膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)技

1/1膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)技膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)技巧林中秋首先要感謝中國婦產(chǎn)科網(wǎng)還有我們企圖醫(yī)院王彥國院長熱情邀請我來這里跟大家做學(xué)術(shù)交流。

大家看這個(gè)題目膀胱陰道瘺的手術(shù)，那么大家不要以為我現(xiàn)在不做婦科腫瘤了，因?yàn)閷?shí)際上我的專業(yè)是婦科腫瘤。

那么婦科腫瘤醫(yī)生怎么來講盆底的手術(shù)呢，實(shí)際上我工作哪是在綜合醫(yī)院，我們是一個(gè)綜合醫(yī)院的婦產(chǎn)科，所以呢有這樣的病例。

我們有分?？颇侵饕亲瞿[瘤，但是有這些病例我們也得去幫她解決問題。

實(shí)際上婦科腫瘤的手術(shù)如果能夠拿下來的話，其他婦科手術(shù)你就會(huì)覺得比較簡單。

所以腫瘤做的好的醫(yī)生其他手術(shù)呢也可以做，所以這個(gè)是為什么要講這個(gè)。

那么對于這個(gè)膀胱陰道瘺我們都會(huì)面臨很尷尬的一個(gè)局面特別是現(xiàn)在，因?yàn)槎鄶?shù)是涉及到醫(yī)療糾紛。

下面我們講到病因的時(shí)候會(huì)講到，因?yàn)楫a(chǎn)傷引起的瘺現(xiàn)在是越來越少，主要是手術(shù)引起的。

那樣如果是手術(shù)引起的，現(xiàn)在病人她并不是那么好理解這個(gè)手術(shù)并發(fā)癥，反正你有并發(fā)癥她就接受不了，所以呢就有糾紛，所以我們面臨的病人，面臨家屬，還有呢，做手術(shù)這個(gè)醫(yī)生他那個(gè)科室的主任，他們醫(yī)院的院長，病人呢可能又告到了衛(wèi)生局，衛(wèi)生局長他也受到了牽連，所以我們面臨很多。

病人呢這一樣的病人呢她又跟其他病人又有一些不一樣，其他病人有病了，肯定是非常希望把這個(gè)病治好，那么這些病人呢有個(gè)別的病人呢她并不想把這個(gè)瘺補(bǔ)好，因?yàn)樗窟@個(gè)維持生活。

你補(bǔ)一次醫(yī)院貼她兩萬塊錢，她希望你補(bǔ)不好。

我在碰到一個(gè)樂昌的病例，她在其他醫(yī)院補(bǔ)了兩次，最后到我這來，她是衛(wèi)生局長把她帶過來的，因?yàn)樗鲜侨ヴ[，結(jié)果補(bǔ)好了她并不高興，補(bǔ)好了她不高興，她也不感謝，沒有感謝，然而我們做醫(yī)生不是要求病人做感謝，但如果是其他病人的話，她會(huì)很感謝你給她補(bǔ)好了。

因?yàn)樗垦a(bǔ)一次醫(yī)院要貼她兩萬塊錢，她在樂昌那個(gè)地方很窮，那個(gè)地方平均工資才一千塊錢，所以一個(gè)正常的這個(gè)工作，她一年也不到一萬塊錢，那么就靠她，她就可以養(yǎng)活她一家人呢，所以呢我們是面臨這個(gè)很尷尬的局面。

還有呢，我們碰到的病例有多次修補(bǔ)失敗的，常常比較多，因?yàn)槲覀儖D科醫(yī)生常常，外科醫(yī)生看不起我們婦科醫(yī)生，我們在做手術(shù)的時(shí)候一出現(xiàn)瘺也不傷著膀胱，那就把外科，泌尿外科的醫(yī)生請過來，他一來，哎呀這個(gè)簡單呢隨便補(bǔ)一下就行了因膀胱很好長的，結(jié)果他就隨便就真的就補(bǔ)一下，補(bǔ)了以后最后還是漏了。

就是在隨便上面，他會(huì)跟你說這個(gè)沒關(guān)系的我再給你做一個(gè)膀胱造瘺，把這個(gè)蘑菇頭一拔了，不縫呢它自己也長好。

但實(shí)際上呢他也沒有仔細(xì)去想一想，我們做膀胱造瘺是在前面，我們知道膀胱實(shí)際上呢并不是每天都是充盈的，一般都是充盈百分之七十。

所以呢那蘑菇頭那地方拔了以后，她那地方是沒尿的，所以呢它容易長霉水。

但是我們瘺不是，它在陰道后壁，所以呢偏偏那個(gè)地方經(jīng)常有尿，就是濕的它，所以說那地方如果你補(bǔ)不好的話它就不好長，所以不是說隨便補(bǔ)兩下子就行了。

