第7章 3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食課件

第3節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說(shuō)出營(yíng)養(yǎng)支持途徑2．簡(jiǎn)述管飼、要素膳的適應(yīng)癥及營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)3．列出腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥4．概述腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

第七章臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食

第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食一、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1．完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為口服和管飼，這是一條最好最符合生理的營(yíng)養(yǎng)途徑。它可使?fàn)I養(yǎng)素經(jīng)胃腸道消化吸收到肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成和人體新陳代謝的調(diào)節(jié)，每天能攝取足量的食物，并且操作容易，較為經(jīng)濟(jì)，病人容易接受，有利胃腸道功能正常代謝，胃腸道功能良好是經(jīng)這一途徑營(yíng)養(yǎng)的必須條件。2．完全腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人胃腸道功能不良，不能經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)或不允許經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的情況下，這是惟一的一條營(yíng)養(yǎng)支持途徑，主要是通過(guò)中心靜脈或外周靜脈輸入每天病人所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體代謝的需要。3．部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)適用于完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)不足或由完全腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡階段，在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，還需從靜脈補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與管飼

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口和管喂養(yǎng)提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良的一種常用的營(yíng)養(yǎng)支持方法，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量選擇口服的方法，當(dāng)不能口服時(shí)才選擇管飼的方法。管飼是針對(duì)臨床特殊患者，將含有維持其生命所必需營(yíng)養(yǎng)素的食物制成流質(zhì)或糊狀，通過(guò)輸食管輸入患者體內(nèi)的特制膳食，是營(yíng)養(yǎng)支持中的重要途徑。管飼膳食可由多種食物混合制成,其特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)較為平衡全面，粘稠度適當(dāng)，易于通過(guò)輸食管。管飼膳食的種類有管飼流汁、混合奶、勻漿膳食和要素膳食等。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（一）適應(yīng)癥

1．神經(jīng)精神疾病

昏迷、腦血管意外、腦腫瘤、嚴(yán)重抑郁癥、神經(jīng)性厭食等。2．口、咽喉、食管疾病

腫瘤、外傷手術(shù)、頭頸部放療等。3．胃腸道疾病

急、慢性胰腺炎，腸道炎癥性疾病，短腸綜合征，腸瘺，腸道手術(shù)前準(zhǔn)備。4．燒傷

重度燒傷或食管燒傷者。5．化療和放療的輔助治療。6．肝、腎功能衰竭。7．各種應(yīng)激感染，搶救時(shí)。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（二）禁忌癥

1．胃潴留或腸梗阻。2．消化道活動(dòng)性出血。3．腸道感染，嚴(yán)重腹瀉（三）混合奶、勻漿膳示例

混合奶是將各種食物混合在奶中配配制成的流質(zhì)狀食物，內(nèi)容有奶、蛋、糖、油、鹽等?；旌衔镆臁⑺槎乙^(guò)籮、消毒。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食1．混合奶適用于腦血管意外，較長(zhǎng)期昏迷的患者。（表7-7）表7-7混合奶配制食物

用量

牛奶豆?jié){雞蛋蔗糖植物油食鹽

300ml700ml50g100g10g2g注：此混合奶可供給蛋白質(zhì)42.5g，能量4190kJ2．勻漿膳勻漿膳的食物內(nèi)容近似正常人，容易被接受，并且營(yíng)養(yǎng)較平衡，滲透壓較低，長(zhǎng)期使用能維持消化腺的正常功能，有利于蛋白質(zhì)的合成與代謝調(diào)節(jié)和疾病恢復(fù)。常見(jiàn)的勻漿膳見(jiàn)表7-8。

第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食表7-8勻漿膳配方食物名稱重量（g）食物名稱重量（g）稻米（粳，標(biāo)一）50小米50牛乳（強(qiáng)化VA,VD）400黃豆粉25雞蛋（白皮）50豬肉（瘦）25豬肝50雞胸脯肉25胡蘿卜（紅）[金筍丁香]50油菜50麥乳精50白糖60木耳（黑木耳、云耳）2蓮子（干）25芝麻油（香油）20鹽3注：蛋白質(zhì)重量63.3g，總能量15.7%；脂肪重量48.8g，總能量27.3%；碳水化合物重量228.9g，總能量56.9%。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食三、要素膳

