ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座培訓(xùn)課件

外科重癥的監(jiān)護(hù)

MonitoringofSurgicalPatientsThe2ndAffiliatedHospitalShantouUniversityMedicalCollege

ICUDaijianwei8/23/20241ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座重癥醫(yī)學(xué)與ICU重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU（intensivecareunit）重癥加強(qiáng)治療病房深切治療部ICU？-----ISeeYou！8/23/20242ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU

集中具有各相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，專(zhuān)門(mén)對(duì)危重病人進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)和救治的醫(yī)療單位8/23/20243ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的特點(diǎn)■

疑難危重病人集中■

生命體征動(dòng)態(tài)、監(jiān)測(cè)全面精細(xì)■

治療及時(shí)、針對(duì)性強(qiáng)■

專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士協(xié)同治療■

具有先進(jìn)的儀器設(shè)備和診療手段■

搶救成功率高8/23/20244ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的由來(lái)雛形見(jiàn)于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開(kāi)發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式8/23/20245ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上，發(fā)展成專(zhuān)門(mén)搶救危重病人的場(chǎng)所8/23/20246ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

ICU的由來(lái)

如1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時(shí)涌入39名重傷員不得不組織專(zhuān)門(mén)搶救獲得成功經(jīng)驗(yàn)8/23/20247ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)1940-1950年代，美國(guó)洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應(yīng)運(yùn)而生

ICU的由來(lái)8/23/20248ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的積累，促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如休克及MOF的研究8/23/20249ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座國(guó)內(nèi)

1980年前后開(kāi)始陸續(xù)組建本院ICU籌建于1999年

ICU的由來(lái)8/23/202410ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座8/23/202411ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座8/23/202412ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座8/23/202413ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座美國(guó)ICU的現(xiàn)狀8/23/202414ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座美國(guó)ICU的消費(fèi)美國(guó)90年代的數(shù)據(jù)顯示ICU床位數(shù)占醫(yī)院總床位的10%以上ICU消費(fèi)占急性病醫(yī)院總消費(fèi)的30%,占美國(guó)GDP的1%，平均年增長(zhǎng)7.4％ICU每年醫(yī)療費(fèi)約1800億$，大約等于沃爾瑪?shù)氖澜缒赇N(xiāo)售額人口增長(zhǎng),老齡化使得社會(huì)對(duì)ICU的需求不斷增加。8/23/202415ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座綜合性ICU（generalICU）專(zhuān)科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)

ICU的分類(lèi)8/23/202416ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備8/23/202417ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備特點(diǎn)實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位方便快捷警報(bào)系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測(cè)設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測(cè)儀中央監(jiān)視器(護(hù)士工作站)8/23/202418ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座生命體征監(jiān)護(hù)儀

8/23/202419ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顱內(nèi)壓等8/23/202420ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的輔助檢查設(shè)備血?dú)夥治鰞x電解質(zhì)測(cè)定儀血糖測(cè)定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機(jī)8/23/202421ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的搶救治療設(shè)備呼吸機(jī)心電起搏除顫器小型血液透析儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品動(dòng)靜脈穿刺物品簡(jiǎn)易手術(shù)照明燈8/23/202422ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸引設(shè)備活動(dòng)可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源8/23/202423ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的人員配備ICU專(zhuān)科醫(yī)師與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上每個(gè)ICU管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作ICU專(zhuān)科護(hù)士與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上可根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員8/23/202424ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的地理位置特殊的區(qū)域快速轉(zhuǎn)運(yùn)方便各種檢查和治療縱向或橫向靠近如下區(qū)域主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)手術(shù)室其他臨床輔助科室影像學(xué)科、血庫(kù)、化驗(yàn)室等人流與環(huán)境因素

8/23/202425ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的建設(shè)規(guī)模ICU的病床數(shù)為醫(yī)院總病床數(shù)的2-8％每個(gè)ICU的管理單元8-12張床服務(wù)對(duì)象病區(qū)最少有200張以上的病床重癥醫(yī)學(xué)科可管轄一個(gè)以上的ICU管理單元8/23/202426ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU功能分區(qū)：各區(qū)域之間要既相對(duì)獨(dú)立又互相呼應(yīng)醫(yī)療用房：病區(qū)、中心工作站、配藥室（治療室）等輔助用房：醫(yī)務(wù)人員辦公、生活區(qū)域，醫(yī)療其他輔助區(qū)域病區(qū)與輔助用房的再分區(qū)：按照不同的功能要求決定基本空間要求敞開(kāi)式病床15-18M2、單間病房18-25M2

