Brugada綜合癥的認(rèn)識(shí)及臨床進(jìn)展21

1/1Brugada綜合癥的認(rèn)識(shí)及臨床進(jìn)展2Brugada綜合癥的認(rèn)識(shí)及其臨床進(jìn)展東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠第三醫(yī)院(233000)楊榮平近年發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性室速或猝死中，部分患者心電圖可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和Ｖ1－Ｖ３導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高，但其臨床檢查均末發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病，西班牙著名學(xué)者Brugada認(rèn)為這是一種新的特殊類型特發(fā)性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且是許多過(guò)去認(rèn)為原因不明的特發(fā)性室速或室顫的又一重要病因。

一，發(fā)生率與分子病理學(xué)本病于1992年BrugadaP和BrugadaJ兩兄弟首先提出而引起臨床注意1。

1996年日本Miyazaki2等將此獨(dú)特的臨床電生理病癥命名為Brugada綜合癥。

此后，世界各地報(bào)道陸續(xù)增多，國(guó)內(nèi)最近亦有零星報(bào)道。

準(zhǔn)確發(fā)病率尚不清楚，文獻(xiàn)認(rèn)為占特發(fā)性室顫中的40－60％。

主要分部亞州，尤以東南亞國(guó)家發(fā)生率最高，故有東南亞夜猝死綜合癥（ＳＵＮＤＳ）之稱。

發(fā)病年齡資料報(bào)道不一，但以32－40歲為高峰，大多為男性，男女之比約為10:1。

在泰國(guó)該Brugada綜合癥年病死率達(dá)40/10萬(wàn)人口，僅次于第１位交通事故死亡率。

本病常有暈厥、室顫及可疑心源性猝死家族史。

Brugada等認(rèn)為該綜合癥的異常心電圖及多形性室速的發(fā)生與心臟器質(zhì)性疾病無(wú)關(guān)。

Ｍ細(xì)胞的功能異常、缺如或數(shù)目減少可能促使心肌去極、復(fù)極的異常，從而產(chǎn)生異常心電圖。

但Martini３在尸檢發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合癥雖然沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的存在，但可能會(huì)有隱匿的右室心肌病的存在。

故所謂正常心臟性猝死者，其實(shí)心臟并不正常，只要有更好的檢測(cè)手段或方法,終究會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。

晚近分子生物學(xué)研究指出：

Brugada綜合癥的發(fā)生與心臟鈉離子信道基因突變有關(guān)4，其發(fā)生部位在LQTS3型ＳCN5A基因的位置上。

由于基因缺陷而引起鈉離子信道恢復(fù)加速或鈉離子信道功能喪失。

但與長(zhǎng)QT間期致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的基因缺陷不同，在Ｒ/W+T/W信道沒(méi)有觀察到持續(xù)的抗失活電流，這說(shuō)明特發(fā)性室顫（IVF）伴有ＲBBB和ST段抬高是由于一個(gè)不同于以延長(zhǎng)QT間期為特征的心臟復(fù)極異常和尖端扭轉(zhuǎn)性室速的基因缺陷所引起的。

因此，Brugada綜合癥與長(zhǎng)ＱT間期誘發(fā)的室速具有不同的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。

基因分析研究發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合癥為常染色體顯性遺，因此認(rèn)為染色體遺傳性家族心肌?。ㄖ饕奂坝沂壹皞鲗?dǎo)系統(tǒng)）可能是本綜合癥的病因5。

在這些患者的心肌組織中，同時(shí)存在正常和突變的鈉離子信道，鈉離子信道電流抑制引起動(dòng)作電位平臺(tái)丟失均質(zhì)性，將導(dǎo)致不應(yīng)期的離散而形成折返性心律失常。