所以呢我們也碰過好多，就是外科也補(bǔ)過，開腹也補(bǔ)過，陰道也補(bǔ)過，補(bǔ)了以后呢都補(bǔ)不好。

然后再到我們省屬上，所以呢這個(gè)呢也面臨這些病例。

所以醫(yī)生，他的當(dāng)事醫(yī)生期望很高，說你一定要萬無一失，這一次你一定要給我補(bǔ)好，你不補(bǔ)好的話我活不下去了。

病人天天來鬧，但是實(shí)際上呢我們都要跟醫(yī)生也好，跟病人也好，都要講你不是一補(bǔ)就能夠成功的。

如果你一補(bǔ)就能夠成功，那就不會(huì)有這些問題。

所以我們講補(bǔ)瘺無英雄。

如果哪個(gè)醫(yī)生說我肯定能夠給你補(bǔ)好，那我想她肯定就補(bǔ)不好，因?yàn)榇_實(shí)補(bǔ)瘺是需要一些很細(xì)致的工夫你才能夠補(bǔ)好它。

那我們講一下這個(gè)一些理論方面的問題，這個(gè)簡單過去。

所謂膀胱陰道瘺就是膀胱和跟陰道之間的異常通道。

病因以前是產(chǎn)傷比較多，現(xiàn)在呢是手術(shù)多。

那么手術(shù)一個(gè)是經(jīng)陰道手術(shù)，一個(gè)是腔鏡手術(shù)。

經(jīng)陰道手術(shù)，做經(jīng)陰道子宮切除的時(shí)候，我們在打開想打開前面的膀胱腹膜返折的時(shí)候，推膀胱的時(shí)候不小心往前推，就把膀胱推破了。

這是容易造成的。

那么如果是做腔鏡的話，腔鏡的話在分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，那個(gè)地方傷了膀胱，或者腔鏡的時(shí)候比較多的是輸尿管瘺，就是在處理宮旁的時(shí)候，處理子宮動(dòng)脈的時(shí)候，那個(gè)時(shí)候出血然后你又去鉗夾，去燒它，燒了以后就把旁邊的輸尿管呢這個(gè)損傷了。

所以腔鏡的輸尿管瘺的比膀胱瘺要多。

開腹手術(shù)也可能會(huì)造成損傷，這里一個(gè)是你分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，那個(gè)界限分離不夠清楚，那么在分離的時(shí)候直接傷了膀胱，第二種情況呢，就是你在縫陰道的時(shí)候，就縫陰道長端的時(shí)候，他不小心把陰道跟膀胱給它縫在一起了。

所以就是這種情況。

第三種情況也就是你在分離膀胱陰道間隙的時(shí)候，分離的不太準(zhǔn)確，然后呢那個(gè)地方老是有出血，就是縫了陰道以后，在前面膀胱那個(gè)地方老是有出血。

那么你在你止血的過程當(dāng)中，把這個(gè)膀胱縫的過深了，或者說你用電凝電燒去燒了，把它燒傷了。

所以第三種情況就是在你止血的時(shí)候會(huì)造成這個(gè)損傷。

所以由于手術(shù)的損傷引起是比較多了。

上述治療也可以引起損傷，那么包括直腸陰道瘺，膀胱陰道瘺，特別是宮頸癌做外造勢加上陰道的后端放療的時(shí)候，劑量過大了那么會(huì)造成這個(gè)膀胱陰道的瘺或者是直腸陰道瘺。

那么現(xiàn)在這種情況也比較少了，因?yàn)榉暖煹募夹g(shù)在進(jìn)步。

我們的劑量的控制呢會(huì)比較準(zhǔn)確，所以不會(huì)出現(xiàn)這種情況。

那么其他的結(jié)核啊，晚期的癌腫啊這樣也會(huì)引起這個(gè)瘺。

那么我們碰到一個(gè)瘺，首先手術(shù)前要做一個(gè)明確的診斷。

我們要了解它瘺孔它的位置在什么地方，大小，還有呢它的數(shù)量。

有時(shí)候呢它不是一個(gè)地方漏，特別是經(jīng)過多次手術(shù)修補(bǔ)的情況下，可能它是一個(gè)大的瘺孔。

那么它在修補(bǔ)的過程當(dāng)中呢，這個(gè)瘺孔呢變成兩個(gè)小的瘺孔分開了，它中間那一部分呢長起來，然后兩側(cè)沒長，所以就一個(gè)瘺孔變成兩個(gè)瘺孔，一個(gè)大的瘺孔變成兩個(gè)小的瘺孔。

