CRRT在ICU心衰患者中的應(yīng)用

1/1CRRT在ICU心衰患者中的應(yīng)用CRRT在ICU心衰患者中的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院莊海舟慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率日益增高，在過去40年，由CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍；在美國CHF患者可占總?cè)丝?.5%～2.0%，在65歲以上人群中占6%～10%。

CHF以老年患者居多，治療難度大，預(yù)后差，死亡率高。

CHF往往和原發(fā)病造成治療上的矛盾，而心功能改善與否與CHF的預(yù)后密切相關(guān)。

（ppt3）圖表顯示的是多個臨床研究提示的膿毒癥時臟衰發(fā)生的頻度，可以看出除了肺、肝以外，心臟損傷的發(fā)生頻度也非常高。

一、心衰的發(fā)病機(jī)制及對機(jī)體的影響（一）心衰的發(fā)病機(jī)制：

心衰的發(fā)病機(jī)制主要包括心臟前負(fù)荷過重、心臟舒縮功能的障礙、以及心臟后負(fù)荷過重。

其中心臟舒縮功能的障礙包括收縮功能障礙、舒張功能異常和心室各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)。

（ppt5）圖片顯示的是膿毒癥時心肌功能障礙的發(fā)病機(jī)制，可以看出多種致病機(jī)制導(dǎo)致心肌功能障礙發(fā)生，包括單核細(xì)胞粘附、聚集，細(xì)胞因子的釋放，高一氧化氮的聚集，單核細(xì)胞激活，冠脈微循環(huán)障礙，凝血系統(tǒng)的激活，氧代謝功能受損，冠脈局部的缺血，內(nèi)皮素上調(diào)以及內(nèi)皮功能激活等均可導(dǎo)致心肌功能障礙的發(fā)生。

（二）心衰對機(jī)體的影響：

1.引起血流動力學(xué)障礙，引起肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血；2.引起組織灌注障礙：

引起腎臟損害-cardio-renalsyndrome-AKI至ARF（腎血管阻力增加；腎血流量下降；腎小球?yàn)V過率降低；腎內(nèi)血流重新分布；導(dǎo)致參與腎臟反應(yīng)的神經(jīng)體液的變化）；3.肺水腫致全身缺氧；4.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響。

二、心衰的基本治療心衰的基本治療，包括臥床休息；防治和去除誘因，消除病因；改善心肌舒縮功能，強(qiáng)心治療；減輕心臟的前、后負(fù)荷包括限制水、鈉攝入一級利尿治療；抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)；以及機(jī)械輔助裝置的應(yīng)用，包括主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、心室輔助(VADS)、三腔起搏器（CRT）、心臟移植等。

三、心衰的CRRT治療RRT是腎臟替代治療的縮寫，也是心衰治療的重要手段。

腎替代治療的主要模式有間斷血液透析（IHD）；腹膜透析（PD）；持續(xù)性腎替代治療（CRRT）；雜合式腎替代治療（HRRT）。

（一）CRRT與其它治療技術(shù)比較的優(yōu)缺點(diǎn)：

如（ppt10）圖表所示1.透析：

優(yōu)點(diǎn)是可以迅速糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抗凝劑量較小，治療結(jié)束后患者活動不受限；缺點(diǎn)是需要水處理和透析設(shè)備，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，中分子物質(zhì)清除不佳，而且需要專科護(hù)士及醫(yī)生。

2.CRRT：

優(yōu)點(diǎn)是較好的清除中分子/大分子溶質(zhì)，而且血流動力學(xué)較穩(wěn)定；缺點(diǎn)是血液會長時間暴露于非生理物質(zhì),治療效果受管路壽命的影響，需要持續(xù)的抗凝，費(fèi)用相對昂貴，患者活動受限。

