Brugada綜合癥的認識及臨床進展21

1/1Brugada綜合癥的認識及臨床進展2Brugada綜合癥的認識及其臨床進展東南大學醫(yī)學院附屬蚌埠第三醫(yī)院(233000)楊榮平近年發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性室速或猝死中，部分患者心電圖可表現(xiàn)為右束支傳導阻滯和Ｖ1－Ｖ３導聯(lián)ＳＴ段抬高，但其臨床檢查均末發(fā)現(xiàn)有器質性心臟病，西班牙著名學者Brugada認為這是一種新的特殊類型特發(fā)性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且是許多過去認為原因不明的特發(fā)性室速或室顫的又一重要病因。

一，發(fā)生率與分子病理學本病于1992年BrugadaP和BrugadaJ兩兄弟首先提出而引起臨床注意1。

1996年日本Miyazaki2等將此獨特的臨床電生理病癥命名為Brugada綜合癥。

此后，世界各地報道陸續(xù)增多，國內最近亦有零星報道。

準確發(fā)病率尚不清楚，文獻認為占特發(fā)性室顫中的40－60％。

主要分部亞州，尤以東南亞國家發(fā)生率最高，故有東南亞夜猝死綜合癥（ＳＵＮＤＳ）之稱。

發(fā)病年齡資料報道不一，但以32－40歲為高峰，大多為男性，男女之比約為10:1。

在泰國該Brugada綜合癥年病死率達40/10萬人口，僅次于第１位交通事故死亡率。

本病常有暈厥、室顫及可疑心源性猝死家族史。

Brugada等認為該綜合癥的異常心電圖及多形性室速的發(fā)生與心臟器質性疾病無關。

Ｍ細胞的功能異常、缺如或數(shù)目減少可能促使心肌去極、復極的異常，從而產(chǎn)生異常心電圖。

但Martini３在尸檢發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合癥雖然沒有器質性心臟病的存在，但可能會有隱匿的右室心肌病的存在。

故所謂正常心臟性猝死者，其實心臟并不正常，只要有更好的檢測手段或方法,終究會發(fā)現(xiàn)心臟結構或功能異常。

晚近分子生物學研究指出：

Brugada綜合癥的發(fā)生與心臟鈉離子信道基因突變有關4，其發(fā)生部位在LQTS3型ＳCN5A基因的位置上。

由于基因缺陷而引起鈉離子信道恢復加速或鈉離子信道功能喪失。

但與長QT間期致尖端扭轉性室速的基因缺陷不同，在Ｒ/W+T/W信道沒有觀察到持續(xù)的抗失活電流，這說明特發(fā)性室顫（IVF）伴有ＲBBB和ST段抬高是由于一個不同于以延長QT間期為特征的心臟復極異常和尖端扭轉性室速的基因缺陷所引起的。

因此，Brugada綜合癥與長ＱT間期誘發(fā)的室速具有不同的分子生物學基礎。

基因分析研究發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合癥為常染色體顯性遺，因此認為染色體遺傳性家族心肌病（主要累及右室及傳導系統(tǒng)）可能是本綜合癥的病因5。

在這些患者的心肌組織中，同時存在正常和突變的鈉離子信道，鈉離子信道電流抑制引起動作電位平臺丟失均質性，將導致不應期的離散而形成折返性心律失常。

研究指出：

不同患者基因突變類型可能不同，一些患者的基因突變導致SCN5A功能改變，而另一些患者的基因改變引起功能喪失。

但目前尚不清楚對鈉離子信道功能產(chǎn)生不同影響的兩種突變怎樣導致相同的IVF綜合癥，兩種類型基因突變在正常心臟引起折返的結果，心電圖ＳＴ段抬高伴RBBB也表現(xiàn)不一致。

另據(jù)推測，除SCN5A外，還可能存在有其它基因突變，導致動作電位早期一過性外向電流（Ｉto）活動增加或Ｌ型鈣離子流（ＩCa）活性降低，從而引起這種特異的心電圖改變和心律失常發(fā)生，可見，Brugada綜合癥的基因具有多態(tài)性。

