艾滋病的肺部并發(fā)癥

關(guān)于艾滋病的肺部并發(fā)癥常見的OIs第2頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月我院AIDS并發(fā)癥的部位分析第3頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月艾滋病的肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥機(jī)會(huì)性感染不明原因腫瘤細(xì)菌真菌病毒原蟲第4頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月機(jī)會(huì)性感染

定義當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對(duì)致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。機(jī)會(huì)性感染的病原體

細(xì)菌霉菌病毒寄生蟲等第5頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月呼吸道的防衛(wèi)機(jī)理 非免疫性物理性：粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽。體液因子：溶菌酶、干擾素等。細(xì)胞因子：巨噬細(xì)胞吞噬作用。非特異性免疫自然抗體、補(bǔ)體。特異性免疫體液免疫：(局部)IgA、(血液)IgG、IgM。細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。第6頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月體液因子的防衛(wèi)作用名稱機(jī)理作用α1-抗胰蛋白酶抑制蛋白水解酶活性保持呼吸道上皮細(xì)胞的完整溶菌酶溶解蛋白直接殺菌乳鐵蛋白爭(zhēng)奪細(xì)菌所需的鐵抑菌干擾素誘生抗病毒蛋白抑制病毒復(fù)制第7頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月巨噬細(xì)胞(PAM)的防衛(wèi)作用機(jī)理表面受體數(shù)目及親和力明顯增高釋放嗜中性細(xì)胞趨化因子或干擾素釋放具有強(qiáng)烈殺菌能力的過(guò)氧化物類物質(zhì)第8頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS對(duì)呼吸道防衛(wèi)機(jī)制的損害(一)非免疫性物理性吸煙→粘膜纖毛損傷→呼吸道清潔運(yùn)動(dòng)減弱頻繁劇烈的咳嗽→肺內(nèi)感染擴(kuò)散體液因子IL-2和γ-IFN產(chǎn)生減少細(xì)胞因子(PAM)數(shù)量的減少吞噬、殺傷能力減弱過(guò)氧化物的產(chǎn)生障礙細(xì)菌殺傷能力下降氧化功能降低第9頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS對(duì)呼吸道防衛(wèi)機(jī)制的損害(二)非特異性免疫自然抗體抗體滴度明顯降低補(bǔ)體低補(bǔ)體水平補(bǔ)體激活異常第10頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS對(duì)呼吸道防衛(wèi)機(jī)制的損害(三)特異性免疫體液免疫粘膜表面IgA水平下降抗體功能障礙IgG亞型水平下降細(xì)胞免疫CD4細(xì)胞減少CTL功能損害→免疫應(yīng)答的破壞中性粒細(xì)胞減少吞噬及殺菌能力下降

(HIV相關(guān)或藥物誘導(dǎo))

機(jī)會(huì)性感染增加第11頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS肺部機(jī)會(huì)性感染的常見病原體分類病原體細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿假單胞菌、軍團(tuán)菌等（分支桿菌）結(jié)核分支桿菌、鳥-胞內(nèi)分支桿菌、堪薩斯分支桿菌病毒CMV、EB、HSV等真菌新型隱球菌、夾膜組織胞漿菌、念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子蟲等原蟲弓形體第12頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月細(xì)菌性感染的發(fā)病機(jī)理特異性抗體↓補(bǔ)體↓中性粒細(xì)胞

吞噬能力↓殺菌能力↓對(duì)細(xì)菌的調(diào)理作用↓細(xì)菌感染↑第13頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月真菌性感染的發(fā)病機(jī)理孢子無(wú)夾膜酵母菌吞噬細(xì)胞出芽孢子囊菌絲體中性粒細(xì)胞化膿性炎癥清除血行播散細(xì)胞免疫體液免疫調(diào)理HIV第14頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月病毒性感染的發(fā)病機(jī)理既往病毒感染可潛伏于人體細(xì)胞。病毒的清除主要靠細(xì)胞免疫。AIDS的細(xì)胞免疫功能障礙，潛伏病毒被激活，造成復(fù)發(fā)感染。（CD4細(xì)胞＜100/ul）第15頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月肺部并發(fā)癥X線表現(xiàn)鑒別診斷（一）X線表現(xiàn)彌漫性網(wǎng)織結(jié)節(jié)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)肺門腺病正常病原或疾卡氏肺孢子蟲粟粒樣肺結(jié)核組織胞漿菌球孢子菌卡波濟(jì)肉瘤淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎杜氏利什曼原蟲鼠弓形體巨細(xì)胞病毒結(jié)核分支桿菌隱球菌卡波濟(jì)肉瘤諾卡菌屬結(jié)核分支桿菌隱球菌鳥分支桿菌復(fù)合物組織胞漿菌球孢子菌卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲結(jié)核分支桿菌隱球菌鳥分支桿菌第16頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray1雙肺多發(fā)薄壁囊腫，見融合趨勢(shì)，并見囊腫周圍滲出病灶。第17頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray2雙肺彌漫網(wǎng)織小結(jié)節(jié)影.第18頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月肺部并發(fā)癥X線表現(xiàn)鑒別診斷（二）

