六個單病種質(zhì)量控制評價(jià)表填寫說明

單病種評價(jià)表填寫說明一、急性心肌梗死（AMI）填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對8個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院30、60、90、120分鐘與24小時之內(nèi)、住院期間、出院日。2．空白框代表在該時間點(diǎn)必須要檢查的項(xiàng)目，如：“檢查2（入院30分內(nèi)）”必須要檢查的項(xiàng)目包括：2、3.1、3.2、3.3、4各項(xiàng)，其他項(xiàng)目則沒有必要在該時間點(diǎn)檢查。如檢查2在3.3項(xiàng)目作了確認(rèn)轉(zhuǎn)院之后，即示全表終止檢查。3．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，是在相應(yīng)的框內(nèi)打“√”表示已經(jīng)執(zhí)行。若是遇有禁忌證而不能執(zhí)行，則可在此框“有禁忌證○”內(nèi)打“√”即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過。果某個檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對該檢查項(xiàng)目沒有描述其已執(zhí)行，則用在框內(nèi)“○”空白表示即可。4．對于某種檢查項(xiàng)目，可能需要在不同時間點(diǎn)檢查，只要其中一個時間點(diǎn)滿足就判定該項(xiàng)目為打“√”舉例：對于“項(xiàng)目7為患者提供健康教育：7.1戒煙健康輔導(dǎo)、7.2控制危險(xiǎn)因素、7.3堅(jiān)持二級預(yù)防”，可以在住院期間或出院日進(jìn)行均可，因此，只要在整個住院期間為患者提供過健康教育即可，但在病歷／或護(hù)理記錄中有明確記載時方可被認(rèn)可。5．為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個項(xiàng)目決定打“√”時必須有可靠的依據(jù)／描述為證，并可為抽查復(fù)核時被再證實(shí)，寧可空項(xiàng)，而切不可采用比照或相似情況來替代，否則將整個病例調(diào)查結(jié)果認(rèn)定為虛假信息。6．再灌注治療（有適應(yīng)證）在STEMI○新發(fā)LBBB○內(nèi)打“√”即可。凡在其他項(xiàng)目中有“○”者若是則在“○”內(nèi)打“√”即可。7．實(shí)施溶栓／或PCI治療（有適應(yīng)證，無禁忌證）在有溶栓／或PCI適應(yīng)證IA○、IB○、ⅡA○、ⅡB○內(nèi)打“√”后，再在執(zhí)行對應(yīng)時間框內(nèi)打“√”。在“6與7”住院期間用藥與出院后繼續(xù)用藥，根據(jù)醫(yī)囑在對應(yīng)的藥品名稱下框“○”內(nèi)打“√”即可。8．施PCI種類可選擇：未使用溶栓，36.02單根血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓，36.04是指由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦耄?6.05多根冠脈球囊血管成形術(shù)。9．“TIMI危險(xiǎn)評分（STEMI）或TIMI危險(xiǎn)評分（NSTEMI）、為三選其一即可，第一或第二項(xiàng)尚需自行將各項(xiàng)的數(shù)值相加后填入。10．急性心肌梗死ICD10121.0-121.4，I21.9。11．依據(jù)：衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》。二、心力衰竭（HF）填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對5個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診記錄、住院24小時之內(nèi)、住院1～2周、出院前1周、出院日。2．空白框代表在該時間段內(nèi)必須要檢查的項(xiàng)目，其他項(xiàng)目則沒有必要在該時間點(diǎn)檢查。3．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)打“√”表示已經(jīng)執(zhí)行。若是遇有禁忌證而不能執(zhí)行，在此框○內(nèi)打“／”即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過。果某個檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對該檢查項(xiàng)目沒有描述已執(zhí)行，則在框內(nèi)“○”空白表示即可。4．“NYHA心功能分級（I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）或6分鐘步行試驗(yàn)（重度、中重度、輕度）選一即可，在相應(yīng)時段框內(nèi)○“I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，或重度、中重度、輕度”打“√”即可。附件：NYHA心功能分級：I級，日?；顒訜o心衰癥狀；Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀，呼吸困難、乏力；Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。