保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究

1/1保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究1保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究[摘要]目的分析保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)對(duì)減輕術(shù)后肋間神經(jīng)痛的效果。

方法選擇河北省涿州市醫(yī)院2006年7月～2013年3月保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者46例為A組，選擇同期行剝離肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者36例為B組。

采用視覺模擬評(píng)分（VAS）分別在術(shù)后1、2周，2個(gè)月及半年對(duì)兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

結(jié)果兩組患者均痊愈出院，均無明顯胸廓畸形，骨折基本骨性愈合。

術(shù)后A組1、2周，2個(gè)月及半年肋間神經(jīng)疼痛程度VAS評(píng)分[（3.521.24）、（3.040.93）、（2.830.78）、（2.570.66）分]均優(yōu)于B組[（4.501.58）、（3.891.18）、（3.440.86）、（3.060.73）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.20、2.27、2.42、2.26，均P1資料與方法1.1一般資料選擇2006年7月～2013年3月河北省涿州市醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療的多發(fā)和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者46例為A組（保留肋骨骨膜組），其中男30例，女16例；2年齡20～65歲。

選擇同期行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療多根和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者36例為B組（即剝離肋骨骨膜組）作為對(duì)照，其中男25例，女11例；年齡20～63歲。

致傷原因均以車禍傷居多，其次為高處墜落傷和砸傷。

兩組患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的胸壁軟化塌陷，反常呼吸且合并有血（氣）胸，兩組患者中合并肺裂傷的同時(shí)行肺修補(bǔ)術(shù)[4]。

兩組患者的合并傷根據(jù)傷情輕重請(qǐng)?？仆瑫r(shí)治療或后期處理。

入組病例均為痊愈出院患者，排除部分因本科傷情危重或合并他科情況危重患者及術(shù)后不能配合進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）調(diào)查的患者。

兩組年齡、性別、受傷機(jī)制等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

1.2治療方法A組：

患者全麻下取健側(cè)臥位，手術(shù)入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范圍的中間部位，切口以能充分顯露計(jì)劃固定的主要肋骨骨折處為宜，多采用前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，經(jīng)肋間進(jìn)胸探查肋骨骨折的部位程度。

確定準(zhǔn)備固定之肋骨后，充分暴露手術(shù)范圍內(nèi)的肋骨，電刀適當(dāng)剝離骨折處肋骨上下緣的肋間外肌，保留肋骨膜及肋間血管神經(jīng)，給予解剖復(fù)位，注意骨折縫隙內(nèi)盡量避免軟組織嵌入。

將環(huán)抱器用冰鹽水冷卻3～5min，用撐開器分別將4對(duì)齒臂緩慢撐開，使每對(duì)齒臂的開口略大于肋骨的橫徑，將已塑形的鎳鈦3記憶合金肋骨環(huán)抱器迅速放置于肋骨骨折部位，然后迅速將40～50℃的熱鹽水紗布置于環(huán)抱器上，將骨折肋骨緊緊地抱住。

術(shù)中根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)盡量依所固定肋骨的粗細(xì)程度使用相應(yīng)型號(hào)的肋骨環(huán)抱器，一般后肋較粗，前肋較細(xì)些。

若環(huán)抱不滿意，可用鋼板咬合鉗鉗夾環(huán)抱爪，使環(huán)抱爪將肋骨抱緊。

并根據(jù)肋骨弧度先將環(huán)抱器折彎塑形，使環(huán)抱器與肋骨平整貼合。

依次固定其余肋骨。

注意：

骨折的肋骨不必每根都固定，主要固定支撐肋骨（4～9肋）、錯(cuò)位較大及穩(wěn)定性差的肋骨。

放置胸腔閉式引流。

術(shù)后應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者咳嗽、協(xié)助拍背咳痰，避免肺不張及肺部感染。

B組：

手術(shù)步驟及圍術(shù)期管理與A組基本相同，不同之處暴露骨折肋骨時(shí)將骨折兩端骨膜剝離各約2cm后復(fù)位固定。

1.3術(shù)后療效評(píng)價(jià)方法分別在術(shù)后1、2周，2個(gè)月及半年對(duì)兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度以VAS評(píng)分進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

VAS分級(jí)法為從0～10cm的區(qū)間表示從無痛到最劇烈的痛，術(shù)后由患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上做出標(biāo)記，線左端至標(biāo)記之間的距離為該患者的疼痛程度，即評(píng)分值。

評(píng)分值越高，表明疼痛程度越重。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

0～3分為優(yōu)，3～8分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法4采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

以P內(nèi)固定材料本研究選用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器。

此環(huán)抱器在低溫時(shí)（0～4℃）極易將爪形臂撐開，加熱后回復(fù)，對(duì)骨折處持續(xù)性咬合，如果選用型號(hào)大小合適，一般均能達(dá)到較佳固定作用。

