艾滋病合并糖尿病治療體會(huì)

1/1艾滋病合并糖尿病治療體會(huì)1艾滋病合并糖尿病治療體會(huì)【摘要】目的探討艾滋病合并糖尿病的治療策略。

方法通過對(duì)2例艾滋病合并糖尿病患者的治療體會(huì)，就本病的治療策略進(jìn)行分析。

結(jié)果2例艾滋病合并糖尿病患者并發(fā)癥痊愈，血糖水平均得到控制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比分別上升了54?8%和30?4%，治療效果滿意。

結(jié)論艾滋病合并糖尿病患者采用HAART抗病毒治療，胰島素控制血糖，治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)注意艾滋病和糖尿病病程發(fā)展的相互影響、藥物的相互作用及治療時(shí)機(jī)的選擇。

【關(guān)鍵詞】艾滋病糖尿病治療艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)引起的一種嚴(yán)重傳染病。

病毒特異性地侵犯并毀損CD4+T淋巴細(xì)胞(輔助性T淋巴細(xì)胞)，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損。

糖尿病(diabetes)是一組常見的以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病，患者不但血糖代謝異常，而且白細(xì)胞和細(xì)胞免疫受損，易并發(fā)感染，且因血管病變和神經(jīng)病變的存在，組織修復(fù)能力減退，感染易于擴(kuò)散。

艾滋病合并糖尿病因加重了患者的機(jī)體免疫功能的抑制和損害，在臨床上感染更易出現(xiàn)，感染癥狀更重。

筆者所在醫(yī)院自2007年以來收住艾滋病合并糖2尿病患者2例，現(xiàn)將診療體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法1?1一般資料2例AIDS合并糖尿病患者均為男性，年齡分別為42歲和50歲，平均46歲，均有靜脈吸毒史和冶游史，其中例2有家族糖尿病史。

1?2臨床資料1?2?1病例1，男，42歲，因右季肋部皮疹伴疼痛3月余入院。

患者無明顯誘因出現(xiàn)右季肋部皮膚針刺樣疼痛，約半月后右季肋部皮膚出現(xiàn)皮疹，疼痛明顯，伴有發(fā)熱、乏力、腹瀉。

曾于門診診斷為帶狀皰疹并間斷抗病毒治療，病情仍反復(fù)遷延，以帶狀皰疹收住。

查體：

T38?2℃，P102次/min，R24次/min，BP90/60mmHg。

神清，一般情況差，消瘦，痛苦面容，右季肋部可見新舊不等的簇狀不融合水泡、結(jié)痂、色素沉著形成，排列呈帶狀，右鎖骨上可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，有壓痛。

雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及少許細(xì)濕?音，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：

WBC6?7109/L,N67%,HGB92g/L。

血沉68mm/h。

空腹血糖9?2mmol/L。

胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素分泌高峰延遲。

痰涂片(+)。

X線胸片示右上肺左中肺斑片狀陰影，右上肺空洞形成。

HIV抗體陽(yáng)性，CD4+208/L。

診斷：

艾滋病2型糖尿病繼發(fā)型肺結(jié)核涂(+)進(jìn)展期，初治帶狀皰疹。

治療：

（1）抗結(jié)核方案：

2HRZE/7HR(H：

異煙肼300mg，R：

利福平600mg，E：

乙胺丁醇0?753g,Z：

吡嗪酰胺1?5g)。

（2）精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70/30)早10U晚6U餐前半小時(shí)皮下注射，午餐加服阿卡波糖(拜唐蘋)100mg。

（3）高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)抗病毒治療：

齊多夫定(AZT)300mg，2次/d，拉米夫定(3TC)300mg，1次/d，依非韋侖(EFV)600mg，1次/d，于抗結(jié)核治療2月后開始。

（4）免疫治療：

注射用胸腺肽40mg，臀部肌肉注射，每周兩次，療程3個(gè)月。

（5）外用阿昔洛韋軟膏涂患處。

（6）間斷給予布洛芬緩釋膠囊(芬必得)300mg對(duì)癥止痛治療。

治療1個(gè)月后患者右季肋部皮損愈合，6個(gè)月后胸片示空洞閉合，右上肺條索狀纖維化。

隨訪1年，患者血糖控制可，空腹血糖波動(dòng)在7?2~9?6mmol/L之間，餐后血糖波動(dòng)在10?2~12?6mmol/L之間，CD4+322/L。