空洞疾病常見少見銅綠假單胞菌肺炎球菌克雷白氏菌結(jié)核分支桿菌堪薩斯分支桿菌隱球菌組織胞漿菌球孢子菌曲霉菌馬紅球菌厭氧菌金葡菌諾卡菌屬軍團(tuán)菌卡氏肺孢子蟲淋巴瘤鳥分支桿菌復(fù)合物第19頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray3雙下肺片狀模糊陰影。左上肺多個(gè)空洞形成第20頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray4左下肺滲出性病灶。第21頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月肺部并發(fā)癥X線表現(xiàn)鑒別診斷（三）

凝固常見少見化膿菌隱球菌卡波濟(jì)肉瘤諾卡菌屬結(jié)核分支桿菌堪薩斯分支桿菌第22頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月肺部并發(fā)癥X線表現(xiàn)鑒別診斷（四）

胸膜滲出常見少見化膿菌(特別是金葡菌，其次是肺炎球菌和銅綠假單胞菌)卡波濟(jì)肉瘤結(jié)核分支桿菌隱球菌低白蛋白血癥感染性栓子心衰曲霉菌馬紅球菌組織胞漿菌球孢子菌杜氏利什曼原蟲淋巴瘤鳥分支桿菌復(fù)合物諾卡菌屬鼠弓形體第23頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS細(xì)菌性肺部感染的診療

肺炎球菌進(jìn)程*：急性。膿痰伴或不伴胸膜炎。頻率：常見，HIV感染的所有階段：發(fā)病率比健康對(duì)照高150倍。6月復(fù)發(fā)率為6%~24%。診斷：血培養(yǎng)常陽(yáng)性。痰革蘭氏染色(GS)和培養(yǎng)。治療：①口服：羥氨芐青霉素、頭孢呋辛、氟喹諾酮；②靜注：頭孢噻污、頭孢磺曲松、氟喹諾酮。*急性：癥狀在幾天內(nèi)進(jìn)展；亞急性：癥狀在2～6周內(nèi)進(jìn)展；慢性：癥狀進(jìn)展>4周。第24頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS細(xì)菌性肺部感染的診療

金黃色葡萄球菌進(jìn)程：急性；亞急性或慢性。膿痰。頻率：不常見，除IDU和伴感染性栓子的三尖瓣心內(nèi)膜炎。診斷：血和痰培養(yǎng)，痰GS。血培養(yǎng)在心內(nèi)膜炎病例中幾乎總是陽(yáng)性。治療：①M(fèi)SSA：新青Ⅱ或苯唑青霉素、頭孢呋辛、TMP-SMZ、克林霉素；②MRSA：萬(wàn)古霉素。第25頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS細(xì)菌性肺部感染的診療

革蘭陰性桿菌進(jìn)程：急性。膿痰。頻率：不常見，除院內(nèi)感染或中性粒細(xì)胞減少癥。綠膿桿菌在疾病晚期、空洞性疾病或慢性抗生素暴露(CD4細(xì)胞50/ul)相對(duì)常見。診斷：痰培養(yǎng)(敏感性>80%，特異性差)和GS。治療：需進(jìn)行體外敏感性試驗(yàn)。第26頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS真菌性肺部感染的診療

隱球菌進(jìn)程：慢性；亞急性或有癥狀。頻率：AIDS的8%~10%；晚期(CD4細(xì)胞50/ul)；80%有隱球菌腦膜炎。診斷：痰或FOB培養(yǎng)。CSF檢查。治療：氟康唑、兩性霉素B。第27頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS真菌性肺部感染的診療

莢膜組織胞漿菌進(jìn)程：慢性或亞急性。頻率：流行區(qū)15%的AIDS；進(jìn)展期AIDS伴彌漫性組織胞漿菌病(CD4細(xì)胞50/ul)；共同特征：發(fā)熱、體重下降、肝脾大、淋巴結(jié)病。診斷：痰培養(yǎng)陽(yáng)性率80%，骨髓80%，血培養(yǎng)60%~85%。治療：伊曲康唑或兩性霉素B。第28頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS真菌性肺部感染的診療