負(fù)壓隔離病房基本輔助用房輔助用房與病區(qū)面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上

ICU的空間與分區(qū)8/23/202427ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的開(kāi)放式病床現(xiàn)代化ICU8/23/202428ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的醫(yī)療工作站現(xiàn)代化ICU8/23/202429ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的單間病房現(xiàn)代化ICU8/23/202430ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU的床旁設(shè)備8/23/202431ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU病床床頭靠墻的傳統(tǒng)設(shè)計(jì)，對(duì)治療可能造成不便8/23/202432ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU中的“生命島”8/23/202433ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU“生命島”上的搶救現(xiàn)代化ICU8/23/202434ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（1）

一、病情分級(jí)法：I級(jí)：無(wú)需經(jīng)常觀察病情，不需作任何有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不入ICUII級(jí)：病情尚未穩(wěn)定，為防止意外發(fā)生需進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可考慮入ICUIII級(jí)：病情目前穩(wěn)定，但隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，入ICUIV級(jí)：病情嚴(yán)重到必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療，才有可能使病情改善者，III級(jí)和IV級(jí)——必須入ICU治療。8/23/202435ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（2）二、TISS(therapeuticinterventionscoringsystem)“治療評(píng)分系統(tǒng)”評(píng)分法：(1974)是根據(jù)病人所需采取的診療和護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)分，按TISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，積分達(dá)4分以上者應(yīng)收入ICU。4分：復(fù)蘇、控制呼吸、三腔管、起搏、休克等。3分：靜脈營(yíng)養(yǎng)、胸腔引流、輔助呼吸、2種以上抗菌素、急行胸腹穿刺、糾正酸中毒等。2分：CVP、2V、血透、氣切、鼻飼、化療、頻繁更換敷料、每小時(shí)測(cè)生命體征、大量補(bǔ)液等。1分：ECG、氣切護(hù)理、牽引、1V、胃、尿管等8/23/202436ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（3）三、APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估：APACHE評(píng)分系統(tǒng)由APACHEI—II(1985)—III(1991)指標(biāo)相似，但有擴(kuò)展，積分由APACHEII的0-70分?jǐn)U展到APACHEIII的0-229分：生理指標(biāo)正常者0分，高于或低于正常值加分，積分越高，病情越重，預(yù)后越差。>24分，死亡率高達(dá)90%以上。SAPS(simplifiedacutephysiologyscore)簡(jiǎn)化的急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估：與APACHE相同，是對(duì)入ICU24小時(shí)的病人評(píng)分，共有17項(xiàng)指標(biāo)。8/23/202437ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（4）除系統(tǒng)評(píng)分外,各專(zhuān)科、病種還有特異的評(píng)分法。1、神經(jīng)外科—Glassgow昏迷評(píng)分2、急性胰腺炎—Ranson評(píng)分3、肝硬化—Child-Turcotte評(píng)分8/23/202438ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（5）

SICU主要收治術(shù)前、術(shù)后高危病人，病情高危的標(biāo)準(zhǔn)主要有：1、術(shù)前病情高危的標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心肺疾?。荒[瘤廣泛根治術(shù)或術(shù)時(shí)>6h;嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷；各種原因的休克；敗血癥；急性肝、腎、呼衰；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；年齡>70，有一個(gè)以上重要臟器生理儲(chǔ)備功能受限；神經(jīng)系統(tǒng)抑制、淺昏迷、昏迷。8/23/202439ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（6）2、術(shù)后病情高危的標(biāo)準(zhǔn)

急性大的病情變化，大出血、心梗、肺栓塞等；低血壓，生命體征不穩(wěn)定；術(shù)中出血4000ml左右，或輸血液制品1600ml以上；嚴(yán)重感染；任何一個(gè)臟器功能衰竭；水電解質(zhì)平衡紊亂等。8/23/202440ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的收治對(duì)象ICU的收治范圍經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療，有可能恢復(fù)的危重患者

