呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師皮炎芽生菌致肺部感染病例分析專題報告

呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師皮炎芽生菌致肺部感染病例分析專題報告病例資料患者女，17歲，定居于加拿大。2014年6月無明顯誘因出現(xiàn)咯血，晨起痰中帶血絲，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難。胸部X線片示左下肺結(jié)節(jié)影，口服阿奇霉素1周，無明顯改善，服中藥（具體不詳）治療1個月后上述癥狀好轉(zhuǎn)。2014年12月再次出現(xiàn)咯血塊，2015年1月開始咯鮮血，于2015年2月就診于**科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬**醫(yī)院。入院時患者皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗糙，左下肺可聞及少量濕啰音。體格檢查：體溫36．5℃，脈搏120次/min，血壓116/78mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14．72×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白22．3mg/L，降鈣素原（PCT）0．08μg/L。初步診斷為肺部感染。入院后經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧及莫西沙星抗感染治療，效果欠佳，患者體溫仍有波動，最高達(dá)39．1℃。全院會診后考慮患者定居于北美，根據(jù)胸部CT表現(xiàn)懷疑為組織胞漿菌引起的肺部感染，遂停用抗菌藥物，口服伊曲康唑200mg1次/d治療。3月16日胸部CT（圖1）與2月28日胸部CT（圖2）比較，左肺下葉病灶有擴(kuò)大趨勢。3月24日在CT引導(dǎo)下行肺活組織檢查，病理結(jié)果為炎性肉芽腫，巨噬細(xì)胞及多核漿細(xì)胞內(nèi)可見圓形紅染顆粒，疑似真菌孢子（圖3）。肺組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)，3周后25℃條件下可見白色絨毛狀絲狀真菌生長，35℃條件下可見酵母樣菌落生長，灰白色、奶酪狀（圖4）。25℃培養(yǎng)物鏡下可見透明、有隔的菌絲以及較短的分生孢子梗，分生孢子為單細(xì)胞，呈梨形或球形，箭頭所示為分生孢子（圖5）。35℃培養(yǎng)物鏡下可見酵母細(xì)胞，球形、壁厚、單極出芽、存在寬大基底（圖6）。根據(jù)其雙相生長的特性及鏡下形態(tài)特征，初步鑒定為芽生菌，后經(jīng)rDNA‐ITS區(qū)分子生物學(xué)測序鑒定為皮炎芽生菌。伊曲康唑治療3d后體溫恢復(fù)正常，4月9日后無咯血，僅有陣發(fā)性咳嗽，咳少許黃白色黏痰。因芽生菌病與組織胞漿菌病治療的首選藥物均為伊曲康唑，出院后繼續(xù)口服伊曲康唑6個月，7月13日電話隨訪，患者恢復(fù)良好，基本痊愈。討論芽生菌病是由皮炎芽生菌引起的感染性疾病，皮炎芽生菌是一種雙相真菌，多經(jīng)呼吸道或皮膚感染，也可累及泌尿生殖道、骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。芽生菌病主要發(fā)生于美國、加拿大和墨西哥，近些年南非、津巴布韋、印度、以色列等陸續(xù)有報道，我國也有個別病例報道。本例患者定居加拿大，患病后回國治療，屬于輸入性病例。隨著人口在世界范圍內(nèi)的廣泛流動，一些地方性的病原菌如球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌等在流行區(qū)外出現(xiàn)散發(fā)報道。芽生菌病好發(fā)于成年男性，可能與男性在野外（土壤為皮炎芽生菌天然棲息地）所處的時間更長有關(guān)。有研究顯示，狗感染皮炎芽生菌的報道較多，尤其在皮炎芽生菌病高發(fā)的地區(qū)，但人感染皮炎芽生菌是否經(jīng)狗傳播尚未被證實(shí)。本例患者免疫力正常，發(fā)病前未接觸過動物。皮炎芽生菌的體外培養(yǎng)時間較長，有些菌株需1～2個月。皮炎芽生菌菌絲相的分生孢子與莢膜組織胞漿菌的大分生孢子形態(tài)相似，不同的是這些分生孢子較光滑，酵母相菌落在光學(xué)顯微鏡下可觀察到酵母型細(xì)胞，呈球形，產(chǎn)單個芽生孢子，且芽生孢子基底部與母細(xì)胞間有廣泛結(jié)合。由于皮炎芽生菌在我國分離較少，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室對其形態(tài)學(xué)的鑒定經(jīng)驗(yàn)不足，鑒定難度較大，故分子生物學(xué)測序?qū)赀M(jìn)行鑒定是必要的補(bǔ)充。真菌的rDNA-ITS不參與到成熟核糖體中，故所受到的選擇壓力小，進(jìn)化速率較快，具有廣泛的多態(tài)性，在屬內(nèi)不同菌株之間表現(xiàn)出高度保守性，且ITS區(qū)相對較短，容易設(shè)計(jì)通用引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，這些特點(diǎn)使得ITS區(qū)測序比較適合于真菌的鑒定。芽生菌病在20世紀(jì)30年代前的很長一段時間內(nèi)與隱球菌病、組織胞漿菌病、粗球孢子菌病和巴西副球孢子菌病相混淆。本例患者曾被懷疑莢膜組織胞漿菌肺部感染，經(jīng)驗(yàn)性使用了