要素膳又稱完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以氨基酸或游離氨基酸和短鏈肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，輔以適量脂肪、維生素與無(wú)機(jī)鹽預(yù)先配制的一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化吸收或很少消化、易于吸收的無(wú)渣膳食，化學(xué)組成明確，營(yíng)養(yǎng)全面，容易吸收，不含乳糖，刺激性小。是近幾十年來(lái)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要進(jìn)展之一，在營(yíng)養(yǎng)支持上起到了重要作用。要素膳的使用途徑為口服和管飼。（一）要素膳的分類根據(jù)治療效果和治療目的，可分為營(yíng)養(yǎng)支持型和特殊治療型。常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持型見(jiàn)表7-9。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食三、要素膳表7-9幾種國(guó)內(nèi)外商品要素膳組成比較（每1000kcal,418kJ含量）VivonesSTDFlexical要素合劑（上海）安卡素（北京）氮源氨基酸水解蛋白+AA蛋白水解物氨基酸相當(dāng)?shù)鞍?0.44g22.5g相當(dāng)?shù)鞍?2.5g37.5g糖類葡萄糖、低聚糖蔗糖，糊精，檸葡萄糖、淀粉葡萄糖、蔗糖、糊精226g檬酸鹽，154g168.9g206.9g脂肪紅花油大豆油大豆油、鯊魚(yú)油紅花油1g34g20g2.25g礦物質(zhì)（mg）鈉859350300～400770鉀11711250500～600700鈣555600300～400333第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食三、要素膳VivonesSTDFlexical要素合劑（上海）安卡素（北京）礦物質(zhì)（mg）磷555500900～1100333氯18371000—1856鎂222200—133銅111.261鋅8103.725鐵10956錳230.51碘0.0830.075—0.05維生素A（IU）2777250075～100/g乳劑2500維生素D（IU）22220010～15/g乳劑250維生素E（IU）162310～15/g乳劑10第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食三、要素膳VivonesSTDFlexical要素合劑（上海）安卡素（北京）礦物質(zhì)（mg）維生素K（μg）371404022維生素C（mg）391505023維生素B1(mg)0.581.91.50.35維生素B2(mg)0.662.21.50.40維生素B6(mg)1.12.51.10.67維生素B12(mg)2.77.51.671.7煙酰胺（mg）7.39254.434.43泛酸（mg）5.0512.543.03葉酸（μg物素（μg）0.16150—100膽堿（mg）42.66250—25第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（二）要素膳的適應(yīng)癥1．創(chuàng)傷外科病人