研究指出：

不同患者基因突變類型可能不同，一些患者的基因突變導(dǎo)致SCN5A功能改變，而另一些患者的基因改變引起功能喪失。

但目前尚不清楚對(duì)鈉離子信道功能產(chǎn)生不同影響的兩種突變?cè)鯓訉?dǎo)致相同的IVF綜合癥，兩種類型基因突變?cè)谡Ｐ呐K引起折返的結(jié)果，心電圖ＳＴ段抬高伴RBBB也表現(xiàn)不一致。

另?yè)?jù)推測(cè)，除SCN5A外，還可能存在有其它基因突變，導(dǎo)致動(dòng)作電位早期一過(guò)性外向電流（Ｉto）活動(dòng)增加或Ｌ型鈣離子流（ＩCa）活性降低，從而引起這種特異的心電圖改變和心律失常發(fā)生，可見(jiàn)，Brugada綜合癥的基因具有多態(tài)性。

二，心電圖變化與心律失常機(jī)制Brugada綜合癥是一個(gè)可致心臟性猝死的一個(gè)獨(dú)立臨床病癥，其惡性心律失常發(fā)作多呈快速性多形性室速而無(wú)尖端扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，亦無(wú)ＱＴ間期延長(zhǎng)，室速均發(fā)生于短聯(lián)律間期室性早搏誘發(fā)。

故Brugada認(rèn)為室速系心室內(nèi)功能性折返所致，而不是心室內(nèi)異常興奮灶增高伴單個(gè)折返環(huán)形成誘發(fā)。

Brugada綜合癥ST段抬高及誘發(fā)室速/室顫的原因尚不清楚，可能與右室心外膜一過(guò)性外向電流（Ｉto），２相平臺(tái)期丟失（或縮短）及２相折返有關(guān)6。

在動(dòng)作電位形成過(guò)程中,一過(guò)性外向電流（Ｉto）產(chǎn)生動(dòng)作電位1相，反映為動(dòng)作電位尖峰和平臺(tái)之間的切跡。

細(xì)胞電生理研究表明：

心內(nèi)膜和心外膜動(dòng)作電位形態(tài)截然不同，心外膜存在一過(guò)性外向電流而心內(nèi)膜則無(wú)，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈Ｊ波和Ｊ點(diǎn)升高。

研究發(fā)現(xiàn)，在心外膜動(dòng)作電位切跡加重之前常出現(xiàn)動(dòng)作電位平臺(tái)缺如，這種心外膜動(dòng)作電位的平臺(tái)消失，可導(dǎo)致動(dòng)作電位明顯縮短（40－70％），造成心內(nèi)膜向心外膜方向形成垮壁電流，反映在心電圖上則為ＳＴ段抬高。

但在心肌其它部位平臺(tái)仍存在，而出現(xiàn)復(fù)極的明顯離散。

由于平臺(tái)丟失和平臺(tái)存在的心肌之間形成電位差，較強(qiáng)的電緊張性擴(kuò)布從平臺(tái)存在區(qū)向平臺(tái)消失區(qū)心肌傳播，引起局部的再興奮，產(chǎn)生２相折返性心律失常。

這些說(shuō)明一過(guò)性外向電流可使Ｊ波出現(xiàn)和Ｊ點(diǎn)抬高，２相平臺(tái)丟失是ＳＴ段抬高的基礎(chǔ)，２相折返為Brugada綜合癥患者室速和室顫發(fā)作的發(fā)生機(jī)制和觸發(fā)因素。

由于右心室壁較薄，右心室心外膜動(dòng)作電位對(duì)心電圖的影響較左心室明顯，故在右胸導(dǎo)聯(lián)（Ｖ1、V2）出現(xiàn)ＳＴ段的改變。

有作者指出，右室流出道處心室前壁與間隔區(qū)域存在傳導(dǎo)延擱，迷走神經(jīng)興奮時(shí)這種延擱更為明顯，這可能與Brugada綜合癥患者易于在夜間出現(xiàn)室顫有關(guān)。