那你如果你不搞清楚的話，你只是補(bǔ)一個(gè)，漏一個(gè)，那么它那個(gè)是補(bǔ)成功了，那個(gè)沒補(bǔ)的它一樣的手術(shù)后還是有尿瘺，所以呢它的數(shù)量要弄清楚。

再有術(shù)前的時(shí)候我們也要了解瘺孔跟輸尿管開口的關(guān)系，因?yàn)槿绻钳浛缀芙咏@個(gè)輸尿管的開口，我們在縫合的時(shí)候你不小心把輸尿管開口也給你縫了，結(jié)果造成了梗阻，造成了它上段的擴(kuò)張，腎積水，所以這個(gè)也造成另一種的并發(fā)癥出來了。

那我們還要排除混合瘺，就是它不但是膀胱瘺可能它還有輸尿管瘺，你只是解決它膀胱瘺，最后它還是有輸尿管瘺出來，所以我們術(shù)前診斷呢一定是要搞清楚的。

診斷的方法呢實(shí)際上不復(fù)雜，比較簡單，我們通過尿管打試驗(yàn)美蘭到膀胱里邊去，如果發(fā)現(xiàn)陰道那里有藍(lán)色的液體流出來，那你就可以診斷它是一個(gè)膀胱陰道瘺，假如說你打了美蘭到膀胱里邊，陰道沒有藍(lán)色的液體流出來，但是還有清亮的液體流出來，那有可能它這個(gè)瘺就不是在膀胱，它是在輸尿管。

所以呢這個(gè)陰道的檢查和美蘭試驗(yàn)就一般的膀胱陰道瘺就可以診斷。

那么做靜脈的腎盂造影，靜脈的腎盂造影我們可以看到從腎臟、腎盂、腎盞一直下來輸尿管那么一直進(jìn)入膀胱，但是這個(gè)經(jīng)常會(huì)有一些假陰性，就是它是有瘺了，但是它IVP并不能夠顯示出來，它的報(bào)告也可能說沒有發(fā)現(xiàn)造影劑的外視出來，結(jié)果他說沒問題。

但實(shí)際上呢也不一定是沒問題，所以我們在看這個(gè)IVP的片子的時(shí)候，我們經(jīng)常要把片子拿過來自己來看，你必須看到呢它，因?yàn)樗煊皠┫聛砟厮诓煌臅r(shí)相拍的時(shí)候它有一段是顯影的，有一段是不顯影的。

我們必須要看到從上面到下面一直進(jìn)入膀胱就是有這么一個(gè)很通暢的一個(gè)線進(jìn)到膀胱，如果在中間，進(jìn)膀胱那個(gè)地方有這個(gè)不顯影了，有一段你看不到了，那么你還不能夠肯定它就是沒有瘺。

所以必須要看從上面到下面一直是連下來的白色的，我們知道造影劑，然后到了進(jìn)入膀胱，兩邊都能夠看到它進(jìn)入膀胱了，那這個(gè)時(shí)候才能夠說它沒有輸尿管瘺，所以這個(gè)是診斷的時(shí)候要注意它的假陰性報(bào)告。

那么最好呢還是能夠做一個(gè)膀胱鏡，做一個(gè)輸尿管的逆行插管，如果說我們做膀胱鏡找到兩個(gè)輸尿管開口，從這兩個(gè)開口能夠插輸尿管導(dǎo)管，插上二十公分上去，順利的插上去那么你可以肯定它不會(huì)有輸尿管的問題，只要能夠插上去。

那如果是它即使是它輸尿管有瘺，但是你那管能夠擺上去，那么你也是把心頭這個(gè)大石放下來了。

因?yàn)槟氵@個(gè)管擺它三個(gè)月再拿掉它這個(gè)瘺自然就長好了，不需要再開腹去做輸尿管的移植，所以這個(gè)輸尿管的逆行插管呢也是一個(gè)很重要的一個(gè)檢查，也是一個(gè)治療的手段。

