負(fù)氮平衡。（二）脂肪代謝：碳水化合物供能有限，最多只能滿足滿足6-12小時(shí)的需要，為保證供能，脂肪分解代謝。臨床營(yíng)養(yǎng)75南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期（三）碳水化合物代謝：手術(shù)創(chuàng)傷使血液中的兒茶酚氨和胰高血糖素，胰島素抵抗，胰島素作用，術(shù)后早期血糖。（四）水、電解質(zhì)代謝：水潴留，鉀排出量，鈉排出量。臨床營(yíng)養(yǎng)76南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期三、手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持（一）營(yíng)養(yǎng)支持原則：1、改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高手術(shù)耐受力。2、選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式。3、限期手術(shù)患者，多采用腸外營(yíng)養(yǎng)。以迅速改善營(yíng)養(yǎng)狀況。4、急診手術(shù)患者，中心靜脈置管，利于術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測(cè)。臨床營(yíng)養(yǎng)77南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期三、手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持（一）營(yíng)養(yǎng)支持：1、能量及來(lái)源：床周活動(dòng)患者增加基礎(chǔ)代謝的10%；室內(nèi)活動(dòng)患者增加20%-25%；發(fā)熱患者體溫升高1℃增加到13%。術(shù)前能量供給2000-2500kcal/d。碳水化合物作為主要能量來(lái)源，占用65%。蛋白質(zhì)占15%-20%（或1.5-2.0g/kg.d)。2、維生素：術(shù)前7-10天補(bǔ)充維生素C、B1、B6、PP、K、A。3、治療合并癥臨床營(yíng)養(yǎng)78南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期四、手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持（一）營(yíng)養(yǎng)支持原則：1、胃腸道手術(shù)：術(shù)后禁食2-3天，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，排氣后可少量清流質(zhì)流質(zhì)半流質(zhì)軟食普食。2、肝、膽、脾手術(shù)：注意低脂、高蛋白半流質(zhì)，減輕肝膽代謝負(fù)擔(dān)。3、口腔、咽喉部手術(shù)：術(shù)后當(dāng)天中午禁食，晚飯時(shí)可冷流質(zhì)，3天后可少渣半流質(zhì)，術(shù)后1周可給軟食。臨床營(yíng)養(yǎng)79南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期四、手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持（一）營(yíng)養(yǎng)支持：1、能量：臥床患者2000kcal/d（男）、1800kcal/d（女），下床患者2600-3000kcal/d。能量需要量=BEE*活動(dòng)系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)2、碳水化合物：300-400g3、脂肪：占總能20%-30%4、蛋白質(zhì)：100-140g5、維生素：注意補(bǔ)充脂溶性和水溶性維生素。6、礦物質(zhì)：補(bǔ)充K、Na、Mg、Zn、Fe。臨床營(yíng)養(yǎng)80南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術(shù)期

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的原則

1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN

2、PPN與CPN之間優(yōu)先選用PPN

3、EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充

4、營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN

5、需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN臨床營(yíng)養(yǎng)81南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第二節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷第二節(jié)、嚴(yán)重創(chuàng)傷:是指機(jī)體在機(jī)械性致傷因子的作用下自身組織或器官遭受的嚴(yán)重?fù)p傷。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕或糾正負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫功能利于創(chuàng)傷恢復(fù)。

臨床營(yíng)養(yǎng)82南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課主要臨床表現(xiàn)臨床檢驗(yàn)局部表現(xiàn)器官受損少尿呼吸加快血壓變化脈搏加快體溫升高臨床表現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)83南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌的影響疼痛、精神緊張、失血、失液下丘腦-垂體交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)激素促甲狀腺素生長(zhǎng)激素抗利尿激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素甲狀腺素腎上腺素去甲腎上腺素生長(zhǎng)激素抗利尿激素兒茶酚胺釋放胰島素的產(chǎn)生促進(jìn)胰島-a細(xì)胞分泌胰高血糖素血容量降低腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放臨床營(yíng)養(yǎng)84南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響1、糖原分解2、蛋白質(zhì)分解3、脂肪動(dòng)員4、水、電解質(zhì)代謝失衡臨床營(yíng)養(yǎng)85南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素（三）能量及營(yíng)養(yǎng)素對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響1、能量：能量消耗增加，代謝率可增加20%-50%。2、蛋白質(zhì)：及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維持正氮平穩(wěn)。3、礦物質(zhì)與維生素：增加銅、鋅、維生素C、A、D的供給。臨床營(yíng)養(yǎng)86南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課四、營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)（一）營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)