除此之外，Brugada綜合癥還與植物性神經(jīng)張力不平衡有關(guān)7。

心電圖呈間歇性正常形式，可能受著植物性神經(jīng)調(diào)節(jié)之故。

迷走神經(jīng)張力增高時(shí)出現(xiàn)ＳＴ段抬高。

受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素）和受體阻滯劑（酚妥拉明）可使抬高的ＳＴ段降低；受體阻滯劑（心得安）和受體激動(dòng)劑（甲氧胺）可使ＳＴ段抬高。

三，臨床特征１，臨床表現(xiàn)三，臨床特征１，臨床表現(xiàn)：

患者平素?zé)o心絞痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，往往以暈厥或猝死為首發(fā)表現(xiàn)。

發(fā)作前無(wú)先兆癥狀，多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)（10PM至8AM）8，伴有呻吟、呼吸淺慢而困難。

有時(shí)心臟病突發(fā)或暈厥，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)幾乎均為室顫。

患者經(jīng)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、心肌酶譜、Ｘ線胸片、心臟彩超、心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素顯影、心肌活檢、心血管造影等均無(wú)異常，病理檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，無(wú)右室發(fā)育不良，大多患者有輕度左室肥厚。

但心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫，故有人稱為無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；蛐呐K電疾病。

Brugada綜合臨床表現(xiàn)一般分為兩種形式：

一種無(wú)癥狀性，即具有典型心電圖表現(xiàn)，而無(wú)任何自覺(jué)癥狀；另一種臨床表現(xiàn)為間歇性形式，即具有典型心電圖表現(xiàn)，有暈厥或猝死發(fā)作，心電圖可呈現(xiàn)異常正常再異常變化過(guò)程。

２，心電圖特點(diǎn)：

(1)完全或不完全性右束支阻滯合并Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高（0.1mm以上）。

然而左胸導(dǎo)聯(lián)Ｓ波不寬，故右束支阻滯不典型。

大多數(shù)患者電軸左偏，常合并左前分支阻滯。

至于右束支阻滯為何與Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高并存，目前尚不清楚這兩種現(xiàn)象是一種疾病的不同時(shí)期表現(xiàn)還是兩種不同的類型。

（2）ＳＴ段抬高有呈下斜型及馬鞍型2兩種形態(tài)，一般V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈下斜型抬高為主，而V3導(dǎo)聯(lián)呈馬鞍狀，偶而V4導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段亦呈馬鞍型抬高，但不明顯，且Ｔ波不倒置。

一個(gè)病人可以同時(shí)出現(xiàn)這兩種ＳＴ段改變。

有認(rèn)為下斜型ＳＴ段抬高患者最易發(fā)生心律失常。

(3)ＱＴ間期正常。

（4）常規(guī)與動(dòng)態(tài)心電圖有多源性室早、短陣室速，暈厥發(fā)作時(shí)心電圖記錄為持續(xù)性多形性室速、但不出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，這也是所有病人心臟猝死的原因。

室速的周長(zhǎng)極短（170ms及230ms），有些室速僅有幾個(gè)周長(zhǎng)變化而自行終止，另外一些需直流電除顫。

（5）異常的心電圖可以持續(xù)數(shù)十年，但隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心電圖有短暫的正?；?，正常的心電圖可以維持２－４月，然后又變異常。

心電圖的這種變化與心率和電極位置無(wú)關(guān)。

四，診斷與鑒別診斷１，診斷要點(diǎn)四，診斷與鑒別診斷１，診斷要點(diǎn)99（1）Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段呈尖峰樣抬高（＞０.1mm）并迅速降到等電位下方。

（2）右束支阻滯。

（3）心源性暈厥或心臟猝死由多形性室速或室顫引起，但室速不同于尖端扭轉(zhuǎn)室速。

(4)PR及QT間期正常。

（5）除外其它心臟疾患或無(wú)器質(zhì)性心臟病。

２，鑒別診斷(1)急性前間壁心肌梗塞：

心梗時(shí)Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段與Ｔ波上升支融合一起呈單向曲線弓背上抬，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低，且隨著病情發(fā)展呈典型ST－Ｔ演變過(guò)程，患者多有冠心病病史或胸痛和心肌酶譜升高可資鑒別。