3.（ppt11）圖表顯示的是其他血液凈化技術(shù)與CRRT相比的優(yōu)缺點(diǎn)，可以看出CRRT與間斷血液透析和腹膜透析相比，無論從血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、滲透壓的穩(wěn)定性、水的清除、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持、清除小分子、大分子、炎癥介質(zhì)方面都有明顯的優(yōu)勢。

（二）CRRT治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢：

CRRT能保持血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，保持血漿溶質(zhì)濃度相對穩(wěn)定，保持細(xì)胞外液容量較為穩(wěn)定；對中分子物質(zhì)清除效果好；炎性介質(zhì)可被不斷清除；便于進(jìn)行營養(yǎng)支持；濾器膜生物相容性好。

（三）CRRT的治療模式：

CRRT的主要治療模式包括：

SCUF-緩慢連續(xù)超濾、CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過、CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過、HVHF-高容量血液濾過、CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析、CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析、CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析、CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過以及CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過。

其中臨床中常用的模式為CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過和CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過。

（四）CRRT在臨床中的應(yīng)用：

主要為溶質(zhì)的調(diào)節(jié)和液體平衡的調(diào)節(jié)。

1.溶質(zhì)的調(diào)節(jié)：

糾正酸堿平衡紊亂；糾正電解質(zhì)紊亂；清除炎癥因子；改善腎功能，降低肌酐和尿素氮水平。

2.液體平衡的調(diào)節(jié)：

減輕肺水腫，改善氧合；減輕全身水腫；穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)；提供營養(yǎng)支持而不增加容量負(fù)荷。

（五）CRRT的指征與時機(jī)：

實(shí)施CRRT主要針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性腎功能不全；嚴(yán)重的SIRS－有重癥胰腺炎，燒傷等；重癥感染/感染性休克/ARDS等；水中毒與急性肺水腫；頑固性心衰；中毒；惡性高熱；對于液體過負(fù)荷，CRRT可以保持水平衡；對于代謝產(chǎn)物堆積比如氮質(zhì)血癥，可以清除代謝產(chǎn)物；對于嚴(yán)重的酸堿/電解質(zhì)失衡，可以恢復(fù)電解質(zhì)/酸堿平衡；對于容量治療受限的患者，可以提供營養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體；嚴(yán)重的組織器官水腫；對于炎癥反應(yīng)，可以清除或吸附炎癥介質(zhì)；對于中毒，可以協(xié)助清除毒物或藥物；對于惡性高熱，CRRT可以幫助降溫。

而且CRRT的應(yīng)用范圍在日益擴(kuò)展，如（ppt17）圖片所示，很多患者因?yàn)樾墓δ懿蝗?、SIRS、膿毒癥、AIDS等進(jìn)行CRRT。

CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用：

心臟手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會引起血流動力學(xué)的改變，激活炎癥因子，患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS而危及患者生命。

CRRT尤其是高容量血液濾過能夠在術(shù)后維持水、電解質(zhì)平衡，協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能恢復(fù)。

能清除一些炎癥因子，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

目前在美國有30-40%的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。

1.CRRT治療心衰的適應(yīng)證：

包括頑固性心力衰竭；心衰引起的慢性肺間質(zhì)水腫；充血性心衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥；心衰合并多臟器功能不全綜合征；以及心臟移植前的調(diào)節(jié)治療和不能行心臟移植者的維持治療。

2.CRRT對于血流動力學(xué)的影響：

CRRT可以使心臟前負(fù)荷降低，使得CVP中心靜脈壓和PAWP肺動脈楔壓下降；可以使心肌收縮力增強(qiáng)，新指數(shù)不變或者增加；CRRT降低肺動脈壓，使得肺氧合功能改善；對于外周血管阻力指數(shù)不變或稍增加；平均動脈壓輕度升高并保持平穩(wěn)；心率減緩或者不變。

3.CRRT對于內(nèi)分泌激素的影響：

（1）心衰時神經(jīng)體液改變：

交感神經(jīng)興奮及去甲腎上腺素分泌增加；腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活；抗利尿激素分泌增加；心房肽水平升高；心肌抑制因子增加；炎癥介質(zhì)增加。