全身反應(yīng)劇烈階段，以分解代謝為主，供給充足的能量，平穩(wěn)后可增至1500-1800kcal/d,蛋白質(zhì)2-3g/kg.d，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，增加支鏈氨基酸和谷氨酰胺的供給，脂肪占總能量30%-35%。（二）營(yíng)養(yǎng)素支持途徑

早期一般采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持或管飼要素膳，患者腸道允許，盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)87南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷

第三節(jié)、燒傷：

是指熱力導(dǎo)致的皮膚和其他組織的損傷。對(duì)燒傷患者及時(shí)合理地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)的關(guān)鍵。

臨床營(yíng)養(yǎng)88南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷一、代謝特點(diǎn)：（一）能量代謝：大面積深度燒傷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加達(dá)50%-100%，代謝率的增加一般在傷后6-10天達(dá)到高峰。隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。（二）蛋白質(zhì)代謝：傷后2天表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。（三）脂類代謝：早期出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，與燒傷程度呈正相關(guān)。

臨床營(yíng)養(yǎng)89南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷（四）碳水化合物：輕度或中度高血糖，血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。（五）礦物質(zhì)代謝：早期血漿鉀和其他礦物質(zhì)含量升高；代謝旺盛期下降。（六）維生素代謝：血漿中各種維生素含量下降。（七）酸堿平穩(wěn)變化：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、急性缺鉀性堿中毒。

臨床營(yíng)養(yǎng)90南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷二、營(yíng)養(yǎng)治療原則：（一）能量：燒傷面積50%以上患者的能量需要

成人能量需要量（KJ）=105*體重（kg）+167*燒傷面積（%）

8歲以下兒童需要量（KJ）=251*體重（kg）+146*燒傷面積（%）

能氮比：150-200kcal:1g氮為宜（二）蛋白質(zhì)：傷后7-16天蛋白質(zhì)需要量最多，每日3.2-3.94g。占總能量20%。

成人蛋白質(zhì)需要量（g）=1.0*體重（kg）+3.0*燒傷面積（%）

成人蛋白質(zhì)需要量（g）=3.0*體重（kg）+1.0*燒傷面積（%）

（三）碳水化合物：400-600g。臨床營(yíng)養(yǎng)91南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷（四）脂肪：選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，占總能量的20-30%，成人:2g/kg，重度燒傷者3-4g/kg。（五）維生素：早期需要量約為正常供給量的10倍。（六）礦物質(zhì)：需在不同時(shí)期注意補(bǔ)充鈉、鉀、鋅、磷、鎂、鐵、銅、碘。（七）水：嚴(yán)重?zé)齻咳展┙o2500-3500ml水。