而且耐磨損、組織相容性良好，無需二次手術(shù)取出。

彈性模量?jī)H為不銹鋼的1/4，具有很好的抗彎折性，能很好地適應(yīng)肋骨弧度，無需鉆孔避免了對(duì)骨膜和髓腔血的破壞。

低導(dǎo)磁特性不影響核磁共振等檢查[7]。

保留肋骨骨膜內(nèi)固定手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)為：

顯露骨折處時(shí)肋骨上緣可盡量貼近骨膜游離，肋骨下緣盡量避開骨膜，使用電刀分離切斷部分肋間外肌，分離的范圍及深度以能順利放置鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器使之妥善與骨折兩段端肋骨貼合為標(biāo)準(zhǔn)，使突出的爪形臂順利嵌入肋骨內(nèi)面將其環(huán)抱，如固定不滿意可用冰水冷敷環(huán)保器，待其松脫后取出重新固定。

術(shù)前根據(jù)X線片或CT判斷肋骨直徑大小及骨折類型，選擇合適的內(nèi)固定器，環(huán)抱器內(nèi)徑比患者骨內(nèi)徑小10%～20%，避免規(guī)格不符影響手術(shù)效果[8]。

環(huán)抱器撐開時(shí)力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[9]。

應(yīng)用解剖：

肋間神經(jīng)為胸神經(jīng)前支，由脊柱至肋角間的5一段走在兩肋的中間，位于肋間動(dòng)脈的上方，胸廓內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間，至肋角以前，神經(jīng)即轉(zhuǎn)位于動(dòng)脈的下方，平肋下緣，肋間內(nèi)肌與最內(nèi)肌之間。

神經(jīng)沿途分出肌支供應(yīng)肋間肌，在腋中線前后分出外側(cè)皮支。

上六肋間神經(jīng)至肋間隙前端即穿出肌肉而成為前皮支，分布于胸前正中線旁的皮膚。

外側(cè)皮支再分前后支分布于側(cè)面及前后部大部分皮膚。

下五肋間神經(jīng)及末胸神經(jīng)進(jìn)入腹壁，向前下走行的傾斜度較上部者大，位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，末支進(jìn)入腹直肌鞘，分支至該肌后向淺處穿出肌鞘，分布于腹壁中線一側(cè)皮膚[10]。

因?yàn)槔吖菍儆谀ば猿晒?，在骨形成的胚胎發(fā)育階段，骨膜是由軟骨膜衍化而來，兩者的生發(fā)層都含有未分化的間充質(zhì)細(xì)胞[11]。

成年后，骨膜生發(fā)層未分化的間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)殪o止的細(xì)胞，并終生保持分化潛能。

當(dāng)骨膜收到理化因子的刺激時(shí)，生發(fā)層未分化的間充質(zhì)細(xì)胞可以迅速增殖分化，演變?yōu)楣亲婕?xì)胞、成骨細(xì)胞。

成軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞[12-13]。

保留骨膜及其中的滋養(yǎng)血管，更利于骨折愈合，最大限度的縮短骨折愈合時(shí)間。

對(duì)于粉碎性骨折患者，剝離肋骨骨膜后再行肋骨環(huán)保器固定，小的骨折片容易脫落，影響復(fù)位的穩(wěn)定性，部分患者更可造成骨折再次移位。

保留肋骨骨膜能最大限度使游離的骨折片固定，防止游離骨塊脫落，增強(qiáng)復(fù)位穩(wěn)定性。

因肋間神經(jīng)及血管走行于肋骨下6內(nèi)側(cè)的肋間神經(jīng)溝內(nèi)，保留肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織，能起到一定緩沖作用，因?yàn)槔吖黔h(huán)保器突出的爪形臂為弧形向內(nèi)環(huán)抱，不會(huì)直接對(duì)肋間神經(jīng)造成卡壓，更可一定程度上減少術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生概率，并減輕疼痛程度。

保留肋骨斷端周圍骨膜及肌肉組織，可最大限度減少肋間神經(jīng)的暴露程度，且保留肋骨膜，不分離肋間神經(jīng)及血管直接避免了肋間神經(jīng)及血管出現(xiàn)副損傷的概率，保留了其正常解剖位置，減少術(shù)后因組織炎性反應(yīng)、腫脹導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛發(fā)生的概率及疼痛程度[14-15]。

而且該方法操作簡(jiǎn)單，容易掌握。

保留肋骨膜手術(shù)創(chuàng)傷小，更因?yàn)樵诙虝r(shí)間內(nèi)完成肋骨固定，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)及麻醉對(duì)患者的創(chuàng)傷，術(shù)后患者痛苦少、護(hù)理方便、恢復(fù)較快，并發(fā)癥少。

綜上所述，多發(fā)肋骨骨折急救中保留肋骨膜記憶合金肋骨環(huán)保器肋骨內(nèi)固定對(duì)減輕術(shù)后肋間神經(jīng)痛有一定效果。

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