（2）CRRT的作用：

提高ANP水平；減少或清除心肌抑制因子，或降低其活性；清除其他心肌收縮抑制因子；降低NE水平等。

4.CRRT對心衰時各臟器功能影響：

穩(wěn)定血流動力學(xué)；改善肺功能；改善腎功能；糾正神經(jīng)-內(nèi)分泌功能障礙；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；清除炎癥因子；減輕臟器的淤血、充血；提高機(jī)體對藥物的敏感性。

5.CRRT過程中病情的觀察和處理：

主要觀察的指標(biāo)包括心律、血壓、中心靜脈壓、肺部啰音、尿量、胸片等；有條件的患者還可以進(jìn)行有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測，如肺動脈楔嵌壓、心輸出量、心指數(shù)、血管外肺水、胸腔內(nèi)血容量、左室心舒張末期容積等；相關(guān)的處理措施有補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，調(diào)節(jié)除水的速度，輸入膠體進(jìn)行擴(kuò)容，或使用血管活性藥物等。

6.CRRT的風(fēng)險和并發(fā)癥：

主要包括置管操作的風(fēng)險，如損傷出血等；增加感染的風(fēng)險；與人體不相容的材料導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)；體外循環(huán)引起栓塞、低體溫等情況；對于藥物清除的影響；對尿量的影響；其他如營養(yǎng)問題、紅細(xì)胞破壞、抗凝并發(fā)癥、堿中毒和電解質(zhì)紊亂等。

7.CRRT在心衰應(yīng)用的時機(jī)：

對于CRRT在心衰應(yīng)用的時機(jī)，目前還沒有定論。

但是普遍認(rèn)為早期進(jìn)行可能會有較好的預(yù)后。

停止CRRT的指征和時機(jī)，間隔的時間，以及停止或轉(zhuǎn)換為間斷透析的時機(jī)，這些都是在臨床中需要考慮的問題。

2009年美國AHA的心衰治療指南指出，血清肌酐水平3mg/dL(265mol/L)時，腎功能狀況就可嚴(yán)重影響心衰藥物治療效果并增加藥物毒性；血清肌酐水平5mg/dL(442mol/L)就應(yīng)開始血液凈化或透析以控制液體潴留，提高患者對心衰治療藥物的耐受性。

8.CRRT臨床療效的評估：

對于CRRT的臨床療效，可以從包括癥狀和體征的改善，水腫的減輕；循環(huán)的穩(wěn)定和微循環(huán)改善；BNP和超聲心動圖指標(biāo)的改善,以及最終的臨床指標(biāo),住ICU時間和總死亡率等方面進(jìn)行評價。

四、病例分析舉例（一）基本情況：

王某某，男，20歲，因高處墜落傷3小時入院。

就診時血壓：

60/20mmHg，呼吸：

26次/分，脈搏：

105次/分。

相關(guān)檢查提示：

骨盆多發(fā)骨折，第5腰椎左側(cè)橫突骨折，左股骨上段及脛骨遠(yuǎn)段骨折。

考慮多發(fā)外傷，胸腹閉合損傷，失血性休克，給予輸血、補(bǔ)液、抗休克等處理，收入ICU。

（二）入ICU時診斷：

入ICU時的診斷為多發(fā)外傷、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，胸腹部閉合性損傷、腎挫傷、頭顱外傷、骨盆多發(fā)骨折、第5腰椎左側(cè)橫突骨折、左股骨上段及脛骨遠(yuǎn)段骨折。

（三）入ICU時情況：

患者轉(zhuǎn)入后躁動，鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，DA15ug/kg.min。

轉(zhuǎn)入2小時輸入膠體3600ml（紅細(xì)胞14u，復(fù)查HB79g/L），晶體1000ml，尿量230ml。

CVP2mmHg，BNP127pg/ml。

查體：

T38C，R20次/分，有創(chuàng)血壓87/47mmHg；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。