2．胃腸道瘺

3．手術(shù)前后及短腸綜合征病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

4．消化吸收不良或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者

55．炎性腸道疾病

6．其他

代謝障礙患者包括肝腎功能衰竭、糖尿病、嬰兒苯丙酮尿癥等病人

第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（三）要素膳的特點(diǎn)1．要素膳為粉狀懸浮物，不含纖維素，溶于水，不可注射，到胃腸后不需再消化或很少消化，基本上可直接吸收。2．要素膳含有人體所需要的各種營(yíng)養(yǎng)素，體積小。在不能正常進(jìn)食情況下，小量即可代替正常飲食，對(duì)燒傷和消耗蛋白質(zhì)過(guò)多的患者療效較好，對(duì)危重病人有營(yíng)養(yǎng)支持作用。3．要素膳的蛋白質(zhì)來(lái)源主要是氨基酸和部分短肽，易吸收消化，無(wú)需胃液、胰液及膽汁作用，這對(duì)于消化道功能障礙、消化液分泌不足的消化不良和吸收差的疾病有益。4．要素膳余渣少（僅留內(nèi)源性殘?jiān)M(jìn)入大腸），更利于腸道手術(shù)患者減少便次、便量，使腸道得到充分休息，促進(jìn)傷口愈合。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食四、腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)也稱靜脈營(yíng)養(yǎng)，指通過(guò)靜脈輸注能量和各種營(yíng)養(yǎng)素以達(dá)到糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，維持營(yíng)養(yǎng)平衡目的的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式。腸外營(yíng)養(yǎng)按照供給途徑分為周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。（一）腸外營(yíng)養(yǎng)中能量和營(yíng)養(yǎng)素的供給1．能量來(lái)源包括糖和脂肪。一般20～30kcal/kg都是有效的。2．蛋白質(zhì)主要以氨基酸溶液的形式輸入人體。國(guó)內(nèi)廣泛使用復(fù)合氨基酸注射液，此種氨基酸注射液需含有8種必需氨基酸及6～12種非必需氨基酸。3．碳水化物碳水化物主要來(lái)源于葡萄糖，也可以來(lái)源于果糖、木糖醇、麥芽糖等，葡萄糖來(lái)源方便、價(jià)廉，無(wú)配伍禁忌。4．脂肪脂肪可以提供能量和必需脂肪酸，其形式為脂肪乳。5．維生素與無(wú)機(jī)鹽按人體的需要量與供給量，全面平衡的輸入人體，以幫助人體的正常代謝。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（二）腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與并發(fā)癥1．腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)征（1）手術(shù)至少有5天以上不能經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食者。（2）消化道瘺、氣管食管瘺，高位小腸瘺等。（3）廣泛小腸切除后的短腸綜合征。（4）神經(jīng)性拒食、劇烈嘔吐者。（5）急性胰腺炎的非手術(shù)治療與麻痹性腸梗阻。（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及機(jī)體高分解代謝情況下的營(yíng)養(yǎng)支持，如大面積燒傷、嚴(yán)重胸腹腔感染，膿毒敗血癥等。（7）中度以上營(yíng)養(yǎng)不良患者必須進(jìn)行重大手術(shù)，尤其是消化道重建手術(shù)的病人，應(yīng)給予手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)支持。（8）晚期腫瘤病人作為化療和放療的輔助性治療。（9）骨髓移植患者。第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食2．腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，并發(fā)癥出現(xiàn)，輕者會(huì)影響治療計(jì)劃順利完成，重者可致病人死亡。應(yīng)注意預(yù)防，及時(shí)診斷并做出正確處理。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的有關(guān)并發(fā)癥見(jiàn)表表7-10腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

并發(fā)癥1．置管并發(fā)癥①空氣栓塞②管栓、導(dǎo)管頭端異位及大血管損傷③靜脈血栓，炎癥，栓塞④氣胸、血胸、血?dú)庑?、縱隔血腫及神經(jīng)損傷⑤穿刺部位的副損傷⑥心律失常2．感染并發(fā)癥①局部感染②全身感染（導(dǎo)管敗血癥）3.代謝并發(fā)癥糖代謝并發(fā)癥①高糖血癥、滲透性利尿、非酮性高滲透性脫水②酮癥酸中毒③停輸后的低血糖癥AA代謝并發(fā)癥①高氯血癥、酸中毒②血清AA譜不平衡③高氨血癥④腎前氮質(zhì)血癥電解質(zhì)①低磷低鈣、低鎂血癥②高鈣血癥③高鉀或低鉀必需脂肪酸代謝并發(fā)癥①血清磷脂，亞硝酸或花生四烯酸缺乏②二十碳三烯酸增高4．臟器并發(fā)癥候①淤膽和肝膽功能異常②腸萎縮和腸道屏障功能障礙③代謝性骨?、苊庖呦到y(tǒng)功能抑制5．其他再灌食綜合癥第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食（三）腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1．導(dǎo)管的護(hù)理置管前要做好病人的思想工作，解除其恐懼心理，爭(zhēng)取良好配合，準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包。置管時(shí)備好輸液裝置。置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥（1次/日），并妥善固定好導(dǎo)管以備次日再用。必要時(shí)可行X線拍片以明確導(dǎo)管的位置。導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。2．腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒（空氣、地面、操作臺(tái)），要嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，按規(guī)定順序混合營(yíng)養(yǎng)液，各種操作都要遵循嚴(yán)格無(wú)菌的原則。3．病情觀察，留取標(biāo)本，做好記錄和資料的登記工作腸外營(yíng)養(yǎng)支持前要稱體重，觀察各種營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；灌注后要觀察治療反應(yīng)，正確記錄進(jìn)出量；每天測(cè)尿糖2～3次，收集24小時(shí)尿檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)。要根據(jù)醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。

第7章3臨床營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)院膳食

病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給途徑的選擇