【腹部】肝臟灌注異常的影像征象解讀課件

肝臟灌注異常的影像徵象解讀

肝臟灌注異常(hepaticperfusiondisorders，HPD)是一種由各種原因引起的肝臟血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)以肝段、肝葉或亞段分佈的血流灌注異常，區(qū)域內(nèi)肝細(xì)胞本身組織學(xué)上並無(wú)異常。肝臟灌注異常HPD分為高灌注異常和低灌注異常，後者相對(duì)少見(jiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化異常，門(mén)靜脈期恢復(fù)等密度。

高灌注異常常見(jiàn)：指在CT、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為動(dòng)脈期正常肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性的楔形、三角形或類(lèi)圓形強(qiáng)化或染色，門(mén)靜脈期即恢復(fù)正常，沒(méi)有占位效應(yīng)，強(qiáng)化或染色區(qū)內(nèi)可見(jiàn)正常血管穿行。發(fā)生機(jī)制：肝臟是雙重供血器官，同時(shí)接受肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈供血，兩套供血系統(tǒng)經(jīng)肝竇、脈管等存在一些交通支，當(dāng)由於某些病理因素使局部門(mén)靜脈血流減少、肝靜脈回流障礙時(shí)，常引起異常通道形成或這部分潛在交通的開(kāi)放，出現(xiàn)肝臟局部動(dòng)脈血供的改變，表現(xiàn)在肝增強(qiáng)圖像上出現(xiàn)與時(shí)相不符的異常強(qiáng)化，因此HPD的出現(xiàn)反映了肝血流動(dòng)力學(xué)改變，提示肝內(nèi)有影響血供的病理因素的存在。1、肝動(dòng)-門(mén)脈分流2、肝內(nèi)、外血管阻塞3、炎癥充血4、腫瘤盜血5、解剖變異、迷走血管供血6、無(wú)明確原因原因：1、肝內(nèi)動(dòng)-門(mén)脈瘺(arterioportalshunt，APS)：

APS是引起肝內(nèi)HPD現(xiàn)象的最主要原因。常見(jiàn)原因包括肝臟良、惡性腫瘤、肝臟外傷或介入治療穿刺後、肝硬化、先天畸形等。各種原因形成肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈直接交通，致使含有造影劑的動(dòng)脈血通過(guò)APS進(jìn)入壓力較低的門(mén)靜脈系統(tǒng),出現(xiàn)HPD現(xiàn)象。APS以原發(fā)性肝癌及血管瘤最為多見(jiàn)。

肝硬化時(shí)，纖維結(jié)締組織的增生及肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)樣再生，出現(xiàn)假小葉及肝血管結(jié)構(gòu)的扭曲，引起門(mén)靜脈高壓。門(mén)脈高壓後，門(mén)脈血流灌注減少，肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加。

4種機(jī)制導(dǎo)致形成了肝癌動(dòng)靜脈瘺一是腫瘤直接侵襲肝動(dòng)、靜脈主、分支及門(mén)靜脈，導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈或肝靜脈之間形成短路，肝動(dòng)脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng)。二是吻合支廣泛存在於肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈之間，正常情況下這些吻合支不開(kāi)放，當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門(mén)靜脈癌栓時(shí)，門(mén)靜脈回流受阻，使得吻合支壓力增高而開(kāi)放。三是腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因數(shù)的存在，促使肝動(dòng)、靜脈間新生血管網(wǎng)形成，導(dǎo)致瘺口形成。四是肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈同步分支且距離較短，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口，這也是肝動(dòng)－門(mén)靜脈瘺明顯高於肝動(dòng)脈肝靜脈瘺的主要原因之一。肝硬化、腹水、肝動(dòng)—門(mén)脈瘺肝癌患者門(mén)脈主幹未顯影，右支顯影毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：動(dòng)靜脈瘺HHT病理特點(diǎn)：肝動(dòng)-靜脈，肝動(dòng)-門(mén)脈，門(mén)-靜脈短路HHT從一個(gè)小的毛細(xì)血管擴(kuò)張到短暫的肝內(nèi)異常灌注，直到巨大的融合性血管性病灶HHT出現(xiàn)彌漫的肝竇擴(kuò)張，腹腔幹、肝總-固有動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲，肝靜脈早顯，肝硬化。2、肝內(nèi)、外血管受擠壓或阻塞

門(mén)靜脈受壓、梗阻，包括門(mén)靜脈血栓、瘤栓、腫瘤直接侵犯，肝外腫瘤壓迫、肝硬化等。在原發(fā)肝癌中，肝內(nèi)、外門(mén)脈瘤栓常見(jiàn)，同時(shí)多伴發(fā)動(dòng)—門(mén)脈瘺，易形成HPD。門(mén)靜脈主幹或其分支受壓或梗阻時(shí)，其遠(yuǎn)端門(mén)靜脈血流減少或停止，相應(yīng)支配區(qū)的肝動(dòng)脈血流通過(guò)肝竇、脈管及膽管周?chē)艿韧緩酱鷥斣黾?，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。

