醫(yī)院院感制度

醫(yī)院院感制度01感控分級管理制度一、建立健全醫(yī)院感染管理委員會、院感管理部和各科室醫(yī)院感染管理小組的三級管理組織體系，明確管理體系中各層級、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé)，明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機制。二、醫(yī)院書記、院長為感控工作的第一責(zé)任人，將感控工作納入領(lǐng)導(dǎo)班子重要議事日程，每月至少召開一次感控工作專題會。三、醫(yī)院感染管理委員會指導(dǎo)全院開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，委員由部分職能部門及臨床、醫(yī)技、護理負責(zé)人組成。四、院感管理部為獨立設(shè)置的一級科室，負責(zé)全院感染預(yù)防與控制管理和業(yè)務(wù)工作，配備包括醫(yī)療、護理、公共衛(wèi)生或預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)的專職人員。五、各科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的落實，由科室主任、護士長及兼職感控醫(yī)生、感控護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。六、醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作教育、引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將醫(yī)院感染防控理念和要求融入診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。七、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)：一級組織為醫(yī)院感染管理委員會；二級組織為院感管理部；三級組織為科室醫(yī)院感染管理小組。02感控工作追責(zé)問責(zé)制度一、建立醫(yī)院感染目標管理責(zé)任制，實行誰主管誰負責(zé)，責(zé)任到人的原則。二、醫(yī)院書記、院長為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，對醫(yī)療機構(gòu)感染管理工作負總責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人應(yīng)高度重視醫(yī)院感染管理工作，關(guān)心感染管理隊伍建設(shè)、工作條件，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染管理有關(guān)問題，支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員依法開展監(jiān)控工作，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。應(yīng)定期聽取院感管理部的工作匯報，掌握本院感染管理基本情況、存在問題，帶頭學(xué)習(xí)醫(yī)院感染法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理知識，組織本院感染管理的監(jiān)督和檢查，具體協(xié)調(diào)各項制度的落實。三、院感管理部作為醫(yī)院感染管理的監(jiān)督職能部門，應(yīng)認真履行監(jiān)督、指導(dǎo)職能，及時傳達衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的政策、感染管理新標準新規(guī)范。對醫(yī)院感染管理中的重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群加強管理，督促醫(yī)院感染管理核心制度的落實。主動參加醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量督查，每季度組織對全院各科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量進行檢查、考評，及時提出分析和改進意見，考評結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。對有章不循，違規(guī)操作造成嚴重醫(yī)院感染事件的科室和個人依照有關(guān)規(guī)定提出初步處理意見。四、各科室負責(zé)人是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，對本科室醫(yī)院感染管理工作負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染法律法規(guī)、新規(guī)范、新標準，掌握本科室感染管理基本情況、存在的問題，對本科室醫(yī)院感染管理工作進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和感染隱患。五、各科室感染管理兼職感控醫(yī)生、感控護士應(yīng)在科主任和護士長領(lǐng)導(dǎo)下，對本科室醫(yī)院感染管理工作進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的潛在因素，降低醫(yī)院感染率，保障醫(yī)療安全。六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將“人人都是感控實踐者”理念貫穿于日常診療工作中，自覺遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，掌握醫(yī)院感染診斷標準和治療方法；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時上報，同時進行病原學(xué)檢查，并積極治療病人。七、感控工作作為“一票否決”項，與科室及個人績效考核、評優(yōu)評先、臨床科室重點?？平ㄔO(shè)等工作掛鉤。