如果輸尿管逆行插管插不上去，那么有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生他通過輸尿管鏡他也許能夠插上去，有時(shí)候呢我們做管放手術(shù)的時(shí)候要分離輸尿管，打輸尿管隧道，然后輸尿管呢它會(huì)有一些扭曲，那么你光是插管呢它可能上不去，或者說在這個(gè)某一個(gè)地方呢有縫扎，有線頭，那么如果是有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生他通過輸尿管鏡，他可以看到這些線頭，把這些線頭剪掉，剪了以后呢，輸尿管疏通以后就可以擺這個(gè)管上去。

所以要看這個(gè)泌尿外科大夫他有沒有經(jīng)驗(yàn)，有經(jīng)驗(yàn)的話他可以幫我們解決很多問題，就是輸尿管瘺的時(shí)候他只要能把這個(gè)管能夠擺上去，那么就可以避免一次開腹的手術(shù)。

做輸尿管的宮角，膀胱的直入的這種手術(shù)。

所以這個(gè)是我們要用到一些診斷的方法。

術(shù)前準(zhǔn)備呢跟我們一般的婦科手術(shù)呢是一樣的。

那么有一個(gè)特別的就是你有一些病例呢，可能手術(shù)前你希望泌尿外科醫(yī)生先幫你把這個(gè)輸尿管的導(dǎo)管給她插上去從膀胱。

那么這個(gè)剛才講到起診斷一個(gè)的作用，第二呢就是在手術(shù)當(dāng)中如果有兩個(gè)管在那里，我們就在手術(shù)當(dāng)中可以知道它開口在什么地方，我們在修補(bǔ)這個(gè)膀胱瘺的瘺孔的時(shí)候，你就盡量避免去縫到那個(gè)這個(gè)開口，就是它起一個(gè)指示的一個(gè)作用。

它有兩個(gè)管在那里，所以呢不會(huì)去縫到那個(gè)輸尿管的開口，如果是麻醉一般是用硬外麻，或者是腰硬，或者是骶麻都可以。

體位呢，就是用胸膝臥位。

病人要趴過來，這個(gè)胸膝臥位。

我們現(xiàn)在可能有些醫(yī)生呢他補(bǔ)瘺，補(bǔ)膀胱瘺呢他還是用截石位，截石位還是按照平常的我們做陰式手術(shù)子宮切除的方法用截石位。

那我們知道呢這個(gè)膀胱瘺不管它有多高，可能你查的時(shí)候呢，看到好像就是在穹窿的頂頂。

但是不管它有多深有多高，它還是在前面的。

因?yàn)槟莻€(gè)尿道膀胱就是在陰道的前面，在陰道的前面。

所以呢，如果是你做還是用截石位的話，你做手術(shù)的時(shí)候呢，你就是好像是去補(bǔ)天花板一樣，補(bǔ)天花板。

那你除非你像修汽車的師傅一樣，搞張席子你鉆到車底下，你躺在那那么去修那就好做了。

如果不是的話呢，你就不好操作。

所以因?yàn)樗谇懊妫惆阉窟^來翻過來的時(shí)候她這個(gè)切口就在下方，我們就來修地板，修地板。

那么操作呢就非常好操作，暴露呢就非常好暴露。

所以有時(shí)候呢就是這么一個(gè)體位的改變呢，就使得你的手術(shù)從困難就變?yōu)槿菀?，所以這個(gè)是一個(gè)胸膝臥位。

如果是我們要補(bǔ)直腸陰道瘺的時(shí)候，那當(dāng)然還是用膀胱截石位，因?yàn)橹蹦c陰道瘺它是在后面，在陰道的后壁。

所以我們用截石位我們就可以很方便的來暴露它的這個(gè)瘺孔。

在手術(shù)的時(shí)候，我們可以一趴過來的時(shí)候，這個(gè)瘺孔呢就已經(jīng)是在視野的下方，我們再用皮鉗把這個(gè)周圍的陰道壁給它鉗起來然后往外拉，因?yàn)樗蛄寺樽肀容^松了。

所以呢又趴過來，又松了，又往外拉，我們可以看到呢這個(gè)瘺孔實(shí)際上呢就很靠近陰道口了。

所以你現(xiàn)在來做這個(gè)手術(shù)呢你就會(huì)覺得很容易很容易，因?yàn)楹芎玫谋┞丁?/p>

如果是在很深的地方，你就很難做，所以我們盡量的把這個(gè)瘺孔呢往外拉，往陰道口這方面拉，拉了以后呢我們暴露出來呢就可以給她做。

那我們在做這個(gè)手術(shù)的時(shí)候，我們后面會(huì)講到有四個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵。