二，心電圖變化與心律失常機制Brugada綜合癥是一個可致心臟性猝死的一個獨立臨床病癥，其惡性心律失常發(fā)作多呈快速性多形性室速而無尖端扭轉現(xiàn)象，亦無ＱＴ間期延長，室速均發(fā)生于短聯(lián)律間期室性早搏誘發(fā)。

故Brugada認為室速系心室內功能性折返所致，而不是心室內異常興奮灶增高伴單個折返環(huán)形成誘發(fā)。

Brugada綜合癥ST段抬高及誘發(fā)室速/室顫的原因尚不清楚，可能與右室心外膜一過性外向電流（Ｉto），２相平臺期丟失（或縮短）及２相折返有關6。

在動作電位形成過程中,一過性外向電流（Ｉto）產(chǎn)生動作電位1相，反映為動作電位尖峰和平臺之間的切跡。

細胞電生理研究表明：

心內膜和心外膜動作電位形態(tài)截然不同，心外膜存在一過性外向電流而心內膜則無，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈Ｊ波和Ｊ點升高。

研究發(fā)現(xiàn)，在心外膜動作電位切跡加重之前常出現(xiàn)動作電位平臺缺如，這種心外膜動作電位的平臺消失，可導致動作電位明顯縮短（40－70％），造成心內膜向心外膜方向形成垮壁電流，反映在心電圖上則為ＳＴ段抬高。

但在心肌其它部位平臺仍存在，而出現(xiàn)復極的明顯離散。

由于平臺丟失和平臺存在的心肌之間形成電位差，較強的電緊張性擴布從平臺存在區(qū)向平臺消失區(qū)心肌傳播，引起局部的再興奮，產(chǎn)生２相折返性心律失常。

這些說明一過性外向電流可使Ｊ波出現(xiàn)和Ｊ點抬高，２相平臺丟失是ＳＴ段抬高的基礎，２相折返為Brugada綜合癥患者室速和室顫發(fā)作的發(fā)生機制和觸發(fā)因素。

由于右心室壁較薄，右心室心外膜動作電位對心電圖的影響較左心室明顯，故在右胸導聯(lián)（Ｖ1、V2）出現(xiàn)ＳＴ段的改變。

有作者指出，右室流出道處心室前壁與間隔區(qū)域存在傳導延擱，迷走神經(jīng)興奮時這種延擱更為明顯，這可能與Brugada綜合癥患者易于在夜間出現(xiàn)室顫有關。

除此之外，Brugada綜合癥還與植物性神經(jīng)張力不平衡有關7。

心電圖呈間歇性正常形式，可能受著植物性神經(jīng)調節(jié)之故。

迷走神經(jīng)張力增高時出現(xiàn)ＳＴ段抬高。

受體激動劑（異丙腎上腺素）和受體阻滯劑（酚妥拉明）可使抬高的ＳＴ段降低；受體阻滯劑（心得安）和受體激動劑（甲氧胺）可使ＳＴ段抬高。

三，臨床特征１，臨床表現(xiàn)三，臨床特征１，臨床表現(xiàn)：

患者平素無心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，往往以暈厥或猝死為首發(fā)表現(xiàn)。

發(fā)作前無先兆癥狀，多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)（10PM至8AM）8，伴有呻吟、呼吸淺慢而困難。

有時心臟病突發(fā)或暈厥，發(fā)作時心電監(jiān)測幾乎均為室顫。

患者經(jīng)體檢、實驗室檢查、心肌酶譜、Ｘ線胸片、心臟彩超、心臟運動試驗、核素顯影、心肌活檢、心血管造影等均無異常，病理檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，無右室發(fā)育不良，大多患者有輕度左室肥厚。

但心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫，故有人稱為無器質性心臟病的室性心律失?；蛐呐K電疾病。

Brugada綜合臨床表現(xiàn)一般分為兩種形式：

一種無癥狀性，即具有典型心電圖表現(xiàn)，而無任何自覺癥狀；另一種臨床表現(xiàn)為間歇性形式，即具有典型心電圖表現(xiàn)，有暈厥或猝死發(fā)作，心電圖可呈現(xiàn)異常正常再異常變化過程。