(2)急性心包炎：

急性心包炎除V1的和aVR導(dǎo)聯(lián)外呈普遍導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段凹面向上抬高，有發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包填塞癥，二維超聲可探及積液。

(3)原發(fā)性室顫：

無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，發(fā)作室顫時(shí)常呈扭轉(zhuǎn)型同時(shí)伴有ＱＴ間期的延長(zhǎng)，無(wú)右束支傳導(dǎo)阻滯及Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高的特點(diǎn)。

：

(4)特發(fā)性Ｊ波：

特發(fā)性Ｊ波與Brugada綜合臨的共同臨床特征是：

患者均無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，都有心室顫動(dòng)史及猝死的危險(xiǎn)。

不同點(diǎn)為：

前者呈特征性Ｊ波，12導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)，以下壁導(dǎo)聯(lián)及左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)最為明顯不伴有ＳＴ段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)Ｊ波極性常向下，后者Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高或不伴右束支傳導(dǎo)阻滯。

(5)早期復(fù)極綜合癥：

早復(fù)極常發(fā)生于男青年，但ＳＴ段抬高屬于正常心電圖變異，不出現(xiàn)心律失常。

V2－V4導(dǎo)聯(lián)呈凹面向上抬高、Ｔ波正向，常伴有Ｊ點(diǎn)上抬，活動(dòng)后ＳＴ段及Ｊ點(diǎn)可恢復(fù)至正常，這些表現(xiàn)與Brugada綜合癥治療不同。

五，治療與預(yù)后Brugada綜合癥治療目的在于防止室顫的發(fā)生，減少這部分患者的猝死率。

藥物治療有主張使用胺碘酮、受體阻滯劑和苯妥英鈉等，但有人指出，IA類及IC類抗心律失常藥只能阻滯鈉離子內(nèi)向電位(INa)，不改善一過(guò)性外向電流（Ｉto）離子，使隱匿型心電圖得以顯露，甚至誘發(fā)室顫，應(yīng)避免使用。

IB類如利多卡因?qū)Ρ景Y治療無(wú)效。

受體阻滯劑或胺碘酮也有可能是反指征藥物。

文獻(xiàn)認(rèn)為奎尼丁由于具有抑制迷走神經(jīng)的作用，應(yīng)能阻滯一過(guò)性外向電流的發(fā)生，糾正心電圖異常，防止室顫出現(xiàn)，但臨床價(jià)值尚待研究。

心臟特異性一過(guò)性外向電流（Ｉto）阻滯劑治療Brugada綜合癥是最理想的，但目前尚未研制出來(lái)。

介入射頻消融用于治療特發(fā)性室速長(zhǎng)期效果良好，但消融不能阻止室顫發(fā)作，反而可促進(jìn)室顫發(fā)生。

故不宜采用。

Brugada綜合癥預(yù)后較差，30%病人發(fā)生猝死，接受安裝心臟除顫起搏器（AICD）者預(yù)后較好。

總之，Brugada綜合癥臨床表現(xiàn)屬心臟急診，預(yù)后比較嚴(yán)重，雖具有心電圖的特征改變，但缺乏器質(zhì)性心臟病依據(jù)，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，屬心源性猝死的高危人群。

因此，在臨床工作中需要及時(shí)識(shí)別它，以免誤診為心肌梗塞。

值得注意的是，當(dāng)缺乏癥狀的患者如心電圖也正常，可以做誘發(fā)試驗(yàn)，即用普魯卡因，緩脈靈或氟卡因常規(guī)量口服，如V1、V2導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高達(dá)0.1mv則為陽(yáng)性，如能做電生理程序刺激，而且誘發(fā)出室顫，則診斷成立，立即植入AICD是防止Brugada綜合癥患者猝死的唯一有效的辦法。