第一個(gè)呢，你就是要把兩層分開，就是陰道壁跟膀胱壁兩層要給她清楚的給她分開。

往往出現(xiàn)的問題因?yàn)榕虑写扒械胶竺娴陌螂?，陰道呢就切的很淺，陰道切的很淺你沒有全層去切透它，你去分的時(shí)候呢就把陰道壁分爛了，很多你分出去的時(shí)候都是分爛的，啊分爛的。

那么分爛了以后，到時(shí)候再縫合的時(shí)候呢它肯定就不好長。

所以我們?yōu)榱税阉鼉蓪臃珠_，你可以先用一個(gè)水壓分離，水壓分離，就是在陰道跟膀胱之間打這個(gè)水，那么可以加點(diǎn)腎上腺素液。

所以我們主要分離把它兩層分開，然后呢我們在瘺孔邊緣外0.5厘米的地方做一個(gè)環(huán)形的全層切口。

這里要注意除了環(huán)形以外，還要全層切開，這里還有一個(gè)0.5，0.5。

因?yàn)槿绻窃诏浛?，你在這靠近瘺孔這地方呢它周圍是疤痕，是疤痕。

你在疤痕上面去切你很難分出兩層出來，你必須在疤痕的外面切開陰道，你才能夠分開陰道壁跟膀胱壁，所以你不要很貼近瘺孔來切。

你很貼近瘺孔切的話，在疤痕上面切，你是找不到兩層的間隙的，所以必須是在外面0.5厘米的地方來切，那么所以我們要在一個(gè)正確的位置，然后呢正確的深度全層來切開。

那我們在造瘺的時(shí)候很喜歡用這個(gè)鐮刀，這個(gè)好像我們割稻草的一個(gè)鐮刀片，那么這樣的用這鐮刀呢操作起來是方便一些，那我們現(xiàn)在用鐮刀來切這個(gè)，做一個(gè)環(huán)形切口，那這邊看到這里是做一個(gè)環(huán)形切口，那這里也是，這個(gè)環(huán)形切口我們?nèi)珜忧虚_它，環(huán)形切口。

那么切了以后呢，我們就要把陰道壁和膀胱壁的間隙給它分開，兩層給它分開，銳性給它分開，這個(gè)時(shí)候我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀，看它在不同的地方，不同的地方用不同的刀，我們要靈活使用。

要分開它，這個(gè)你最好是游離多一點(diǎn)，你們看有些雜志或者有些文章說這里不要游離的太多，因?yàn)檎f不能夠過1.5厘米，游離多了怕這個(gè)缺血。

這個(gè)實(shí)際上呢，你只要兩層陰道壁你不是分的太薄，你如果分的太薄的話，游多剛剛它缺血，但如果是全層切開的話，你游的兩三公分是完全沒問題的。

你游的夠厚的情況下，兩三公分沒問題的。

那為什么要游離那么多，主要是為了無張力縫合，游離多的話你縫起來它就沒張力。

如果你不游離或者游離的少的話，縫起來它就有張力，有張力它就長不好。

我們外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生，如果做尿路修補(bǔ)的時(shí)候，他比較多的通過開腹做，開腹做然后把膀胱切開膀胱前壁切開，膀胱前壁切開以后找到膀胱后壁的那個(gè)瘺孔，然后就這樣來進(jìn)行縫合，就縫合膀胱后壁那個(gè)瘺孔。

他為什么容易失敗呢，就是因?yàn)樗麤]有把這膀胱壁跟陰道壁分開。

他只是在膀胱內(nèi)把這個(gè)膀胱的這個(gè)瘺孔這個(gè)地方縫合。

那么這兩層不分開的話呢，你就這樣縫的話，它因?yàn)樗車浛字車前毯鄣模@么縫的話呢，它必定有張力，有張力它會(huì)騙你十天，因?yàn)槭怯瞄L線一般用可吸收線膀胱，十天內(nèi)沒問題，然后到了十天以后又漏了。

那個(gè)線溶解了，那個(gè)脫開了，它又漏了。

所以他就是因?yàn)闆]有考慮到無張力縫合，所以手術(shù)就容易失敗。

在這個(gè)地方要分得多也就是為了無張力縫合。

所以我們看我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀靈活來用，在不同的地方呢我們用不同的刀，然后呢把陰道壁呢給它充分的游離。