２，心電圖特點：

(1)完全或不完全性右束支阻滯合并Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段抬高（0.1mm以上）。

然而左胸導聯(lián)Ｓ波不寬，故右束支阻滯不典型。

大多數(shù)患者電軸左偏，常合并左前分支阻滯。

至于右束支阻滯為何與Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段抬高并存，目前尚不清楚這兩種現(xiàn)象是一種疾病的不同時期表現(xiàn)還是兩種不同的類型。

（2）ＳＴ段抬高有呈下斜型及馬鞍型2兩種形態(tài)，一般V1、V2導聯(lián)呈下斜型抬高為主，而V3導聯(lián)呈馬鞍狀，偶而V4導聯(lián)ＳＴ段亦呈馬鞍型抬高，但不明顯，且Ｔ波不倒置。

一個病人可以同時出現(xiàn)這兩種ＳＴ段改變。

有認為下斜型ＳＴ段抬高患者最易發(fā)生心律失常。

(3)ＱＴ間期正常。

（4）常規(guī)與動態(tài)心電圖有多源性室早、短陣室速，暈厥發(fā)作時心電圖記錄為持續(xù)性多形性室速、但不出現(xiàn)尖端扭轉現(xiàn)象，這也是所有病人心臟猝死的原因。

室速的周長極短（170ms及230ms），有些室速僅有幾個周長變化而自行終止，另外一些需直流電除顫。

（5）異常的心電圖可以持續(xù)數(shù)十年，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心電圖有短暫的正?；５男碾妶D可以維持２－４月，然后又變異常。

心電圖的這種變化與心率和電極位置無關。

四，診斷與鑒別診斷１，診斷要點四，診斷與鑒別診斷１，診斷要點99（1）Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段呈尖峰樣抬高（＞０.1mm）并迅速降到等電位下方。

（2）右束支阻滯。

（3）心源性暈厥或心臟猝死由多形性室速或室顫引起，但室速不同于尖端扭轉室速。

(4)PR及QT間期正常。

（5）除外其它心臟疾患或無器質性心臟病。

２，鑒別診斷(1)急性前間壁心肌梗塞：

心梗時Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段與Ｔ波上升支融合一起呈單向曲線弓背上抬，對應導聯(lián)ＳＴ段壓低，且隨著病情發(fā)展呈典型ST－Ｔ演變過程，患者多有冠心病病史或胸痛和心肌酶譜升高可資鑒別。

(2)急性心包炎：

急性心包炎除V1的和aVR導聯(lián)外呈普遍導聯(lián)ＳＴ段凹面向上抬高，有發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包填塞癥，二維超聲可探及積液。

(3)原發(fā)性室顫：

無明顯器質性心臟病，發(fā)作室顫時常呈扭轉型同時伴有ＱＴ間期的延長，無右束支傳導阻滯及Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段抬高的特點。

：

(4)特發(fā)性Ｊ波：

特發(fā)性Ｊ波與Brugada綜合臨的共同臨床特征是：

患者均無明顯器質性心臟病，都有心室顫動史及猝死的危險。

不同點為：

前者呈特征性Ｊ波，12導聯(lián)均可出現(xiàn)，以下壁導聯(lián)及左側胸導聯(lián)最為明顯不伴有ＳＴ段抬高，V1、V2導聯(lián)Ｊ波極性常向下，后者Ｖ1－V3導聯(lián)ＳＴ段抬高或不伴右束支傳導阻滯。

(5)早期復極綜合癥：

早復極常發(fā)生于男青年，但ＳＴ段抬高屬于正常心電圖變異，不出現(xiàn)心律失常。

V2－V4導聯(lián)呈凹面向上抬高、Ｔ波正向，常伴有Ｊ點上抬，活動后ＳＴ段及Ｊ點可恢復至正常，這些表現(xiàn)與Brugada綜合癥治療不同。

五，治療與預后Brugada綜合癥治療目的在于防止室顫的發(fā)生，減少這部分患者的猝死率。

藥物治療有主張使用胺碘酮、受體阻滯劑和苯妥英鈉等，但有人指出，IA類及IC類抗心律失常藥只能阻滯鈉離子內向電位(INa)，不改善一過性外向電流（Ｉto）離子，使隱匿型心電圖得以顯露，甚至誘發(fā)室顫，應避免使用。