臨床營(yíng)養(yǎng)92南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷三、營(yíng)養(yǎng)治療（一）食物選擇：1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：（1）休克期:病程為1-2天,以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，主要補(bǔ)充多種維生素。（2）感染期：供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平穩(wěn)。（3）康復(fù)期：全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。2.腸外營(yíng)養(yǎng)：中心靜脈供給3000-5000kcal/d能量，100-200g蛋白質(zhì)。臨床營(yíng)養(yǎng)93南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷三、營(yíng)養(yǎng)治療（二）營(yíng)養(yǎng)治療途徑：1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：（1）經(jīng)口攝食:少量試餐開(kāi)始，逐漸增加數(shù)量，面積大于40%者，應(yīng)禁食1-2天。胃腸功能恢復(fù)后，少量流質(zhì)試餐。（2）管飼營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜捎霉茱?，開(kāi)始濃度要低，輸入速度要慢。2.腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)不能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)94南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征第四節(jié)、短腸綜合征：常見(jiàn)于小腸大部分切除后，由于小腸吸收面積不足，患者會(huì)出現(xiàn)以腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良為主的臨床表現(xiàn)，其癥狀輕重與預(yù)后取決于小腸切除的長(zhǎng)度、部位和是否保留回盲瓣。臨床營(yíng)養(yǎng)95南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征臨床表現(xiàn)腹瀉血容量降低血壓下降水、電解質(zhì)紊亂感染營(yíng)養(yǎng)不良脫水臨床營(yíng)養(yǎng)96南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素1、凈吸收面積減少2、切除小腸上段對(duì)吸收功能的影響3、切除小腸下段對(duì)吸收功能的影響4、切除回盲部對(duì)吸收功能的影響5、對(duì)胃酸分泌的影響臨床營(yíng)養(yǎng)97南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營(yíng)養(yǎng)治療原則（一）腸外營(yíng)養(yǎng)治療：術(shù)后立即采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，使腸管得到休息。能量：30-40kcal/kg.d蛋白質(zhì)：占總能量的15%（氮能比1:166）碳水化合物和脂肪占總能量的85%二者之比為1:1臨床營(yíng)養(yǎng)98南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營(yíng)養(yǎng)治療原則（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療：腸道功能恢復(fù)后,盡早經(jīng)口或管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。循序漸進(jìn)，劑量由少到多、濃度由稀到稠、速度由慢到快的原則。（三）谷氨酰氨的應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)99南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎第五節(jié)、急性胰腺炎臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床營(yíng)養(yǎng)100南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎臨床檢驗(yàn)發(fā)熱黃疸出血征休克腹膜炎體征腹脹腹痛臨床表現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)101臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎三、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素（一）營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)急性胰腺炎發(fā)病的影響1.蛋白質(zhì):嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致胰腺受損2.脂肪:飽餐高脂肪三酰甘油胰液分泌胰腺炎排出受阻，逆流向胰腺胰脂肪酶分解脂肪產(chǎn)生游離脂肪酸毒性作用直接損害臨床營(yíng)養(yǎng)102南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎3.酒精對(duì)胰腺的損害(1)酒精刺激胰液分泌，胰膽管壓力。(2)酒精可引起三酰甘油水平急劇，產(chǎn)生大量的脂肪酸，損害胰腺。(3)大量酒精刺激引起十二指腸水腫，oddi括約肌痙攣，胰液排出不暢，引發(fā)胰腺炎。（4）劇烈嘔吐，十二指腸壓力，十二指腸液反流。臨床營(yíng)養(yǎng)103南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎（二）急性胰腺炎對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響1.能量：應(yīng)激性高代謝反應(yīng)，能量消耗增加50%以上。2.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)分解代謝增加，肌蛋白分解，支鏈/芳香比值下降，腹膜滲出，血漿總蛋白及白蛋白水平下降，尿素氮生成增加，氮丟失40g/d，呈負(fù)氮平穩(wěn)狀態(tài)。臨床營(yíng)養(yǎng)104南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎3.碳水化合物：糖異生加強(qiáng)，糖耐量下降，胰島素拮抗，葡萄糖利用障礙，血糖升高。4.礦物質(zhì)：脂肪壞死，與血漿中鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，胰高血糖素和降鈣素分泌增加，導(dǎo)致血鈣水平下降，重癥胰腺炎伴有血鉀下降，水電解質(zhì)代謝失衡。5.脂肪：脂肪利用障礙。臨床營(yíng)養(yǎng)105南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎四、營(yíng)養(yǎng)治療（一）治療目的1.限制脂肪、蛋白質(zhì)攝入量,減輕胰腺負(fù)荷。2.緩解疼痛，糾正水、電解質(zhì)失衡，避免胰腺進(jìn)一步受損。3.選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)受損胰腺組織修復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)106南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎（二）治療原則1.應(yīng)激期與并發(fā)癥期：絕對(duì)禁食，采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持；能量供給2000kcal/d。應(yīng)激期持續(xù)7-10天，并發(fā)癥期持續(xù)20-50天。2.恢復(fù)期：逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)向正常攝食過(guò)渡，病情穩(wěn)定后可逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始先從低濃度的低蛋白低脂營(yíng)養(yǎng)液少量試用。適應(yīng)后逐提高濃度，增加供給量，相應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)供給量。正常攝食后，蛋白質(zhì)供給40-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意補(bǔ)充電解質(zhì)和維生素的供給。臨床營(yíng)養(yǎng)107南溪山醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第六節(jié)腸瘺第六節(jié)、腸瘺：是指腸壁上有異常穿孔致使腸內(nèi)容物由此漏出