那么我們可以看一下現(xiàn)在是游離下面，這里呢這里是游離它的右下方的陰道壁，這里是游離正下方，看看這里到這里呢，有兩個(gè)兩公分三公分都有了，游離的這么長。

這邊是陰道壁，這邊呢就是膀胱膀胱壁，所以一定要游離的充分。

現(xiàn)在我們還在游離，就各個(gè)方向上下左右四個(gè)方向你都要游離的充分。

那游離出來了以后，我們就可以清晰地暴露這個(gè)膀胱的瘺孔。

這個(gè)膀胱的瘺孔在這里，這個(gè)膀胱瘺孔。

那么再旁邊呢，這是膀胱壁，這邊呢是陰道壁，這邊是陰道壁，下邊是陰道壁。

所以清楚把它分開，就可以把這個(gè)瘺孔清楚的暴露出來。

那么清楚的暴露瘺孔以后，是不是就這樣縫呢，實(shí)際上還要多做一件事情，就是把瘺孔周圍的疤痕給它剪掉，或者切掉，使得這個(gè)瘺孔呢成為新鮮的創(chuàng)面，那這個(gè)時(shí)候縫起來呢它才好長。

如果你只是這樣縫，那么疤痕跟疤痕湊一起暫時(shí)是給你縫好了，但過一段時(shí)間呢它沒長好，它又裂開了。

所以這個(gè)疤痕呢，我是主張把它剪掉的。

當(dāng)然你們可能聽課，有些專家說疤痕不剪，就是叫做向心性縫合。

就是切了以后呢疤痕不剪，給它反過來這樣來向心性來縫合。

但是當(dāng)然他們有經(jīng)驗(yàn)了，他們說那個(gè)也有百分之八九十的成功率。

但是我有碰過兩個(gè)病人，三次這樣的修補(bǔ)，就是他用向心性縫合。

一個(gè)病人是補(bǔ)了一次，一個(gè)病人呢是補(bǔ)了兩次，都是用向心性縫合，那么都失敗了，是福建的兩個(gè)病例。

她是請我們國家一個(gè)很著名的醫(yī)生去給她補(bǔ)的，兩個(gè)病人補(bǔ)三次都失敗。

那最后沒辦法了，她就通過姚書忠找我的電話，找到我這個(gè)非著名的專家去給她補(bǔ)。

那么我說先補(bǔ)一個(gè)吧，看看好了以后再補(bǔ)第二個(gè)，所以我就先補(bǔ)一個(gè)一次失敗的，補(bǔ)好以后過三個(gè)月再去補(bǔ)做兩次失敗的，那個(gè)后來也補(bǔ)好了，就是去年國慶節(jié)的時(shí)候補(bǔ)的。

所以我個(gè)人意見呢疤痕要切掉，就不要向心性縫合。

我覺得向心性，我不推向心性縫合。

因?yàn)樾迈r的創(chuàng)面它肯定好長，有疤痕在那里呢它不好長。

所以這個(gè)是要把疤痕去掉。

這也就是也在把疤痕去掉。

那么疤痕去掉以后就形成一個(gè)新鮮的創(chuàng)面，我們就可以來縫合了。

這個(gè)時(shí)候我們用3~0可吸收線，那么縫合的時(shí)候呢，我們要注意進(jìn)針進(jìn)針，主要是上面那一針跟下面這一針，這兩針呢比較重要。

我們一個(gè)瘺孔，我們不要上面這個(gè)角漏掉了，所以你上面這一針呢，至少呢要跟因?yàn)樗粋€(gè)圓嘛，就是在上面呢你不要有空的。

至少要在它圓的頂端那里過去，你情愿高一點(diǎn)高一點(diǎn)來進(jìn)針。

下面這一針呢也是一樣高一點(diǎn)，要低一點(diǎn)就是在這個(gè)圓的外面來進(jìn)針，這兩針。

然后中間呢再加一到兩針，看瘺孔的大小。

所以我們喜歡呢就是先縫上面這一針，但是我不打結(jié)，然后呢再縫下面這一針，也不打結(jié)，然后中間再看情況，再加一兩針，這四針都縫好以后再一起打結(jié)。

