教學(xué)藥歷模板

PAGEPAGE4教學(xué)藥歷首頁建立日期：床號：建立人：姓名性別年齡住院號入院科室入院時間出院時間工作單位籍貫民族住址和聯(lián)系方式付費方式基本醫(yī)保商業(yè)醫(yī)保自費其他身高體重體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）食物藥物過敏史及表現(xiàn)主訴：現(xiàn)病史：（強調(diào)對現(xiàn)病史中用藥史的記錄要盡可能詳細）既往病史及用藥史：（既往病史及用藥物治療后的情況，對用藥史的記錄仍然要詳細）ADR及處置史：體格檢查：體溫℃；脈搏次/分；呼吸次/分；血壓mmHg（指入院當天的體檢結(jié)果）輔助檢查：（指在院外重要的輔助檢查及入院當天所做的輔助檢查結(jié)果）入院診斷：診斷依據(jù)：住院期間主要治療藥物：（示例）藥理作用藥品名稱劑量途徑頻次起始時間抗心衰（包括降壓）纈沙坦膠囊（代文）80mgP.Oqd→bid8.2-8.118.12-8.19呋塞米片（速尿）0.02gP.Oqd→bid8.28.3-8.19螺內(nèi)酯20mgP.Oqd→bid8.28.3-8.19琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）11.875mg→23.75mg→47.5mgP.Oqd8.2-8.58.6-8.118.12-8.19地高辛片0.15mgP.Oqd8.2-8.19單硝酸異山梨酯片（欣康）20mgP.Obid8.2-8.19氨氯地平片5mgP.Oqd8.4-8.19降血脂辛伐他汀片20mgP.Oqn8.2-8.19降血糖鹽酸二甲雙胍片0.25gP.Obid8.2-8.19精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液70/3010iuiH早餐前8.5-8.19精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液70/308iuiH晚餐前8.5-8.19藥物治療記錄日期（年-月-日）（dayn）病例特點：初始藥物治療方案：（例）羧甲司坦片（化痰片）0.5gpotid標準桃金娘油軟膠囊（吉諾通）0.3gpotidNS100ml+二羥丙茶堿0.25givgttbidNS100ml+阿莫西林/舒巴坦鈉（舒薩林）3givgttq12hNS100ml+鹽酸氨溴索（沐舒坦）15mgivgttbid初始藥物治療方案分析：初始藥物治療監(jiān)護計劃：（例）1.監(jiān)測患者血壓和心率，由于該患者血壓高、心率快，而且服用纈沙坦、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物可以影響患者的血壓和心率，因此應(yīng)對患者的血壓和心率進行監(jiān)護。2.監(jiān)測患者的體重，每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。3.監(jiān)測患者的血鉀情況，因使用纈沙坦可以導(dǎo)致高血鉀，呋塞米可以導(dǎo)致低血鉀，而螺內(nèi)酯有保鉀的作用，同時患者還有長期服藥史，因而應(yīng)注意觀察患者電解質(zhì)情況。4.監(jiān)測患者的肝腎功能、肌病?；颊叻盟☆惤抵幬?，可引起患者肝臟轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST升高，可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。使用纈沙坦影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，有可能使雙側(cè)或單側(cè)腎動脈狹窄病人的血尿素氮和血肌酐升高。5.監(jiān)測患者血糖、尿糖、尿酮體、血乳酸、血肌酐。該患者為糖尿病患者，需監(jiān)測其血糖控制情況。患者患有心衰，服用二甲雙胍，有發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險。6.對護理的指導(dǎo)：1)硝酸酯類制劑應(yīng)注意間歇用藥，每天保留數(shù)小時空隙，可減少耐藥性的產(chǎn)生。2)二甲雙胍餐中或餐中即刻服用，可減輕胃腸道反應(yīng)。日期（年-月-日）（dayn，n≥2）病情：（患者臨床癥狀、體征，輔檢）醫(yī)囑:（如無變更，寫“同昨或同前”，有變更，只記錄增加或停用藥物的名稱、劑型、給藥方法等）用藥分析：藥學(xué)監(jiān)護：（示例：如監(jiān)測患者的血糖，預(yù)防胰島素和二甲雙胍合用出現(xiàn)低血糖。監(jiān)測患者的血壓、心率，避免心動過緩或低血壓；或血壓、心率。患者此時仍發(fā)作憋喘，β1受體阻斷劑加量時機可能過早，注意患者血壓、心率，如患者有液體潴留，使用利尿劑。）或用藥教育：（以上兩條，有則加上）備注：藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）患者用藥品種、劑量、用法；（2）對患者用藥依據(jù)的闡述；（3）對治療藥物的分析意見；（4）患者用藥變更及原因；（5）患者用藥后臨床觀察及分析；（6）患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學(xué)檢驗、影像學(xué)檢指標：（7）不同藥物治療方案的分析及遴選建議；（8）治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則；日期（年-月-日）（dayn，n≥2）（今日出院）病情：出院時情況：出院診斷：出院帶藥：（示例）藥品名稱用法用量用藥療程用藥目的氯化鉀緩釋片飯后服用0.5g/片1天3次，1次2片根據(jù)復(fù)查結(jié)果升高血鉀單硝酸異山梨酯20mg/片1天2次，1次1片長期或根據(jù)復(fù)查結(jié)果擴張血管甲磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg/片1天1次，1次1片長期或根據(jù)復(fù)查結(jié)果降壓呋塞米片（速尿）20mg/片1天2次，1次1片長期或根據(jù)復(fù)查結(jié)果利尿，降壓螺內(nèi)酯片20mg/片1天1次，1次1片長期或根據(jù)復(fù)查結(jié)果利尿，降壓精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液70/30早晚餐前各10、8iu皮下注射2周內(nèi)復(fù)查，調(diào)整降血糖出院教育：（示例）1.低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，規(guī)律生活，不適隨診。2.每天自測血壓和脈搏，如果出現(xiàn)異常，請及時就診。3.您平時需要注意觀察皮膚有無瘀斑和出血點、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿等情況，注意觀察有無嚴重肌痛、關(guān)節(jié)痛，以及褐色尿等癥狀，如出現(xiàn)上述情況及時來醫(yī)院就診4.您注射胰島素時，給藥部位應(yīng)選擇上臂、大腿、臀部或腹部。同時應(yīng)該注意對注射部位輪換使用，對于同一部位每月注射的次數(shù)不能超過一次。在注射時，應(yīng)該小心謹慎，應(yīng)確保未刺穿血管。當注射完成后，不能對注射部位進行揉搓。應(yīng)當掌握使用正確的注射給藥方法。5.琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）為緩釋片，服用時可以掰開，但不能嚼碎，不能隨意停藥。6.服用單硝酸異山梨酯后，保持臥位，站立時應(yīng)緩慢，以防發(fā)生直立性低血壓。藥物治療總結(jié)治療結(jié)束時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見除對患者本次住院藥物治療的總體概括外，重點是治療過程中起到關(guān)鍵作用的治療