包括為下面兩種情況：原因：A：肝靜脈或下腔靜脈阻塞:常見(jiàn)原因包括Budd—Chiari氏綜合征、右心衰竭、縮窄性心包等。肝靜脈回流受阻，壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)到門(mén)靜脈，門(mén)靜脈血流減少，肝動(dòng)脈代償增加，出現(xiàn)HPD表現(xiàn)。由於肝臟周?chē)鷰Ы邮荛T(mén)脈血供相對(duì)較少，肝動(dòng)脈代償能力強(qiáng)，Budd-Chiari氏綜合征時(shí)，HPD常表現(xiàn)為肝臟週邊動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)呈相對(duì)低密度改變。右心衰竭、縮窄性心包炎時(shí)，肝臟迴圈減慢，動(dòng)脈期或門(mén)脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū)，平衡期逐漸變?yōu)榈让芏取?/p>

B：肝實(shí)質(zhì)受壓:肝臟周?chē)娜魏握嘉恍圆∽?如腹腔腫瘤，包裹性積液或積膿)，甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟。正常時(shí)門(mén)靜脈壓力較肝動(dòng)脈低，所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門(mén)靜脈影響較大，血流減少。而肝動(dòng)脈受擠壓影響不大，表現(xiàn)為血流代償性增多，出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影，門(mén)脈期呈等或稍低密度。肋骨壓迫，門(mén)脈期呈稍低密度，呈假腫瘤影。門(mén)脈栓塞門(mén)脈海綿樣變性門(mén)脈右支門(mén)脈左支阻塞3、炎性充血

常見(jiàn)原因?yàn)楦文撃[、急性膽囊炎、膽管炎等炎性病變。急性炎性病變常引起局部組織充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部動(dòng)脈血流量增加，同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門(mén)靜脈血流障礙，使門(mén)靜脈血流明顯減少或淤滯，肝動(dòng)脈血流量代償性增多，引起肝動(dòng)脈充血，出現(xiàn)HPD。

表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周?chē)膭?dòng)脈期一過(guò)性環(huán)形、楔形明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期呈等密度改變。原因：膽囊炎肝膿腫肝膿腫4、腫瘤盜血

一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類(lèi)癌、腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉、肝段的供血?jiǎng)用}增粗、血供增加，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用。表現(xiàn)為動(dòng)脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀、弧形或楔形高灌注區(qū)，門(mén)脈期或延遲期呈等密度改變。原因：轉(zhuǎn)移瘤血管瘤肝血管瘤5、迷走血管供血

肝臟除接受肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈供血外，常有小部分肝組織接受第三方向血供，主要指一些迷走引流靜脈，如副膽囊靜脈、迷走胃右靜脈、包膜靜脈等。該血供進(jìn)入肝竇比門(mén)靜脈速度快，從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD。表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈類(lèi)圓形、長(zhǎng)條形、三角形或不規(guī)則形高密度，門(mén)脈期呈等或稍高密度。

常見(jiàn)於膽囊床、鐮狀韌帶周?chē)?、第一肝門(mén)旁或肝包膜下等區(qū)域。原因：5、迷走血管供血常見(jiàn)肝異常引流：1、膽管周?chē)o脈系統(tǒng)。2、上腹壁-臍周靜脈系統(tǒng)：a：上、下Sappey靜脈（附臍靜脈），b：Burrow靜脈圖1：肝內(nèi)未見(jiàn)異常密度改變。圖2（肝裂前第3段與第4段交界肝被膜下局部明顯強(qiáng)化，略呈楔形（黑箭號(hào)），並可見(jiàn)引流血管（箭頭）走向下腔靜脈（星號(hào)），“病變”腹側(cè)可見(jiàn)供血?jiǎng)用}下端（白箭號(hào)）。圖3“病變”呈等密度。圖4[經(jīng)“病變”矢狀厚塊最大密度投影（slabMIP）]：“病變”引流血管（箭號(hào)）至下腔靜脈。圖5VR影像：“病變”（星號(hào)）供血?jiǎng)用}來(lái)自腹壁動(dòng)脈的上Sappey靜脈（黑箭號(hào)）及下Sappey靜脈（白箭號(hào)）支，箭頭示引流靜脈。圖6VR影像：“病變”（星號(hào)）供血的下Sappey靜脈（箭頭）來(lái)自腹壁靜脈（黑箭號(hào)），白箭號(hào)示引流靜脈。男，51歲，確診肺癌6月餘，出現(xiàn)頸部及上肢腫脹5天，胸部CT示上縱隔淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈梗阻。肝臟附臍靜脈供血區(qū)位於肝裂兩側(cè)，來(lái)自腹壁靜脈。在正常時(shí)，附臍靜脈供血時(shí)相晚於門(mén)靜脈，因此附臍靜脈供血區(qū)於增強(qiáng)門(mén)靜脈期呈低增強(qiáng)區(qū)，被稱(chēng)為“假病灶”。上腔靜脈梗阻時(shí)，胸-腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足側(cè)的側(cè)支迴圈；增強(qiáng)掃描時(shí)，自上肢注入的對(duì)比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū)，會(huì)形成動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的“病灶”，不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移。膽囊靜脈直接引流入膽囊窩肝實(shí)質(zhì)1、膽囊窩周?chē)h(huán)形帶狀強(qiáng)化2、膽囊窩周?chē)嘧⑷睋p區(qū)，是由於膽囊靜脈入肝後稀釋局部門(mén)脈所致在膽囊癌的病例中，不應(yīng)該把這種假性病變誤為是腫瘤侵犯肝臟臍周靜脈入肝稀釋門(mén)脈鐮旁肝假瘤小結(jié)HPD本質(zhì)是肝實(shí)質(zhì)雙重血供之間分配異常形成的，本身並無(wú)太大病理意義。