八、對于瞞報、緩報、謊報醫(yī)院感染病例、診療工作中不遵守?zé)o菌操作規(guī)程、感染控制措施落實不到位等行為，由醫(yī)院感染管理專（兼）職人員責(zé)令改正，逾期不改的，提交醫(yī)院感染管理委員會討論，報院辦公會通過，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。03醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度一、各醫(yī)院感染管理重點部門根據(jù)所開展診療活動特點，每年至少開展一次醫(yī)院感染風(fēng)險評估工作，并實施干預(yù)，從而防止感染風(fēng)險發(fā)生。二、醫(yī)院感染管理重點部門從每個風(fēng)險因素發(fā)生的可能性、嚴重性以及當前風(fēng)險應(yīng)對能力三個方面進行分析和評價，并賦予一定的分值，確定重點醫(yī)院感染風(fēng)險，制訂并落實防控措施。三、通過風(fēng)險評估明確影響醫(yī)院、科室、重點環(huán)節(jié)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序，并根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果確定監(jiān)測重點。四、匯總分析醫(yī)院感染較高風(fēng)險評估項目提交院感管理委員會，對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素作出總體評估，協(xié)同相關(guān)科室制定落實針對性的控制措施。五、遇到疑似醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)等重大醫(yī)院感染事件時隨時開展風(fēng)險評估。04感控督導(dǎo)員督導(dǎo)制度一、感控督導(dǎo)員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，參與醫(yī)療機構(gòu)感染防控的監(jiān)督與管理工作，能發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療機構(gòu)感控工作中存在的問題以及醫(yī)療活動中個人防護、操作等存在的感染隱患，指導(dǎo)處理職業(yè)暴露風(fēng)險，推進提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的臨床一線醫(yī)務(wù)人員。二、成立院部感控督導(dǎo)組和科室感控督導(dǎo)組，院部感控督導(dǎo)組開展疫情防控及重點科室督查，科室感控督導(dǎo)組在完成日常各項醫(yī)院感染管理工作的同時，認真落實院部督導(dǎo)組、院疫情防控應(yīng)急指揮部布置的各項工作，開展科室自查，做好記錄，積極整改風(fēng)險隱患，保證安全。三、院感管理部負責(zé)每季度對感控督導(dǎo)員開展一次相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，每兩年組織一次應(yīng)急演練活動，不斷提高感控督導(dǎo)員知識能力水平。四、開展對感控督導(dǎo)員的考核工作，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，不斷完善人員能力評價制度，探索與院內(nèi)績效考核制度緊密銜接，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)整體感染防控能力。五、每季度召開一次感控督導(dǎo)員會議或開展活動，每季度向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報感染防控監(jiān)督結(jié)果，總結(jié)成效，分享工作經(jīng)驗。六、各科室設(shè)置醫(yī)院感染管理小組，制訂各項工作計劃和要求，切實履職，自覺接受感控督導(dǎo)員的督導(dǎo)。七、相關(guān)科室應(yīng)支持感控督導(dǎo)員督導(dǎo)工作，組長負責(zé)每季度組織對感控督導(dǎo)員的工作情況進行考評，按年度對感控督導(dǎo)員工作進行考核評價。在績效考核中給予傾斜，優(yōu)先參加評優(yōu)評先。05感控監(jiān)測及報告管理制度一、根據(jù)感染防控工作需要，對醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收集、分析、反饋，監(jiān)測數(shù)據(jù)納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系，推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。二、醫(yī)院為開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費等方面的保障，積極穩(wěn)妥推動信息化監(jiān)測工作。三、院感管理部負責(zé)制定全院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，按規(guī)范要求與相關(guān)科室配合完成醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標性監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測等項目，評估風(fēng)險，按期實施，當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，整改安全隱患，保證臨床醫(yī)療護理質(zhì)量安全。四、各臨床科室根據(jù)診療工作特點制訂本科室醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，評估風(fēng)險，按期實施，發(fā)現(xiàn)問題及時上報院感管理部并積極整改。五、檢驗科負責(zé)開展全院感染微生物的檢測工作，每季度統(tǒng)計分析臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。六、院感管理部負責(zé)對各科室監(jiān)測采樣工作開展培訓(xùn)督導(dǎo)，對在各科室監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施并關(guān)注成效。