曲霉菌進(jìn)程：急性或亞急性。頻率：4%的AIDS。常為進(jìn)展期AIDS(CD4細(xì)胞50/ul)；約50%有嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少癥；彌漫性疾病不常見。診斷：最可靠為典型部位的呼吸道分泌物染色陽(yáng)性或經(jīng)活檢有組織侵襲表現(xiàn)；BAL陽(yáng)性率高；大多數(shù)是煙曲霉菌。治療：兩性霉素B或伊曲康唑。第29頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS病毒性肺部感染的診療

CMV進(jìn)程：亞急性或慢性。頻率：很少產(chǎn)生肺疾??；進(jìn)展期AIDS(CD4細(xì)胞20/ul)。診斷：FOB陽(yáng)性率20%~50%。診斷CMV肺病需Cytopath或活檢有CMV，進(jìn)行性疾病并且沒(méi)有其他病原。治療：更昔洛韋、膦甲酸鈉。第30頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月CMV的視網(wǎng)膜炎第31頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月AIDS病毒性肺部感染的診療

HSV/VZV進(jìn)程：急性。頻率：很少引起肺炎。診斷：呼吸道分泌物用DFA染色檢測(cè)。治療：無(wú)環(huán)鳥苷。第32頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月HSV原發(fā)表現(xiàn)第33頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月VZV原發(fā)表現(xiàn)第34頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月

問(wèn)題？第35頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月

卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)廣州市第八人民醫(yī)院陳勁峰第36頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月概況卡氏肺孢子蟲單細(xì)胞微生物，屬于真菌類。全球分布，生活在哺乳類動(dòng)物和人的肺中。正常成人有4％～8％帶有肺孢子蟲，但無(wú)臨床癥狀。卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)AIDS病人中最重要的機(jī)會(huì)性感染之一。約50％左右的AIDS病人會(huì)出現(xiàn)。第37頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)制后孢囊滋養(yǎng)體前孢囊清除T細(xì)胞巨噬細(xì)胞抗體HIV大量繁殖肺毛細(xì)血管阻滯肺表面活性物質(zhì)減少低氧血癥肺順應(yīng)性第38頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)起病相對(duì)較緩，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。以呼吸道癥狀為主訴：咳嗽(無(wú)痰)、呼吸急促、呼吸困難及發(fā)紺。全身癥狀：發(fā)熱、食欲不振、嗜睡。僅有少許羅音或無(wú)。特點(diǎn)：癥狀重而體征輕。胸片：①大多數(shù)人為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，始于肺門周圍，然后累及上下肺野，肺尖不受累；②局限性浸潤(rùn)常見于下葉。③10~30%的病例為非典型的，不對(duì)稱的，主要為上葉的滲出、葉或段的實(shí)變、囊狀的損傷、蜂窩狀的改變。④10~20％Ｘ線正常。第39頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray1-1雙肺彌漫毛玻璃影及網(wǎng)織狀影。第40頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray1-2雙肺網(wǎng)織狀改變，較前片明顯吸收。第41頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray2-1雙肺彌漫對(duì)稱的網(wǎng)織狀及毛玻璃狀影。第42頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月X-Ray2-2較前片吸收好轉(zhuǎn)。第43頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月

診斷胸片是PCP非特異性診斷手段之一。肺功能檢查：肺功能測(cè)定不能確診PCP，但肺功能正常者可排除PCP。80%的病人PO2＜80mmHg，90%的病人肺泡－動(dòng)脈氧壓差＞15mmHg，幾乎所有病人一氧化碳彌散力不足預(yù)計(jì)值的80%。檢出病原體確診：(肺孢子蟲不能常規(guī)培養(yǎng)生長(zhǎng)，涂片檢查是主要方法)①咳出痰液檢出率很低；②霧化引導(dǎo)痰液可達(dá)50~90%；③支氣管－肺泡灌洗液（BAL）可達(dá)90%以上。④用Giemsa、Wrigt、甲基藍(lán)染色，子孢子、滋養(yǎng)體、孢囊均可著色。第44頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床診斷AIDS診斷明確。CD4細(xì)胞平均50/ul。慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺。PaO2＜80mmHg，LDH升高。胸片符合PCP表現(xiàn)：雙下肺紋理增粗，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變，或呈毛玻璃樣改變。SMZco.治療有效。第45頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月PCP的治療第46頁(yè),共51頁(yè)，星期六，2024年，5月輕至中度(PaO2＞70mmHg)首選：

SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/靜脈，21天。副作用：骨髓抑制、惡心、發(fā)熱及皮疹。替代方案：①克林霉素：600mg，q6h，口服/靜脈，合用伯氨喹15-30mg，qd