因?yàn)檫@瘺孔本身就很小0.5或者是1厘米，你如果縫一針打一結(jié)那它就閉起來了，閉起來了以后，那你下面那幾針呢你想很準(zhǔn)確的去進(jìn)針，有時(shí)候就看不清楚了，那你就亂縫了，就隨便縫了，隨便縫了以后呢它就長不好了，所以我們一起縫好以后呢再一起打結(jié)。

所以這個(gè)是在縫第一針，上面這一針，然后這個(gè)是縫下面最下面一針，我們看沒有打結(jié)，把它拉起來，這還是下面一針，下面一針靠右邊的這個(gè)，然后中間再來縫。

那現(xiàn)在呢就通過兩針三針?biāo)尼樐敲催@個(gè)瘺孔呢就全部閉合了，那這是全層縫合膀胱壁。

縫了以后我們還要再來加固，加固它。

第二層膀胱壁第二層可以用絲線，一號(hào)絲線間斷褥式縫合膀胱的漿肌層，膀胱漿肌層。

那么這個(gè)示意圖還是平行褥式縫合，實(shí)際上我們在用的時(shí)候呢，我們可以像右邊這個(gè)圖一樣上面做一個(gè)半荷包，下面呢也做一個(gè)半荷包，做一個(gè)半荷包，中間呢再平行褥式縫合。

那么通過再加固這一層，像我們做剖腹產(chǎn)一樣，現(xiàn)在有些地方還是兩層縫合，就縫了第一層以后，第二層再來加固，再來加固，就像我們以前做剖腹產(chǎn)這樣來縫合它。

所以如果說你這個(gè)游離的不充分，你再來縫第二層的時(shí)候呢就沒地方給你縫。

所以我們前面說你兩邊膀胱壁跟陰道壁游離充分，就是為了第二層有充分的地方呢足夠的地方給你做第二層的縫合，所以這個(gè)是第二層的縫合。

這個(gè)還是在示意表示縫第二層的時(shí)候。

然后打結(jié)的時(shí)候把第一層的縫線呢內(nèi)翻。

那縫好這兩層以后，我們要試一下這個(gè)你補(bǔ)的成功不成功，這個(gè)叫做試漏。

試漏我們究竟要打多少水才能夠試出來，這個(gè)呢沒有定的，因?yàn)槟忝總€(gè)人的膀胱容量不一樣。

當(dāng)然目前是手術(shù)引起比較多的情況下，它的病史不太長最多就是幾個(gè)月半年時(shí)間，它的膀胱容量不會(huì)縮的太小，但是以前呢我們碰到一些病例，她以前是產(chǎn)傷，可能是二十年前產(chǎn)傷，一直漏到現(xiàn)在，那現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件好了，她想過來補(bǔ)了。

她二十年呢都沒有通過尿道排尿的，尿都是從陰道出來的，所以她這個(gè)膀胱呢是攣縮的，是很小。

可能只有50CC或者是30CC，所以在不同，我們平常打200CC膀胱還可以不覺得太脹。

所以你不同的膀胱容量如果你是用相同的這個(gè)液體來試漏的話，如果是一個(gè)很小膀胱容量的，你打200CC進(jìn)去，你補(bǔ)的再好也把它脹破了。

但相反如果是一個(gè)200CC的容量，你打50CC進(jìn)去，你結(jié)果即使補(bǔ)不好，它也沒有液體漏出來。

因?yàn)榇虻奶倭?，所以這個(gè)時(shí)候我們就必須控制合適的膀胱內(nèi)壓力。

怎么控制呢，我們將導(dǎo)尿管放在水平位，放在水平位，然后找一個(gè)玻璃的注射器，玻璃的注射器打水打美蘭進(jìn)去，你打了50CC，100CC進(jìn)去以后再接上玻璃注射器你打進(jìn)去以后呢放手，看看它里邊呢注射器那個(gè)芯有沒有回退。

如果有回退這個(gè)時(shí)候這個(gè)壓力就適合了，就是一個(gè)合適的膀胱內(nèi)壓力，你就打到這個(gè)就停止了。

然后把那個(gè)紗布拿出來看看有沒有藍(lán)染的地方，那么就來判斷它這個(gè)修補(bǔ)成功了沒有。

所以這個(gè)玻璃注射器現(xiàn)在大家就犯愁了，現(xiàn)在都是塑料的，哪有玻璃的注射器啊。

結(jié)果你到時(shí)候使，叫他拿一個(gè)玻璃注射器來，他說沒有啊沒有，然后你會(huì)跟他說有，然后他說確實(shí)沒有，你又說確實(shí)有，真的有。