6分鐘步行試驗(yàn)：重度心衰6分鐘步行距離＜150m；中重度心衰150～450m；5．“6與7”住院期間用藥與出院后繼續(xù)用藥，根據(jù)醫(yī)囑在對應(yīng)的藥品名稱下框內(nèi)打“√”6．對于某種檢查項(xiàng)目，可能需要在不同時間點(diǎn)檢查，只要其中一個時間點(diǎn)滿足就判定該項(xiàng)目為“是”舉例：對于“項(xiàng)目9為患者提供健康教育：9.1建議治療基礎(chǔ)心臟病有明示、9.2控制危險(xiǎn)因素、9.3限鹽、適量飲食、控制液體入量、9.4戒煙、戒酒、適量運(yùn)動，防治呼吸道感染”每日進(jìn)行均可，因此，只要在整個住院期間為患者提供健康教育即可，但在護(hù)理記錄中有明確記載時方可被認(rèn)可。7．為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個項(xiàng)目決定打“√”時必須有可靠的依據(jù)／描述為證，并可為抽查復(fù)核時被再證實(shí)，寧可空項(xiàng)，而切不可采用比照或相似情況來替代，否則將整個病例調(diào)查結(jié)果認(rèn)定為虛假信息。8．評價(jià)用的病例ICD-10編碼：心力衰竭ICD10150（除外心功能I-Ⅱ級）111-113高血壓性心臟病，伴發(fā)心力衰竭。105-109慢性風(fēng)濕性心臟病，伴發(fā)心力衰竭。120-125缺血性心臟病，伴發(fā)心力衰竭。9．依據(jù)：衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》。三、肺炎（住院、成人）填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對6個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院24小時內(nèi)、入住ICU（當(dāng)然病人可能從急診直接收入ICU）抗菌藥物治療72小時、出院前1～2周、出院日。2．空白框代表在該時間點(diǎn)必須要檢查的項(xiàng)目，如：“檢查2（入院24小時內(nèi)）”必須要檢查的項(xiàng)目包括：1，2，3a，4a，4b，4c，5，Sa，5b，9，10，11各項(xiàng)，其他項(xiàng)目則沒有必要在該時間點(diǎn)檢查。3．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)打“√”表示已經(jīng)執(zhí)行。若是遇有禁忌證而不能執(zhí)行，則在此框“○”內(nèi)打“／”即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過。果某個檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對該檢查項(xiàng)目沒有描述已執(zhí)行，則在框內(nèi)“○”空白表示即可?！皣?yán)重指數(shù)PSI評分值或CURB-66評分值”二選一即可，在相應(yīng)時段框內(nèi)“○”填入具體數(shù)值即可。但對“6．初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查”如內(nèi)打“√”即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過?！?．抗菌藥物療程（天數(shù)）”項(xiàng)目，則需填入使用天數(shù)。4．對于某種檢查項(xiàng)目，可能需要在不同時間點(diǎn)檢查，只要其中一個時間點(diǎn)滿足就判定該項(xiàng)目為“是”。舉例：對于“項(xiàng)目9：戒煙咨詢／健康輔導(dǎo)”，可以在出院前1-2周進(jìn)行，也可以在出院當(dāng)天進(jìn)行。因此，只要在整個住院期間進(jìn)行戒煙咨詢／輔導(dǎo)即可。5．為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個項(xiàng)目決定打“√”時必須有可靠的依據(jù)／描述為證，并可為抽查復(fù)核時被再證實(shí)。寧可空項(xiàng)，而切不可采用比照或相似情況來替代，否則將整個病例調(diào)查結(jié)果認(rèn)定為虛假信息。6．評價(jià)用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10兒3-J15，J18。7．依據(jù)：衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》。四、肺炎（住院、兒童）填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對6個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院24小時之內(nèi)、入院72小時之內(nèi)、入院72小時之后、出院前1～2周、出院日。2．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的“O”打“√”即表示已經(jīng)執(zhí)行。3．需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評估（入院后首次）”、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住院費(fèi)用（元）”。4．需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”。