8/23/202441ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的收治對(duì)象(本院)嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)治療者各類(lèi)休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS)嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復(fù)蘇患者腦血管意外患者各類(lèi)意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)

8/23/202442ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

ICU的收治對(duì)象不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無(wú)治愈可能者特殊傳染性疾病者8/23/202443ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門(mén)普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專(zhuān)家組、行政協(xié)調(diào)8/23/202444ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8/23/202445ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類(lèi)：

無(wú)創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù)8/23/202446ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座體循環(huán)

心臟

肺循環(huán)

左心室右心室8/23/202447ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)循環(huán)系統(tǒng)的核心：

心臟的泵功能

心輸出量(心排血量)：

考察心臟的泵功能的根本指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的：

了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素8/23/202448ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)每搏輸出量(每搏量)每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量×心率8/23/202449ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202450ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率心室收縮前承受的負(fù)荷

即心室舒張末期容積，

或心室舒張末期壓

(充盈壓)8/23/202451ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

前負(fù)荷對(duì)CO的影響(1)前負(fù)荷過(guò)低

提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴(yán)重脫水、大出血等嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷8/23/202452ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

前負(fù)荷對(duì)CO的影響(2)前負(fù)荷過(guò)高

心室舒張末期壓(心室充盈壓)高提示血容量過(guò)多，心臟負(fù)荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過(guò)量，或心力衰竭時(shí)處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心

(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低)8/23/202453ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率

心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷,或心肌射血時(shí)需克服的阻力8/23/202454ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

后負(fù)荷對(duì)CO的影響后負(fù)荷過(guò)高心肌射血的阻力大，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，舒張期相應(yīng)縮短心室充盈時(shí)間短，CO減少長(zhǎng)時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭見(jiàn)于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等8/23/202455ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心室前后負(fù)荷右室后負(fù)荷：肺動(dòng)脈壓左室后負(fù)荷：主動(dòng)脈壓右室前負(fù)荷：右心房壓中心靜脈壓左室前負(fù)荷：左心房壓肺靜脈壓8/23/202456ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202457ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率8/23/202458ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率心輸出量=每搏量×心率

正常心率為60-100bpm

超出此范圍分別為心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速在一定范圍內(nèi)，CO與心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，則心動(dòng)周期縮短只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低8/23/202459ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率監(jiān)測(cè)方法

觸脈搏心臟聽(tīng)診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓8/23/202460ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過(guò)低，組織灌注不足如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高如高血壓病時(shí)反映左心室后負(fù)荷嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長(zhǎng)期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰8/23/202461ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方法：

袖帶式水銀測(cè)壓自動(dòng)袖帶測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)壓

8/23/202462ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓袖帶式水銀測(cè)壓計(jì)自動(dòng)袖帶測(cè)壓床旁監(jiān)護(hù)儀必備自動(dòng)充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值測(cè)壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定能夠自動(dòng)報(bào)警8/23/202463ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓袖帶式測(cè)壓的共同優(yōu)點(diǎn)：

無(wú)創(chuàng)方便袖帶式測(cè)壓的共同缺點(diǎn)：

血壓過(guò)低時(shí)測(cè)不出“血壓為零”？動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓則更精確靈敏8/23/202464ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓

動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器，壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào)顯示屏報(bào)告血壓和脈率同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確

缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高8/23/202465ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓常用穿刺部位：橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈8/23/202466ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓收縮壓＝心室收縮產(chǎn)生的最高壓力舒張壓＝心室舒張時(shí)的最低壓力脈壓＝收縮壓－舒張壓＝40mmHg平均動(dòng)脈壓(MAP)＝[收縮壓+(舒張壓×2)]/3＝93mmHg

8/23/202467ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓(正常值：6-12cmH2O)接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義

代表右心前負(fù)荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計(jì)血容量8/23/202468ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈8/23/202469ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座8/23/202470ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

中心靜脈置管的用途監(jiān)測(cè)中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管安裝臨時(shí)心電起搏器進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查8/23/202471ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)的局限性：

僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響8/23/202472ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對(duì)過(guò)多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過(guò)度收縮8/23/202473ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)，進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，右心輸出量減少如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？8/23/202474ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管8/23/202475ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺小動(dòng)脈楔壓

漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)，最終嵌頓于肺小動(dòng)脈此時(shí)所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)

即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)8/23/202476ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座PAWP的意義：

近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負(fù)荷原理：

自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間壓力低，壓差小無(wú)瓣膜

肺小動(dòng)脈楔壓8/23/202477ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

心輸出量測(cè)定熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過(guò)右心室溫度改變通過(guò)計(jì)算得出CO利用CO進(jìn)一步計(jì)算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……8/23/202478ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)MonitoringofRespiration

觀察項(xiàng)目◆癥狀：患者安靜，呼吸平穩(wěn)無(wú)困難，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎靡、呼吸困難(鼻翼煽動(dòng)、出現(xiàn)三凹征、點(diǎn)頭呼吸、抬肩呼吸)呼吸頻率快、口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常?！趔w征：視、觸、叩、聽(tīng)全面觀察?！粜夭縓-ray片：◆血?dú)夥治龌蚰┥已躏柡投龋寒?dāng)PaO2﹤60mmHg、PaCO2﹥50mmHg應(yīng)給與足夠的重視，查明原因及時(shí)處理。末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時(shí)應(yīng)予以注意。8/23/202479ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座

項(xiàng)目

正常值

機(jī)械通氣的指征1．潮氣量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼氣量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能殘氣量(FRC)占預(yù)計(jì)值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸頻率(f),次/min

12～20

>35

呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration常用呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)8/23/202480ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座6.最大吸氣力(MIF)，cmH2O每分鐘通氣量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空氣)10．肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

75～100

>35011.PaO2/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺內(nèi)分流(Qs/Qt),%

<5

>208/23/202481ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration

★

呼吸機(jī)的應(yīng)用★常用呼吸機(jī)有三種類(lèi)型：定容型、定壓型和定時(shí)型。定容型呼吸機(jī).將預(yù)定的潮氣量壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴(kuò)張。呼氣是依靠患者胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點(diǎn)：潮氣量可以預(yù)先調(diào)定，不論肺的病變?nèi)绾纬睔饬渴欠€(wěn)定的；性能可靠，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完善。缺點(diǎn)：當(dāng)氣道內(nèi)壓力或胸腔內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，潮氣量難以達(dá)到預(yù)定值；管道漏氣時(shí)患者的實(shí)際潮氣量將減少。目前應(yīng)用廣泛。8/23/202482ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座8/23/202483ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座觸發(fā)指示燈實(shí)時(shí)波形顯示AC/DC燈待機(jī)鍵流量傳感器呼出閥面板介紹O2輸入口報(bào)警燈吸氧鍵8/23/202484ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration定壓型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者氣道，使肺泡擴(kuò)張產(chǎn)生吸氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值時(shí)停止送氣。呼氣也是靠胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。通常壓力設(shè)置在15-20cmH2O之間，潮氣量的大小需要監(jiān)測(cè)裝置來(lái)測(cè)量。缺點(diǎn)：當(dāng)病人肺的順應(yīng)型降低或氣道阻力升高時(shí)，壓力很快即達(dá)預(yù)定值，使送氣時(shí)間縮短，因而潮氣量減??；當(dāng)管道漏氣時(shí)，壓力達(dá)不到預(yù)定值，呼吸機(jī)持續(xù)送氣，使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)；氧濃度不易調(diào)節(jié)；這類(lèi)呼氣機(jī)變化條件多，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員調(diào)節(jié)使用。8/23/202485ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration定時(shí)型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者氣道，當(dāng)達(dá)到預(yù)定的吸氣時(shí)間時(shí)停止送氣。患者開(kāi)始呼氣時(shí)，氣道內(nèi)仍有低壓氣流通過(guò)。呼氣時(shí)間、吸入氧濃度、呼吸頻率及吸/呼比值均可調(diào)節(jié)，同步性能好。8/23/202486ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration

呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)使用◆呼吸頻率（f）一般按新生兒30-40次/min,〈1歲，25-30次/min，1-3歲20-25次/min,4-6歲18-20次/min，7-12歲16-18次/min,成人10-15次/min設(shè)置。◆通氣量(VE)每分鐘通氣量VE＝潮氣量(VT)×呼吸頻率（f），VT成人按10-15ml/kg,小兒按10-12ml/kg計(jì)算，但因小兒個(gè)體差異較大，潮氣量微小變化即可引起效果明顯的改變，故不論成人或是小兒，VT和f均應(yīng)按具體需要而組合。◆吸/呼比例(I/E)一般調(diào)節(jié)在1：1.5-2。正常吸氣時(shí)間為1-1.5秒，I/E﹤1。呼酸時(shí)，呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)，用1：2–1：2.5，以利于CO2排出；呼堿時(shí)，可用1：1–1：1:1.5，使吸氣時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，減少CO2排出。8/23/202487ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration◆氣道壓力（PaW）

成人一般預(yù)定在15-20cmH2O?！粑胙鯘舛龋‵IO2）具有空氧混合裝置的呼吸機(jī)，可隨意調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)時(shí)40-50%。術(shù)后早期可以60-100%?！魸窕頎顟B(tài)下，吸入空氣經(jīng)過(guò)呼吸道時(shí)，空氣得到呼吸道的加溫，濾過(guò)和濕化，有利于保護(hù)肺組織及氣體交換。氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，失去了這種生理保護(hù)條件。濕化器內(nèi)必須用蒸餾水。8/23/202488ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration

◆通氣模式◆控制呼吸(ControlledMechanicalVentilation)

呼吸機(jī)提供給病人預(yù)先計(jì)算好的潮氣量和頻率，病人對(duì)此無(wú)法改變。有以下幾種方式：

（1）容量控制通氣(VCV）即預(yù)先確定患者的通氣容量，以潮氣量為設(shè)置參數(shù)。容量轉(zhuǎn)換通氣與阻力有關(guān)。

（2）壓力控制通氣(PCV)即以壓力為控制參數(shù)，預(yù)先設(shè)置時(shí)間作為吸氣末的信號(hào)，預(yù)先設(shè)置的壓力應(yīng)使VT（TidalVolume）達(dá)到預(yù)定值。

8/23/202489ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration

輔助呼吸（Assist-modeVentilation,AMV）

呼吸機(jī)具有觸發(fā)裝置（即靈敏度），當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，于吸氣時(shí)氣道內(nèi)降低為負(fù)壓，則觸發(fā)呼吸機(jī)工作，給病人送氣，幫助病人吸氣。呼氣時(shí)，氣道壓力回至零。優(yōu)點(diǎn)：病人吸氣與呼吸機(jī)工作同步，有利于撤離呼吸機(jī)。缺點(diǎn)：當(dāng)病人吸氣強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生過(guò)度通氣或通氣不足。輔助呼吸的方式有以下幾種：8/23/202490ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration

◆間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）

◆同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilator,SIMV)

◆

呼氣末正壓通氣(PositiveEnd-expiratoryPressure,PEEP)8/23/202491ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座呼吸功能監(jiān)測(cè)

MonitoringofRespiration◆持續(xù)氣道正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）◆壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)8/23/202492ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座機(jī)械通氣的撤離8/23/202493ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)CareofCNS

◎意識(shí)狀態(tài)

●病人入ICU后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。

●觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)、視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無(wú)腦缺血、缺氧、腦拴塞及腦水腫等。8/23/202494ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

CareofCNS

◎生命體征●主要觀察呼吸、脈搏、血壓等的改變?！耧B內(nèi)壓增高時(shí)，血壓不穩(wěn)定，血壓先升高，隨病情進(jìn)展轉(zhuǎn)為血壓下降，脈搏加快；呼吸可出現(xiàn)深慢或節(jié)律不整等改變；顱內(nèi)出血或腦疝時(shí)，體溫可明顯升高?！癞?dāng)出現(xiàn)呼吸緩慢不規(guī)則、呼吸暫停或嘆息樣呼吸時(shí)，提示延髓衰竭；呼吸深快，有爛蘋(píng)果味，提示呼吸性酸中毒。8/23/202495ICU講解專(zhuān)題培訓(xùn)講座泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)

尿量的觀察與處理每30