外科晉升副主任（主任）醫(yī)師摩氏摩根菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例分析專題報(bào)告

外科晉升副主任（主任）醫(yī)師摩氏摩根菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病例分析專題報(bào)告病例資料患者，男，65歲，因"腹透置管術(shù)后7年，腹透導(dǎo)管漏液1d"入院?；颊?年前因"梗阻性腎病，慢性腎臟病5期"，于右下腹行腹透置管術(shù)，術(shù)后予持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療。5年前因操作污染致腹透相關(guān)性腹膜炎于左下腹行腹透置管術(shù)。予"2.5%葡萄糖腹透液2000ml×1袋+1.5%葡萄糖腹透液2000ml×3袋CAPD夜間留腹"治療。1d前出現(xiàn)腹透管口皮膚出口處漏液收住院。入院時(shí)無發(fā)熱，腹軟，輕壓痛，無反跳痛。左下腹腹透導(dǎo)管皮膚出口約1cm可見少許滲液，導(dǎo)管可見穿孔約1mm×1mm，透出液外觀尚清。血常規(guī)：白細(xì)胞6.42×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.771。腹水常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L。CRP7.02mg/L。初步診斷：腹膜透析導(dǎo)管穿孔；梗阻性腎病、慢性腎臟5期；腹膜透析置管術(shù)后。入院后夾閉導(dǎo)管經(jīng)皮膚出口端，導(dǎo)管無繼續(xù)滲液。檢驗(yàn)科口頭報(bào)告腹水培養(yǎng)為革蘭陰性菌。于入院第2天在硬膜外麻醉下行腹膜透析拔管重置管術(shù)。術(shù)中見腹水較混濁，拔除原腹透導(dǎo)管，于原置管入口處腹直肌后鞘及腹膜上作荷包縫合，置入導(dǎo)管。術(shù)后行間歇性腹膜透析（IPD），靜脈予頭孢他啶1gq12h抗感染。術(shù)后患者訴腹痛，體溫36.3℃，腹水常規(guī)：透明度渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1106×106/L。CRP164.00mg/L。降鈣素原3μg/L。腹水培養(yǎng)示：摩氏摩根菌。對(duì)亞胺培南、阿米卡星、除頭孢唑啉外頭孢菌素類、慶大霉素、哌拉西林舒巴坦、左氧沙星敏感；對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林中介或耐藥。術(shù)后當(dāng)日根據(jù)藥敏腹水加頭孢他啶1g每日留腹大于6h抗感染?；颊吒雇春棉D(zhuǎn)，復(fù)查腹水常規(guī)示白細(xì)胞較前減少。術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)亂語，煩躁，考慮為透析欠充分及使用抗生素有關(guān)，予增加透析劑量加強(qiáng)毒素清除，改頭孢他啶為阿米卡星0.14gqd留腹抗感染治療，患者精神癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后兩周復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.98×109/L。CRP7mg/L。降鈣素原0.4μg/L。腹水常規(guī)：透明，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L。腹水未檢出細(xì)菌?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。討論摩氏摩根菌是一種革蘭陰性菌，屬腸桿菌科。該菌在自然界廣泛分布，常存在于人和動(dòng)物腸道內(nèi)，通常被認(rèn)為極少引起人類感染。然而越來越多證據(jù)表明，摩氏摩根菌可致泌尿道和皮膚軟組織感染，是一種條件致病菌。國外報(bào)道其感染部位常見于皮膚和軟組織，其他感染包括腎盂腎炎、肺炎、女性生殖系統(tǒng)感染、壞疽性闌尾炎等。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道摩氏摩根菌可致泌尿系感染并繼發(fā)感染性休克及多器官損傷，以及其分別引起肺部感染和肝膿腫的病例。目前國外關(guān)于其導(dǎo)致腹透相關(guān)性腹膜炎報(bào)道較少。本病例為腹透導(dǎo)管穿孔后出現(xiàn)感染，為國內(nèi)首次報(bào)道此菌引起腹膜炎病例，值得臨床重視。摩氏摩根菌耐藥性嚴(yán)重，對(duì)氨芐西林、阿莫西林、大多數(shù)第一、二代頭孢菌素、磷霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、夫西地酸及黏菌素類抗生素耐藥。而其對(duì)氨基糖苷類、抗銅綠假單胞菌青霉素、第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、氯霉素敏感。本患者入院時(shí)未達(dá)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但入院腹水培養(yǎng)口頭報(bào)告為革蘭陰性菌，手術(shù)時(shí)可見透析液渾濁，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，腹水白細(xì)胞明顯升高，患者感染考慮為腹透導(dǎo)管破損所致。因此對(duì)腹透患者應(yīng)做好宣教，注意導(dǎo)管維護(hù)，一旦出現(xiàn)破損應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診。根據(jù)破損部位進(jìn)行相應(yīng)處理，如破損部位離隧道外口較遠(yuǎn)，可夾閉，剪去導(dǎo)管破損段，用抗生素預(yù)防感染；如破損部位離隧道外口近，可拔除導(dǎo)管。另外應(yīng)提高腹水培養(yǎng)陽性