5．適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生兒及1～12個月嬰兒肺炎。6．依據(jù)：衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政函[2010]909號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》。五、急性腦梗死填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對6個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時內(nèi)（包含重癥病人可以從急診直接收入NICU）。2．方框空格代表在該時間段內(nèi)必須要檢查的項(xiàng)目，其他項(xiàng)目則沒有必要在該時間點(diǎn)檢查。3．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)打“√”表示已經(jīng)執(zhí)行。若是遇有禁忌證而不能執(zhí)行，則在此框有“禁忌證○”內(nèi)打“√”即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過。如果某個檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對該檢查項(xiàng)目沒有描述已執(zhí)行，則在框內(nèi)“○”空白表示即可。4．對于某種檢查項(xiàng)目，可能需要在不同時間點(diǎn)檢查，只要其中一個時間點(diǎn)滿足就判定該項(xiàng)目為“是”舉例：對于“項(xiàng)目10：戒煙”，可以在住院期間進(jìn)行，也可以在出院當(dāng)天進(jìn)行。因此，只要在整個住院期間進(jìn)行戒煙的咨詢脯導(dǎo)即可。5．為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個項(xiàng)目決定打“√”時必須有可靠的依據(jù)／描述為證，并可為抽查復(fù)核時被再證實(shí)。寧可空項(xiàng)，而切不可采用比照或相似情況來替代，否則將整個病例調(diào)查結(jié)果認(rèn)定為虛假信息。6．在“1神經(jīng)功能缺損評估”NIHSS評估值、Glasgow分值二者選一即可，在相應(yīng)時段填人具體“數(shù)值”在“完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查”，以“頭顱CT”接受檢查時間為準(zhǔn)。7．評價(jià)用的病例ICD-10編碼：腦梗死ICD10163。8．依據(jù)：衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》。六、膝／髖關(guān)節(jié)置換術(shù)填表說明1．填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對7個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為術(shù)前術(shù)中、術(shù)后72h、120h之內(nèi)、21d之內(nèi)、術(shù)后21d后、出院日。2．○代表在該時間點(diǎn)必須要檢查的項(xiàng)目，如“1．術(shù)前”必須要檢查的項(xiàng)目包括：首次（常規(guī)）或二次、或翻修、或高難復(fù)雜、雙側(cè)手術(shù)5個選項(xiàng)，其他項(xiàng)目無“√”標(biāo)記，則不必在該時間點(diǎn)檢查。又如“2．縱向有3個可選項(xiàng)，但“術(shù)后72小時之后繼續(xù)使用”項(xiàng)目卻有橫向“術(shù)后72h、120h之內(nèi)、21d之內(nèi)、術(shù)后21d后”4個時間點(diǎn)進(jìn)行檢查。3．每一個檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)打√表示已經(jīng)執(zhí)行。如果某個檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對該檢查項(xiàng)目沒有描述已執(zhí)行，在框內(nèi)○”空白表示。4．在“手術(shù)時間超過3小時追加一次”○手術(shù)時間≤3h內(nèi)打／，視為此項(xiàng)指標(biāo)通過，在“術(shù)中出血量≥1500ml追加一次”的○出血量≤1500ml內(nèi)打√，也同樣視為指標(biāo)通過。5．在“4．輸血量大于400ml”的選項(xiàng)含義僅是指按照單側(cè)輸血量（包括術(shù)中加術(shù)后之和）大于400ml，若是雙側(cè)，則是按照大于800ml。6．“5．術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療”是指患者術(shù)后獲得具有康復(fù)專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員（或由經(jīng)過康復(fù)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士）提供的專門康復(fù)服務(wù)，并在康復(fù)治療記錄中有明確記載時方可被認(rèn)可。7．為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個項(xiàng)目決定打“√”時必須有可靠的依據(jù)／描述為證，