七、院感管理部每季度匯總分析各項醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，每季度編印《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》，以書面、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場溝通交流等多種方式向臨床科室反饋信息，發(fā)現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時報告并反饋。八、完成各級衛(wèi)生行政部門布置的醫(yī)院感染病例監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測等監(jiān)測任務(wù)，每季度收集、上報本單位及市醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)單位醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)至省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心。06感控標準預(yù)防措施執(zhí)行管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，均應(yīng)遵循標準預(yù)防原則，采取防護措施，做好自我防護。二、標準預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射、醫(yī)療廢物處置等措施。三、醫(yī)院應(yīng)加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標準預(yù)防措施的落實，不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預(yù)防措施的落實。四、各科室依據(jù)標準預(yù)防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員落實手衛(wèi)生規(guī)范。五、醫(yī)務(wù)人員針對在診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，根據(jù)感染性疾病的傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施，為隔離患者和醫(yī)務(wù)人員提供必要的個人防護用品。六、根據(jù)不同風(fēng)險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范實施環(huán)境清潔消毒及效果監(jiān)測。七、根據(jù)所使用的可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險等級，選擇適宜的消毒滅菌方式，一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。八、診療活動中執(zhí)行安全注射原則，采取措施防止感染風(fēng)險，做到對接受注射者無害、對實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害。九、診療活動中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，分類收集，規(guī)范交接，記錄完善。十、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)按《醫(yī)務(wù)人員血液暴露處置管理制度》規(guī)范處置。07環(huán)境物體表面清潔消毒管理制度一、環(huán)境物體表面是醫(yī)療機構(gòu)建筑物內(nèi)部表面和醫(yī)療器械設(shè)備表面，前者如墻面、地面、玻璃窗、門、衛(wèi)生間臺面等，后者如監(jiān)護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱的表面等。二、應(yīng)保持科室內(nèi)環(huán)境物體表面整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。三、各科室應(yīng)按風(fēng)險等級，劃分為低度風(fēng)險區(qū)域（清潔區(qū)）、中度風(fēng)險區(qū)域（半污染區(qū)）和高度風(fēng)險區(qū)域（污染區(qū)），實施不同等級的環(huán)境物體表面清潔與消毒管理，落實專人執(zhí)行日常清潔消毒與終末清潔消毒工作，建立清潔消毒登記。四、清潔時應(yīng)有序進行，遵循由上而下、由里到外、由周圍區(qū)到中心區(qū)、由清潔區(qū)到污染區(qū)的原則，有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作。五、環(huán)境物體表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)立即先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。六、對精密儀器設(shè)備表面進行清潔與消毒時，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇合適的清潔與消毒產(chǎn)品。七、當發(fā)生不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)或環(huán)境物體表面檢出多重耐藥菌時應(yīng)執(zhí)行強化清潔與消毒，落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施。八、清潔工具應(yīng)分區(qū)分顏色使用，清潔工具數(shù)量、復(fù)用處理設(shè)施應(yīng)滿足科室規(guī)模需要，使用后應(yīng)及時清潔與消毒，干燥保存。九、在實施清潔消毒時，應(yīng)設(shè)有醒目的警示標志，并應(yīng)做好個人防護，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員個人防護應(yīng)符合要求，工作結(jié)束時應(yīng)做好手衛(wèi)生與個人衛(wèi)生處理。