參考文獻(xiàn)[1],BrugadaP,BrugadaJ.Rightbundlebranchblock,persistentSTsegmentelevationandsuddencardiacdeath:adistinctclinicalandelectrocardiographicsyndrome:amulticentrereport.JAmcollcardiol,1992,20(3):1391－1396[2],MiyazakiJ,MitamaraH,Miyoshisetal.AutononmaticandantiarrhythmicdrugmodeationofSTsegmentelevationinpatientswithBrugadasyndrome[J].JAmcollcardion.1996,27(3):1061－1070[3],MartiniB,NavaA,ThieneG,etal.Ventricularfibrillationwithoutapparentheartdisease:descriptionofsixcases.AmHeartJ,1989,118:1203[4],AlxhinawiC,MannensM,WildeA.Mutationsinthehumancardiacsodiumchannelgene(SCN5A)inpatientswithBrugadasyndrome[J].EurheartJ,1998,19(1):78(Abs)[5],CorradoD,ZijjerderV,IromonyH.Familialcardiomyopathyunderliessyndromofrightbundlebranchblock,STsegmintdldvationandsuddendeath.JAmCollCardiol,1996,27:443－448[6],吳祥.Brugada綜合癥與2相折返.中國(guó)第七屆心電學(xué)術(shù)交流會(huì)專題講座.成都.實(shí)用心電學(xué)雜志(增刊),2000:8-12[7],陳紹良,王幫寧,彭宇竹等,Ｂrugada綜合癥２例報(bào)告。

實(shí)用心電學(xué)雜志，2000,9(1):17－18[8],NademanceK.SuddenunesplaineddeathsyndromeinSoutheastAsin[J].AmJCardiol,1997,79(1):10-11[9],AlingxM,WildeA.Brugadasyndromeclinicaldataandsuggestedpqthophysiologicalmechanixm[J].Circulation,1999,99(5):666-673[1],BrugadaP,BrugadaJ.Rightbundlebranchblock,persistentSTsegmentelevationandsuddencardiacdeath:adistinctclinicalandelectrocardiographicsyndrome:amulticentrereport.JAmcollcardiol,1992,20(3):1391－1396[2],MiyazakiJ,MitamaraH,Miyoshisetal.AutononmaticandantiarrhythmicdrugmodeationofSTsegmentelevationinpatientswithBrugadasyndrome[J].JAmcollcardion.1996,27(3):1061－1070[3],MartiniB,NavaA,ThieneG,etal.Ventricularfibrillationwithoutapparentheartdisease:descriptionofsixcases.AmHeartJ,1989,118:1203[4],AlxhinawiC,MannensM,WildeA.Mutationsinthehumancardiacsodiumchannelgene(SCN5A)inpatientswithBrugadasyndrome[J].EurheartJ,1998,19(1):78(Abs)[5],CorradoD,ZijjerderV,IromonyH.Familialcardiomyopathyunderliessyndromofrightbundlebranchblock,STsegmintdldvationandsuddendeath.JAmCollCardiol,1996,27:443－448[6],吳祥.Brugada綜合癥與2相折返.中國(guó)第七屆心電學(xué)術(shù)交流會(huì)專題講座.成都.實(shí)用心電學(xué)雜志(增刊),2000:8-12[7],陳紹良,王幫寧,彭宇竹等,Ｂrugada綜合癥２例報(bào)告。

實(shí)用心電學(xué)雜志，2000,9(1):17－18[8],NademanceK.SuddenunesplaineddeathsyndromeinSoutheastAsin[J].AmJCardiol,1997,79(1):10-11[9],AlingxM,WildeA.Brugadasyndromeclinicaldataandsuggestedpqthophysiologicalmechanixm[J].Circulation,1999,99(5):666-673三嚴(yán)三實(shí)開(kāi)展以來(lái)，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書(shū)記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫(xiě)文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書(shū)到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫(huà)虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫(xiě)，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹(shù)立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增