神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師吉蘭-巴雷綜合征治療后出現(xiàn)波動處理病例分析專題報告

神經(jīng)內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師吉蘭-巴雷綜合征治療后出現(xiàn)波動處理病例分析專題報告病例報告患者男，54歲，因腰痛10余天，四肢麻木無力4天加重伴吞咽困難1天入院?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈陣發(fā)性，伴有夜間出汗。4天前出現(xiàn)四肢麻木無力，四肢麻木以末端為主，呈持續(xù)性，雙手尚能持物，步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢麻木逐漸發(fā)展至雙膝關(guān)節(jié)以下，伴有小腿肌肉酸痛，患者自以為勞累所致，未予診治。1天前出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，伴有頭痛、頭暈，伴閉目、張口困難，有雙面部針刺樣疼痛。入院查體：意識清楚，精神差，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏，眼球活動正常，雙側(cè)眼瞼閉合差，鼓腮、示齒均差，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)咽反射減退，吞水試驗陽性，雙上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅲ級，雙下肢近端肌Ⅱ級，遠端肌力Ⅲ級，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，雙手及雙膝關(guān)節(jié)以下觸痛覺減退。腦磁共振血管成像（MRA）檢查結(jié)果顯示雙側(cè)大腦半球小缺血灶；四肢神經(jīng)傳導速度檢查提示：周圍神經(jīng)根受損（雙下肢復合肌肉動作電位波幅降低，雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、右側(cè)腓總神經(jīng)遠端潛伏期延長，神經(jīng)傳導速度減慢）。行腰穿腦脊液檢查顯示：腦脊液無色清亮，壓力為149.6mmH2O，白細胞3×10^6/L，蛋白定量1.180g/L，腦脊液微量白蛋白782mg/L，免疫球蛋白M9.68mg/L，免疫球蛋白G320mg/L，免疫球蛋白A32.6mg/L。血抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體檢測：抗GT1a、GM1、GM1b、GD1b、GalNAc-GD1a、GQ1b、GD1a的IgG抗體均陰性。Hughes評分4分。診斷為吉蘭-巴雷綜合征（GBS）。于入院后第2天給予靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，劑量為0.4mg/(kg·d)，連用5天。IVIG治療期間患者出現(xiàn)腹痛，行上腹部CT檢查提示結(jié)腸脹氣，經(jīng)胃腸外科會診后初步診斷麻痹性腸梗阻，給予肥皂水灌腸后好轉(zhuǎn)。IVIG治療后患者四肢麻木癥狀明顯減輕，肢體活動較前有力，能獨立行走，IVIG治療結(jié)束后第3天Hughes評分2分。發(fā)病第28天，患者雙下肢無力突然較前加重，行走不能。查體：雙上肢肌力近端、遠端肌力Ⅴ級，左下肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力Ⅲ級，右下肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力Ⅱ級，伴有雙側(cè)肢體明顯疼痛，Hughes評分4分。為明確四肢無力加重的原因，行胸椎MRI檢查，結(jié)果顯示：胸2-3椎間盤后突出，胸椎椎體增生、胸椎間盤變性；胸6、10椎體血管瘤；頸4-7椎間盤后突出。復查抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（同前）仍為陰性，患者拒絕再次行腰穿腦脊液檢查?？紤]治療相關(guān)波動性GBS（GBS-TRF），再次予以IVIG治療，方案同第一次。經(jīng)治療后患者下肢無力和疼痛癥狀均緩解，發(fā)病第36天患者雙上肢近遠端肌力Ⅴ級，左下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅳ級，右下肢近遠端肌力Ⅳ級。發(fā)病第38天Hughes評分1分，患者好轉(zhuǎn)出院。出院6個月時隨訪，患者能獨立行走，伴輕微的腳底踩棉花感。出院1年時隨訪，患者肢體癥狀完全恢復。討論GBS-TRF是指GBS患者在接受免疫治療（血漿置換或IVIG）后，患者的Hughes評分較治療前改善至少1分，隨后在發(fā)病的8周內(nèi)出現(xiàn)Hughes評分又加重至少1分，或者是在治療后病情穩(wěn)定大于1周，隨后出現(xiàn)Hughes評分較之前加重至少1分。該例患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)傳導速度檢查等確診為GBS，經(jīng)IVIG治療后病情好轉(zhuǎn)，于IVIG治療后22天病情突然惡化，再次給予IVIG治療后好轉(zhuǎn)，動態(tài)隨訪半年以上無復發(fā)；排除副腫瘤綜合征等導致周圍神經(jīng)損害，符合GBS-TRF的診斷。GBS-TRF應(yīng)與GBS復發(fā)和慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性發(fā)作（ACIDP）相鑒別。GBS-TRF和ACIDP的治療方案和預后不同，因此早期鑒別診斷至關(guān)重要。GBS復發(fā)被定義為兩次或更多次發(fā)作，并且每次發(fā)作均符合GBS診斷標準。GBS復發(fā)包括兩種情況：一種是患者沒有完全康復，但發(fā)作的時間間隔大于4個月；另一種是患者在前一次發(fā)作之后能夠完全康復或者接近完全康復，發(fā)作的時間間隔大于2個月。該患者不符合GBS復發(fā)的診斷。當患者在發(fā)病8周后病情繼續(xù)惡化或者惡化出現(xiàn)3次或3次以上，此時應(yīng)該考慮ACIDP的可能。ACIDP患者一般情況較GBS-TRF輕，不需要機械通氣，也很少累及腦神經(jīng)。該患者不符合ACIDP的診斷。該例患者在IVIG治療期間出現(xiàn)腹痛，行上腹部CT檢查提示結(jié)腸脹氣，會診考慮麻痹性腸梗阻。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IVIG后患者可出現(xiàn)腹痛等副作用，但這些副作用一般出現(xiàn)在應(yīng)用IVIG的第一個小時，最長可達輸液后的72小時，可能是由IgG的低層次聚集、免疫復合物的形成和補體激活所致。GBS本身亦可累及植物神經(jīng)，副交感神經(jīng)功能受抑制，胃腸平滑肌蠕動減慢，均可導致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸梗阻等。本例患者在發(fā)病后無植物神經(jīng)受累癥狀，出現(xiàn)腸脹氣后僅給予一次灌腸即緩解，不支持GBS累及植物神經(jīng)（持續(xù)性損害表現(xiàn)）所致。因此，該例患者出現(xiàn)的腹痛、腸脹氣推測可能是IVIG治療的不良反應(yīng)所致。目前國內(nèi)報道的GBS-TRF病例極少，臨床GBS-TRF容易被