IB類如利多卡因對本癥治療無效。

受體阻滯劑或胺碘酮也有可能是反指征藥物。

文獻認為奎尼丁由于具有抑制迷走神經(jīng)的作用，應能阻滯一過性外向電流的發(fā)生，糾正心電圖異常，防止室顫出現(xiàn)，但臨床價值尚待研究。

心臟特異性一過性外向電流（Ｉto）阻滯劑治療Brugada綜合癥是最理想的，但目前尚未研制出來。

介入射頻消融用于治療特發(fā)性室速長期效果良好，但消融不能阻止室顫發(fā)作，反而可促進室顫發(fā)生。

故不宜采用。

Brugada綜合癥預后較差，30%病人發(fā)生猝死，接受安裝心臟除顫起搏器（AICD）者預后較好。

總之，Brugada綜合癥臨床表現(xiàn)屬心臟急診，預后比較嚴重，雖具有心電圖的特征改變，但缺乏器質性心臟病依據(jù)，復發(fā)率高達40%，屬心源性猝死的高危人群。

因此，在臨床工作中需要及時識別它，以免誤診為心肌梗塞。

值得注意的是，當缺乏癥狀的患者如心電圖也正常，可以做誘發(fā)試驗，即用普魯卡因，緩脈靈或氟卡因常規(guī)量口服，如V1、V2導聯(lián)ＳＴ段抬高達0.1mv則為陽性，如能做電生理程序刺激，而且誘發(fā)出室顫，則診斷成立，立即植入AICD是防止Brugada綜合癥患者猝死的唯一有效的辦法。

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實用心電學雜志，2000,9(1):17－18[8],NademanceK.SuddenunesplaineddeathsyndromeinSoutheastAsin[J].AmJCardiol,1997,79(1):10-11[9],AlingxM,WildeA.Brugadasyndromeclinicaldataandsuggestedpqthophysiologicalmechanixm[J].Circulation,1999,99(5):666-673三嚴三實開展以來，我認真學習了習近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關于黨的群眾路線教育實踐活動有關文件和資料。

我對個人四風方面存在的問題及原因進行了認真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領導和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學習深度廣度不夠。

學習上存在形式主義，學習的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學習上還不夠自覺，致使自己的學習無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學習制度堅持的不好，客觀上強調工作忙、壓力大和事務多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學習的鉆勁和恒心。

學用結合的關系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結合本單位和實際工作的實質內容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標準不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導作用。

二是服務不深入不主動。

工作上有時習慣于按部就班，習慣于常規(guī)思維，習慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調方方面面上還不夠好。

存在著為領導服務、為基層服務不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領導決策提供更好的服務。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責的擔當和氣魄。

比如，做協(xié)調工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領導交辦的事項，缺乏與有關領導和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務，到基層一線調研不多，針對性不強，有時為了完成任務而調研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關心少、關注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細節(jié)重視不夠。

作為辦公室負責人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節(jié)上沒有做好，導致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務，工作有時拈輕怕重、拖拉應付、不夠認真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質量也難以保證。

對于領導交辦的事項，有時跟蹤、督導的不夠，不能及時協(xié)調辦理，缺乏應有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風氣的影響，在具體應對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學習。

對政治理論學習的重要性認識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學習關系方面，把工作當成硬任務，把學習當作軟指標，對政治理論學習投入的心思和精力不足，缺乏自覺學習的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽慣了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責任意識，使得自己有時會片面地認為只要做好本職工作，完成領導交辦的任務就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應有的責任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔當?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領導崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟條件的改善，降低了約束標準，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風的極端危害性認識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調全局、溝通內外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務實的作風和良好的品質做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領導之所想、謀領導之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領導決策參考。

要善于從紛繁復雜的事務性工作中解脫出來，理清思路，明確目標，發(fā)揮自己應有的作用。

二是增