HR128次/分，齊，腹飽滿，張力高，肝脾觸診不清，腸鳴音未及。

全身多發(fā)瘀斑，會陰腫脹、淤紫，左股骨處腫脹，左下肢外旋畸形，左踝關(guān)節(jié)、左足腫脹，末梢涼。

（四）診療計(jì)劃：

1.監(jiān)測生命體征，完善相關(guān)檢查；2.吸氧，維持氧合穩(wěn)定；3.給予患者補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血治療，維持循環(huán)穩(wěn)定；4.給予頭孢美唑鈉抗感染，監(jiān)測體溫、血象變化；5.監(jiān)測各重要臟器功能，維持水電及酸堿平衡。

（五）治療經(jīng)過：

1.患者血壓仍低，并出現(xiàn)神志障礙，呼吸淺快，考慮仍為失血性休克，繼續(xù)輸血、擴(kuò)容，行氣管插管呼吸機(jī)通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RR降至30次/分，HR在130-140bpm。

2.以后間斷經(jīng)氣管插管及口鼻腔吸出較多淡血性泡沫樣痰，復(fù)查BNP升至2077pg/ml，血?dú)馐綪O2310mmHg，二氧化碳分壓PCO247mmHg，酸堿正常，K4.6mmol/L，LAC3.9mmol/L。

尿量約100ml/h。

3.患者轉(zhuǎn)入24小時共輸入紅細(xì)胞懸液26u、FFP2000ml、PT1單位，患者自主尿量尚可，但氧合變差，急查胸片見右，考慮大量快速補(bǔ)液導(dǎo)致急性心功能不全，遂開始行床旁血濾治療，調(diào)整出入平衡。

4.床旁血濾治療，CVVH模式，凈除水約200ml/h，根據(jù)血壓情況調(diào)整，24小時后，負(fù)平衡2000ml，復(fù)查胸片有顯著改善，同時循環(huán)也逐漸穩(wěn)定，多巴胺開始逐步減量。

（六）治療前后臨床情況比較：

胸片好轉(zhuǎn)；癥狀和體征改善；血?dú)夥治龌謴?fù)正常；BNP降低。

以上指標(biāo)均在48小時后明顯改善。

說明對于容量負(fù)荷過重的急性左心功能不全，CRRT可獲得較好療效。

此后，患者病情逐漸穩(wěn)定，休克、DIC糾正，先后行2次骨科手術(shù)后回骨科繼續(xù)治療，后在骨科繼續(xù)康復(fù)治療，恢復(fù)良好。

五、總結(jié)綜上分析，早期進(jìn)行CRRT治療效果更好，CRRT治療過程中需要對癥狀、體征、胸片、BNP、PiCCO血流動力學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測，如果患者的血壓不穩(wěn)定，可以通過給予血管活性藥物補(bǔ)充膠體來維持患者循環(huán)的穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)進(jìn)行除水維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

在不同的階段治療策略不同，如早期膿毒癥以液體復(fù)蘇為主，而在病情穩(wěn)定之后，可以適當(dāng)維持液體的負(fù)平衡來維持患者的病情穩(wěn)定。

不同的抗凝方式對患者有不同的影響，可以根據(jù)病人的情況以及ICU的具體情況選擇抗凝藥物和方式。

總之，臨床進(jìn)行CRRT過程中會面臨多方面的問題，比如開始CRRT的時機(jī)、模式的選擇、治療劑量的確定、除水速度的調(diào)整、降低容量負(fù)荷與穩(wěn)定循環(huán)的關(guān)系、如何到達(dá)最佳費(fèi)用效益比以及感染風(fēng)險的控制等，都是作為臨床醫(yī)生需要時時刻刻考慮的問題。

三嚴(yán)三實(shí)開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時間和擠時間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強(qiáng)，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強(qiáng)，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實(shí)際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動性。

唯其如此，才能