為什么呢，麻醉科有，麻醉科他打硬外麻的時(shí)候，他不是用那個(gè)玻璃注射器去試有沒有那個(gè)阻力嘛。

所以呢你就叫她的麻醉師開一個(gè)硬外包，里面就有一個(gè)玻璃注射器。

所以是真的有，不是沒有，啊拿這個(gè)玻璃注射器，那這個(gè)就是我們在試漏的情況下。

試漏我們要這樣，先放一個(gè)干凈的紗布，然后我們控制合適的膀胱內(nèi)壓力，等到它有回退的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候呢再把這個(gè)紗布拿出來，看一看呢有沒有藍(lán)染的，如果是沒有，那么這時(shí)候就已經(jīng)說明你補(bǔ)成功了，成功。

那么陰道壁，縫陰道壁就簡單了。

你用間斷縫合或者是連續(xù)縫合都可以，就是非常簡單。

但是要注意一個(gè)問題，就是陰道壁的縫合方向跟我們膀胱的修補(bǔ)方向最好是垂直，垂直，就是不要同一個(gè)方向，因?yàn)槲覀儼螂卓p膀胱，順手的都是從左邊進(jìn)針右邊出來，所以縫出來的傷口是直的，那個(gè)線是橫的。

那么縫陰道壁的時(shí)候，我們進(jìn)針是從上下上下縫，縫了以后呢，陰道的切口就是橫的，就讓它兩個(gè)交叉。

我希望前面補(bǔ)不好，長不好，我這陰道壁也長好，所以起一個(gè)雙保險(xiǎn)的作用。

你如果說兩個(gè)都是直的，到時(shí)候開了，兩邊一起開了，所以呢縫陰道就是上下進(jìn)針，縫出來傷口是橫的，縫膀胱呢左右進(jìn)針，縫出來傷口是直的。

所以呢要注意一下我們進(jìn)針的方向，那這個(gè)是縫陰道壁，這個(gè)連續(xù)縫都可以，我們看縫出來是橫的。

那么縫好以后我們最好放一個(gè)導(dǎo)尿管，這個(gè)導(dǎo)尿管是三腔的導(dǎo)尿管，就是三個(gè)腔。

那么這三個(gè)腔呢就以備我們手術(shù)后有可能情況下要做膀胱沖洗，膀胱沖洗，那么它可以一個(gè)腔滴水進(jìn)去，另一個(gè)腔那個(gè)水流出來，就是做一個(gè)膀胱沖洗的，起一個(gè)膀胱沖洗作用。

但是我們手術(shù)后呢，并不需要常規(guī)做膀胱沖洗。

手術(shù)后你要看尿液的情況，如果看到它有紅，就是可能有點(diǎn)血或者有些血塊，尿不清，這個(gè)時(shí)候呢你可以膀胱沖洗。

就是可以隨便用生理鹽水也行，用那個(gè)呋喃西林液也可以，就是好像打吊針一樣，從一個(gè)口打進(jìn)去，另外一個(gè)口接著尿袋把它就是持續(xù)的讓它出來。

那多數(shù)情況下呢，手術(shù)后呢它的尿還是很清的，那這種情況下呢就不需要做膀胱沖洗。

所以我們這個(gè)三腔尿管呢是預(yù)備用的，并不是常規(guī)要用它。

術(shù)后的處理呢是很重要的，除了我們現(xiàn)在要補(bǔ)液以外，我們補(bǔ)液兩三天以后就不補(bǔ)了。

那不補(bǔ)了以后呢，我們也希望病人呢多喝水讓她尿多一些，有一個(gè)生理性的膀胱沖洗。

我們當(dāng)然要預(yù)防感染了，保持外陰清潔。

尿管呢停留10到14天，這個(gè)尿管呢很重要，一定是要通暢，一定要通暢。

所以我們手術(shù)后，我們都要跟病人家屬說，你也要幫我們看這個(gè)尿管，要經(jīng)常有尿滴出來，如果真的有問題，好長時(shí)間都沒有尿滴出來了，那必須及時(shí)的告訴我們護(hù)士。

那么我們護(hù)士呢，也要特意跟她交代跟護(hù)士長交代說你一定要多派人，多去巡查這個(gè)病人她的尿管是不是通暢。

然后你口說無憑，我現(xiàn)在還形成一個(gè)常規(guī)，這些