1?2?2病例2，男，50歲，因聲嘶半月余入院。

患者因受涼后出現(xiàn)咽部不適、聲嘶于筆者所在醫(yī)院門診診斷為上呼吸道感染，規(guī)律抗生素治療1周病情無好轉(zhuǎn)。

既往有糖尿病病史四年余，不規(guī)律服用二甲雙胍、消渴丸治療，平素血糖控制差，空腹血糖波動(dòng)在10?0~18?0mmol/L之間。

以上呼吸道感染收住。

查體：

T37?6℃，P72次/min，R18次/min，BP110/70mmHg。

神清，一般情況可，咽輕度充血，扁桃體I腫大，雙肺呼吸音清，未聞及?音，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：

WBC4?4109/L,N471%,HGB124g/L。

空腹血糖13?2mmol/L。

胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素分泌高峰延遲。

喉鏡檢查示雙聲帶黏膜紅腫，關(guān)閉不全，右聲帶白色不規(guī)則假膜及贅生物形成。

病理檢查示無結(jié)構(gòu)壞死物質(zhì)中大量真菌菌絲。

HIV抗體陽(yáng)性,CD4+336/L。

診斷：

艾滋病2型糖尿病真菌性喉炎。

治療：

（1）精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70/30)早18U晚12U餐前半小時(shí)皮下注射，午餐加服阿卡波糖(拜唐蘋)100mg治療。

（2）HAART抗病毒治療：

AZT300mg，2次/d，3TC300mg，2次/d，EFV600mg，1次/晚。

（3）氟康唑注射液200mg/d，靜滴，療程14d，14d后予氟康唑膠囊100mg/d維持治療7d。

（4）氟康唑40mg加入2?5%碳酸氫鈉5ml霧化吸入，2次/d。

治療兩周后患者聲嘶減輕，查喉黏膜光滑稍充血，聲帶活動(dòng)正常，右聲帶假膜及贅生物消失。

繼續(xù)維持治療1周后痊愈。

隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)，血糖控制可，空腹血糖波動(dòng)在5?3~7?7mmol/L之間，餐后血糖波動(dòng)在8?9~13?2mmol/L之間，CD4+438/L。

2結(jié)果2例艾滋病合并糖尿病患者并發(fā)癥痊愈，血糖水平均得到控制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比分別上升了54?8%和30?4%，治療效果滿意。

3討論3?1糖尿病以代謝紊亂為基本病例生理，隨著病情發(fā)展伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重病例或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等威脅生5命。

HIV感染本身可引起胰島素敏感性下降，而HAART因其本身的毒副反應(yīng)及與其他藥物聯(lián)合用藥過程，對(duì)糖尿病的病程產(chǎn)生一定影響。

3?1?1代謝綜合征脂肪代謝異常和胰島素抵抗是HAART的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，特別多見于應(yīng)用蛋白酶抑制劑(PI)的患者，在非糖尿病患者中，1％~6％的使用PI的患者可出現(xiàn)類似于2型糖尿病的表現(xiàn)［1］。

患者出現(xiàn)腹部肥胖、高脂血癥和血糖波動(dòng)，不但影響糖尿病病情控制，而且顯著增加了心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)代謝綜合征尚無有效的治療方法，保守治療如飲食調(diào)整、減肥、運(yùn)動(dòng)無效時(shí)可考慮使用胰島素增敏劑或者停止PI的治療，使用降血脂藥物時(shí)需注意EFV(奈韋拉平也可能)減少他汀類藥物的血藥濃度，當(dāng)同時(shí)服用時(shí)可謹(jǐn)慎增加他汀類藥物的劑量。

3?1?2周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一。

核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)特別是去羥肌苷(ddI)和司他夫定(d4T)可因線粒體毒性加重糖尿病患者的周圍神經(jīng)損傷，目前尚無特效治療方法，主要使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B12進(jìn)行相應(yīng)處理，若出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，應(yīng)停止此類藥物的使用。

3?1?3乳酸酸中毒NRTI治療過程中乳酸酸中毒不常見，但糖尿病患者特別是服用雙胍類降糖藥的患者可增加發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)死亡率高達(dá)50%以上。

應(yīng)積極預(yù)防，出6現(xiàn)深大呼吸、嗜睡、昏迷等癥狀時(shí)需迅速判斷，停止使用NRTI，通過測(cè)定血乳酸、pH、CO2結(jié)合力等確診，并積極糾正休克和酸中毒。

