胰島素臨床應(yīng)用幻燈介紹

關(guān)于胰島素臨床應(yīng)用幻燈介紹12胰島素生產(chǎn)工藝的發(fā)展過程20年代動(dòng)物胰島素70年代純化胰島素80年代人胰島素和半合成胰島素2000年代胰島素類似物第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月3胰島素應(yīng)用的研究（1）1．1922年從動(dòng)物胰臟提取胰島素并應(yīng)用于患者治療成功2．

純度不斷提高，免疫原性不斷降低3．由短效制劑發(fā)展到中效、長(zhǎng)效及至預(yù)混制劑第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月4藥物胰島素應(yīng)用的研究（2）

1．生產(chǎn)工藝的改進(jìn)：最初的生產(chǎn)是將動(dòng)物胰臟（牛、豬）搗碎后直接提取胰島素。80年代后期經(jīng)過生產(chǎn)工藝的改進(jìn)后應(yīng)用基因工程技術(shù),采用細(xì)菌或酵母等原料批量生產(chǎn)胰島素.2．給藥工具的改進(jìn)：給藥方法和工具的改進(jìn)如諾和筆、諾和靈特充、胰島素泵3．胰島素分子結(jié)構(gòu)的改進(jìn)：胰島素的改良品種超短效的“胰島素類似物”如諾和銳的研究成功第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月5胰島素純化和免疫原性研究（1）

我國80年代中期以前：提取——將動(dòng)物（豬、牛）胰臟搗碎用酸酒精提取，鹽析沉淀獲得“無定形胰島素”效價(jià)——無定形胰島素的有效成分含量為50-60%，生物效價(jià)10u/mg付作用——全身及局部的過敏反應(yīng)甚多，局部注射可發(fā)生膿腫第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月6胰島素純化和免疫原性研究（2）

國外研究過程：----1926年首先用結(jié)晶法純化無定形胰島素----1934年采用鋅離子使胰島素形成六聚體的結(jié)晶再離心沉淀獲得純度90%以上，生物效價(jià)25u/mg的“結(jié)晶胰島素”（我國至今仍在使用）----1956年創(chuàng)建了靈敏度極高的免疫分析方法，查出約90%的使用結(jié)晶胰島素的患者血中存在胰島素抗體（主要由于結(jié)晶胰島素中的雜質(zhì)所引起）使用藥量增加第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月7動(dòng)物胰島素免疫原性的實(shí)質(zhì)

1．動(dòng)物胰島素中雜質(zhì)的異蛋白性質(zhì)（相對(duì)于人體），刺激人體產(chǎn)生各種異蛋白抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)（過敏）2．胰島素中動(dòng)物蛋白和鋅離子的免疫佐劑作用可致胰島素抗體生成第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月8單峰純胰島素

a峰——胰臟雜質(zhì)蛋白峰，分子量>1500b峰——豬胰島素原及其中間代謝物峰，分子量9000-10000c峰——豬胰島素單體峰，分子量為6000

所謂單峰純胰島素就是采用分子篩和陰離子交換樹脂的層析法技術(shù)除去a峰和b峰所得到的純度較高的c峰胰島素。第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月9國產(chǎn)結(jié)晶胰島素層析圖

abc第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月10單組份胰島素

反復(fù)的層析再加上多次的純化可得到在聚丙稀酰凝膠上呈單帶的“單組份胰島素”（前體胰島素及雜質(zhì)的含量較低）第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月11動(dòng)物胰島素臨床應(yīng)用觀察

不同純度動(dòng)物胰島素應(yīng)用觀察藥用胰島素例數(shù)動(dòng)物胰島素原抗體胰多肽抗體胰島素抗體正常人43000未使用胰島素192000用普通動(dòng)物胰島素4045%32.5%90%使用高純度胰島素240037.5%第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月12動(dòng)物胰島素臨床應(yīng)用觀察

發(fā)現(xiàn)藥物的純度和抗體的生成以及用藥劑量呈正相關(guān)關(guān)糸。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月13動(dòng)物胰島素的副作用