十、各科室應(yīng)將環(huán)境表面清潔消毒管理納入科室質(zhì)量管理體系中，設(shè)立專人負責(zé)管理，定期進行檢查與監(jiān)測，及時總結(jié)分析與反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。08醫(yī)用織物管理制度一、醫(yī)用織物為醫(yī)院內(nèi)可重復(fù)使用的紡織品，包括患者使用的衣物、床單、被罩、枕套；工作人員使用的工作服、帽；手術(shù)衣、手術(shù)鋪單；病床隔簾、窗簾以及環(huán)境清潔使用的布巾、地巾等。醫(yī)院應(yīng)為診療工作提供整潔、干燥，無異味、異物、破損的醫(yī)用織物。二、后勤保障部負責(zé)醫(yī)用織物的訂購、洗滌、衛(wèi)生質(zhì)量管理等工作，選擇社會化洗滌服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)對其資質(zhì)（包括工商營業(yè)執(zhí)照，并符合商務(wù)、環(huán)保等有關(guān)部門管理規(guī)定）、管理制度（含突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案）及醫(yī)用織物運送、洗滌消毒操作流程等進行審核，簽訂協(xié)議書，明確雙方職責(zé)。三、科室應(yīng)將清潔織物和臟污織物分別置于專用容器內(nèi)并有標識，污染的窗簾、床單、被服、工作服等應(yīng)分類收集，收集過程應(yīng)減少抖動，并打包后方可在院內(nèi)外運送，防止污染。四、感染性織物和臟污織物收集袋可采用重復(fù)使用的不同顏色的專用布袋或包裝箱。五、臟污織物和感染性織物分開收集，臟污織物采用有文字或顏色標識的可重復(fù)使用的專用布袋或包裝箱（桶）盛裝，也可使用一次性專用塑料包裝袋盛裝。六、確認的感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集，盛裝感染性織物的收集袋為橘紅色，有“感染性織物”標識，使用水溶性包裝袋時裝載量不超過包裝袋的2/3。七、盛裝使用后醫(yī)用織物的包裝袋應(yīng)扎帶封口，包裝箱或桶應(yīng)加蓋密閉，在洗滌前、消毒前持續(xù)保持密閉狀態(tài)。八、臟污織物應(yīng)遵循先洗滌后消毒原則，宜選擇熱洗滌方法。根據(jù)醫(yī)用織物使用對象和污漬性質(zhì)、程度不同，應(yīng)分機或分批洗滌、消毒。工作人員和患者使用的醫(yī)用織物分別使用專機洗滌、消毒；新生兒、嬰兒的醫(yī)用織物應(yīng)專機洗滌、消毒，不應(yīng)與其他醫(yī)用織物混洗；手術(shù)室的醫(yī)用織物（如手術(shù)衣、手術(shù)鋪單等）宜單獨洗滌。九、感染性織物不宜手工洗滌，宜采用專機洗滌、消毒，設(shè)立感染性織物洗滌區(qū)域和專機，首選熱洗滌方法，采用水溶性包裝袋盛裝感染性織物的，應(yīng)在密閉狀態(tài)下直接投入洗滌設(shè)備內(nèi)。十、被朊病毒、氣性壞疽、突發(fā)不明原因傳染病的病原體或其他有明確規(guī)定的傳染病病原體污染的感染性織物，以及多重耐藥菌感染或定植患者使用后的感染性織物，若需重復(fù)使用應(yīng)先消毒后洗滌。十一、清潔織物在院內(nèi)、院外運輸均應(yīng)采用清潔的包裝袋（布、容器）進行屏障保護；任何用于運送清潔織物的車輛、推車均應(yīng)保證其清潔、干燥，潔、污織物應(yīng)分車轉(zhuǎn)運，避免交叉使用。十二、使用后的一次性專用塑料包裝袋應(yīng)按醫(yī)療廢物處理。用于盛裝使用后醫(yī)用織物的專用布袋和包裝收集容器箱（桶）應(yīng)一用一清洗消毒，醫(yī)用織物周轉(zhuǎn)庫房的消毒或病區(qū)暫存場所內(nèi)使用的專用存放容器應(yīng)至少一周清洗一次，如遇污染應(yīng)隨時進行清潔消毒處理。十三、使用后織物和清潔織物收集、交接有記錄，記錄保存期應(yīng)≥6個月。十四、每季度開展對清潔織物菌落總數(shù)和相關(guān)指標菌檢測工作，懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)用織物有關(guān)時及時開展。09侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度一、侵入性器械相關(guān)感染防控制度（一）針對診療活動中使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動建立規(guī)范性要求。（二）侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。（三）建立全院臨床診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（四）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施。（五）開展各重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液透析等科室使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標性監(jiān)測，每季度匯總分析醫(yī)院感染監(jiān)測指標，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。（六）開展對各重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液透析等科室使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行情況的督導(dǎo)，及時糾正。（七）根據(jù)醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標及防控措施執(zhí)行情況，進行持續(xù)質(zhì)量改進。二、手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度（一）針對診療活動中與外科手術(shù)或侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動建立規(guī)范性要求。（二）建立全院臨床診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。（三）制訂并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診