3?1?4AIDS合并糖尿病患者必須使用胰島素控制血糖，筆者所在醫(yī)院使用優(yōu)泌林70/30控制血糖效果滿意，同時(shí)由于AIDS合并糖尿病患者多表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)缺乏，營(yíng)養(yǎng)狀況下降可使身體免疫功能進(jìn)一步惡化，降低患者的生活質(zhì)量，應(yīng)適當(dāng)放寬飲食控制，保證充分的高蛋白和高能量供給，同時(shí)給予充足的微量元素，限制脂肪攝入，以利提高免疫功能。

3?2糖尿病患者結(jié)核病發(fā)病率10倍于普通人群，而結(jié)核病是艾滋病患者的首要死因，世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)11％的艾滋病患者最終死于結(jié)核?。?］。

AIDS合并糖尿病患者代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能損傷是促使結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖和靜止病灶復(fù)發(fā)的主要因素。

3?2?1AIDS合并糖尿病因免疫抑制改變了結(jié)核病的通常特征，常以毒血癥狀急性起病，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，干酪性病變和空洞較多見，排菌率高，而結(jié)核病加重胰島負(fù)荷，糖耐量減低，血糖不易控制。

3?2?2目前艾滋病合并結(jié)核病患者中進(jìn)行抗病毒治療的最佳時(shí)間尚沒有定論，按照WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)［4］CD4+T淋巴細(xì)胞350mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，7在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。

WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開始抗病毒治療。

AIDS合并糖尿病患者因隔日或每周兩次的給藥方案可能增加結(jié)核菌的耐藥性，治療中應(yīng)采用每日給藥方案2HRZE/4HR，因例1患者胸片提示右上肺空洞，故抗結(jié)核治療療程延長(zhǎng)至9個(gè)月［4］。

有研究認(rèn)為［5］，對(duì)于AIDS合并糖尿病者，當(dāng)CD4+200個(gè)/L，應(yīng)及時(shí)服抗結(jié)核藥物進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

3?2?3奈韋拉平(NVP)具有導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致死性肝損害的危險(xiǎn)，同時(shí)在與利福平(RFP)合用時(shí)可顯著降低NVP的血藥濃度，而RFP血藥濃度沒有變化，故AIDS合并糖尿病患者的抗結(jié)核治療需使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的RFP和EFV600mg，1次/d因異煙肼(INH)可影響糖代謝，使糖耐量降低，因此在用藥期間應(yīng)定期檢查血糖。

3?3真菌是條件致病菌，HIV感染所致的細(xì)胞免疫損傷可使患者完全喪失對(duì)真菌感染的抵抗力，而糖尿病的發(fā)生除加重免疫損傷外同時(shí)為真菌生長(zhǎng)、繁殖提供了有利條件，AIDS合并糖尿病患者是真菌感染的易感人群。

在治療中，因NVP能顯著的降低酮康唑和伏立康唑濃度和(或)增加NVP的濃度，故應(yīng)使用氟康唑進(jìn)行抗真菌治療，同時(shí)全身結(jié)合局部抗真菌治療可大大提高療效。

自1981年在美國(guó)報(bào)告首例AIDS患者后,在亞洲地區(qū)HIV的感染率和發(fā)病率均呈迅8速增加趨勢(shì),且目前疫情已由高危人群向一般人群擴(kuò)散。

而隨著生活水平的提高，生活方式的改變，體力活動(dòng)的減少，營(yíng)養(yǎng)過剩等糖尿病患者數(shù)量飛速增長(zhǎng)，AIDS合并糖尿病患者將會(huì)逐漸增多。

艾滋病合并糖尿病患者采用HAART抗病毒治療，胰島素控制血糖，治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)注意艾滋病和糖尿病病程發(fā)展的相互影響、藥物的相互作用及治療時(shí)機(jī)的選擇。

參考文獻(xiàn)［1］AnandH,ParthasarathiG,RameshM.Stavudine-inducedpancreatitisfollowedbylopinavir-ritonavir-inducedpancreatitis.JPostgradMed，2008，54(2)：

153-155.［2］CorbettEL，WattCJ，WalkerN，etal.Thegrowingburdenoftuberculosis：

globaltrendsandinteractionswiththeHIVepidemie.ArchInternMed，2003，163(9)：

1009-1021.［3］WHO.Im