免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體---胰島素抵抗，胰島素用量越來越大，高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月14脂肪萎縮第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月15脂肪肥大第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月16動(dòng)物胰島素與人胰島素

-----動(dòng)物胰島素存在不純物的固有缺陷（免疫原性）

-----人胰島素與人體免疫的完全相容（沒有免疫原性）第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月17直接提取人胰島素

1．人胰腺的原料來源有限

2．只有研究?jī)r(jià)值，沒有臨床價(jià)值第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月18半合成人胰島素

1．以豬胰島素為原料在有機(jī)溶劑中加蛋白水解酶，水解切割肽鏈上的B30（丙氨酸）2．加入蘇氨酸脂完成與丙氨酸的轉(zhuǎn)換，形成人胰島素一酯。3．經(jīng)水解脫酯，得到純?nèi)艘葝u素（效價(jià)26.7u/mg，免疫原性低）第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月19生物合成人胰島素

----70-80年代基因重組技術(shù)使生物合成為可能。----第一條途徑：采用大腸桿菌E發(fā)酵制備A、B鏈，然后用二硫鍵聯(lián)結(jié)成完成的人胰島素分子。----第二條途徑：先用生物合成技術(shù)在酵母基質(zhì)上制備胰島素前體,再去掉前體中的C-肽.換用只有三個(gè)氨基酸的短聯(lián)結(jié)肽，合成人胰島素（諾和諾德即循此途徑）上述兩種人胰島素中,人前胰島素含量極低,不含其它雜質(zhì)第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月20ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro

肽鏈圖第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月21六聚體與單體圖人胰島素諾和銳六聚體單體第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月22人胰島素類似物—諾和銳。

1．目前的藥用胰島素都不是單體而是六聚體。因而要先解離再吸收發(fā)揮作用，因此起效慢（聚合越多起效越慢）2．胰島素發(fā)生聚合的關(guān)鍵部位是B28脯氨酸、B29賴氨酸等片段，如果將兩者位置互換即可消除聚合傾向。3．諾和銳是將B28脯氨酸用天門冬氨酸置換，降低其自聚性成為單體因此吸收快，起效更快（泵用合適）第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月23ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月24生物合成胰島素的種類.用途

1．超短效——諾和銳（泵用或餐前注射）2．短效——諾和靈R（三餐前注射或泵用)，模擬第1時(shí)相3．中效——諾和靈N（夜間注射或早晚兩次注射)，模擬基礎(chǔ)分泌

4.預(yù)混——30R（30%短效+70%中效），50R（50%短效+50%中效）

第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月25短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月26中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月27預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?30R第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月28預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月29基因重組人胰島素圖示（色標(biāo)管理）

短效諾和靈?R

黃色

中效諾和靈?N

綠色

預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色

預(yù)混諾和靈?50R

灰色第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月30糖尿病胰島素治療方式1.補(bǔ)充治療(睡前諾和靈N)2.三餐前注射（R）3.早晨中效+三餐前注射（早餐N+三餐前R）4.五次強(qiáng)化（早晚N+三餐前R）第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月31藥用胰島素與內(nèi)生胰島素差別

-----內(nèi)生胰島素分泌后先入門靜脈，門靜脈中內(nèi)生胰島素的濃度高于外周血3-5倍，-----門靜脈血中的胰島素60%在肝臟被攝取(可抑制早期肝糖元釋放)，其余40%經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)-----外源性胰島素皮下注射后先吸收進(jìn)入體循環(huán)，再循環(huán)至肝臟(無法抑制早期肝糖元釋放)，因此外周血濃度高而門靜脈血胰島素濃度相對(duì)較低第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月32第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月33諾和龍+NPH注射1.適于胰島B細(xì)胞損傷尚輕(代償期)2.三餐后血糖輕度升高3.臨床表現(xiàn)以空腹血糖升高為主者（此治療方式較為符合生理模式）第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月34注射方式的不斷進(jìn)步普通注射器胰島素筆式注射器一體化注射裝置---特充第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月35胰島素注射器（注射工具）

胰島素專用注射器，通常為1毫升（1cc）注