第11章 麻醉課件

第11章

麻醉

Anesthesiology第11章_麻醉第1節(jié)

概述吳新民北京大學(xué)第一醫(yī)院第11章_麻醉麻醉學(xué)范疇臨床麻醉過程臨床麻醉分類特殊麻醉措施第11章_麻醉麻醉學(xué)范疇臨床麻醉(clinicalanesthesia)疼痛治療(painmanagement)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛

急救復(fù)蘇(first-aidandresuscitation)重癥治療(intensivecare)第11章_麻醉臨床麻醉過程麻醉誘導(dǎo)(induction)麻醉維持(maintenance)麻醉蘇醒（recovery）第11章_麻醉臨床麻醉分類全身麻醉（generalanesthesia）吸入麻醉（inhalationalanesthesia）靜脈麻醉（intravenousanesthesia）局部麻醉(localanesthesia)第11章_麻醉局部麻醉表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸潤(rùn)麻醉（infiltrationanesthesia）靜脈局部麻醉（Bierblock）神經(jīng)阻滯（nerveblock）神經(jīng)叢阻滯（nerveplexusblock）椎管內(nèi)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，subarachnoidblock） 硬脊膜外腔阻滯（epiduralblock） 骶管阻滯（caudalblock）第11章_麻醉特殊麻醉措施控制性降壓（deliberatehypotension）人工低溫（deliberatehypothermia）急性等容血液稀釋

(acutenormovolemichemodilution)第11章_麻醉第2節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備

PreanestheticPreparation吳新民北京大學(xué)第一醫(yī)院第11章_麻醉患者準(zhǔn)備麻醉選擇藥品、器械準(zhǔn)備麻醉前用藥第11章_麻醉一、患者準(zhǔn)備

病情評(píng)估

ASA分級(jí)身體和精神準(zhǔn)備禁食、水術(shù)前訪視非外科疾病的治療

第11章_麻醉二、麻醉選擇影響因素病情手術(shù)種類麻醉科醫(yī)師的水平麻醉藥物麻醉及監(jiān)測(cè)設(shè)備

第11章_麻醉三、藥品、器械準(zhǔn)備

麻醉用具麻醉藥品麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)設(shè)備ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊藥品

-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及硝酸酯類

搶救藥品atropine、ephedrine

、phenylepherine、epinepherine

第11章_麻醉四、麻醉前用藥

目的

鎮(zhèn)靜（sedation）和催眠（hypnosis）鎮(zhèn)痛(analgesia)抑制腺體分泌抑制不良反射

常用藥物

安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥（hypnotics）鎮(zhèn)痛藥（analgesics）抗膽堿藥

第11章_麻醉第3節(jié)

全身麻醉

GgeneralAnesthesia

吳新民北京大學(xué)第一醫(yī)院第11章_麻醉意識(shí)消失痛覺消失肌肉松弛抑制應(yīng)激反應(yīng)維持生理反射第11章_麻醉全身麻醉分類常用藥物氣管插管麻醉機(jī)并發(fā)癥及其處理第11章_麻醉分類吸入麻醉(inhalationalanesthesia)靜脈麻醉(intravenousanesthesia)第11章_麻醉一、吸入麻醉吸入麻醉藥吸收吸入濃度分鐘通氣量CO理化特性血/氣分配系數(shù)麻醉強(qiáng)度油/氣分配系數(shù)MAC吸入麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)麻醉維持第11章_麻醉吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)作用全面：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松麻醉的可控性更強(qiáng)心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)環(huán)境污染肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收縮惡心嘔吐惡性高熱第11章_麻醉常見吸入麻醉藥N2O（nitrousoxide）異氟烷（isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane）第11章_麻醉常用吸入麻醉藥

物理特性和麻醉效能

藥物 分子量

血/氣

油/氣MAC

（D）(37

C）(37

C）(vol%)

氧化亞氮440.471.4104氟烷1942.50 2240.74恩氟烷1841.8096.51.68異氟烷1841.40 90.81.15七氟烷2000.65 47.22.05地氟烷1680.45 18.76.00第11章_麻醉二、靜脈麻醉靜脈麻醉藥參數(shù)分布半衰期（t1/2

）消除半衰期（t1/2

）持續(xù)輸注后半衰期（t1/2cs)麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)麻醉維持第11章_麻醉靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)時(shí)起效快、平穩(wěn)、舒適呼吸道無刺激環(huán)境無污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收縮缺點(diǎn)可控性較差個(gè)體差異大鎮(zhèn)痛作用較弱（氯胺酮例外）第11章_麻醉常用靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉(thiopentalsodium)丙泊酚（異丙酚，propofol）咪達(dá)唑侖(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）右美托咪定（dexmedetomidine）第11章_麻醉三、肌肉松弛藥在麻醉中的應(yīng)用

概念：肌肉松弛藥（以下簡(jiǎn)稱肌松藥，musclerelaxant）作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去收縮力而松馳第11章_麻醉肌肉松弛藥原理和分類常用藥注意事項(xiàng)第11章_麻醉肌松藥原理

神經(jīng)肌肉接頭示意圖第11章_麻醉肌松藥分類去極化肌松藥

(depolarizingmusclerelaxant)琥珀膽堿（司可林，succinylcholine）

非去極化肌松藥

(nondepolarizingmusclerelaxant)維庫溴銨（萬可松，vecuronium）阿曲庫銨（卡肌寧，atracurium）順阿曲庫銨（cisatracurium）羅庫溴銨（愛可松，rocuronium）哌庫溴銨（阿端，pipecuronium）第11章_麻醉常用肌肉松弛藥琥珀膽堿維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨哌庫溴銨羅庫溴銨第11章_麻醉肌松藥使用注意事項(xiàng)（一）輔助呼吸 自主呼吸抑制 控制呼吸 自主呼吸停止呼吸頻率 潮氣量 通氣量 吸呼比監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、EtCO2、SpO2第11章_麻醉肌松藥使用注意事項(xiàng)（二）重癥肌無力惡液質(zhì)低血鉀酸中毒異氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙類等）增強(qiáng)非去極化肌松藥敏感第11章_麻醉肌松藥使用注意事項(xiàng)（三）拮抗藥—新斯的明膽堿酯酶抑制劑抑制膽堿酯酶分解乙酰膽堿50～70μg/kg與阿托品合用2:1第11章_麻醉肌松藥使用注意事項(xiàng)（四）肌松藥的殘留作用監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)刺激器抬頭試驗(yàn)雙手握力測(cè)定病人潮氣量、呼氣末CO2動(dòng)脈血?dú)?第11章_麻醉四、氣管插管術(shù)優(yōu)點(diǎn)入路并發(fā)癥第11章_麻醉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)呼吸道通暢有效管理呼吸遠(yuǎn)離病人的頭部減少呼吸道無效腔吸入麻醉清楚分泌物搶救病人第11章_麻醉氣管插管入路經(jīng)口腔明視插管

經(jīng)鼻腔盲探插管

第11章_麻醉氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷牙齒脫落黏膜損傷喉頭水腫、肉芽腫環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位過度應(yīng)激反應(yīng)呼吸道梗阻或肺不張第11章_麻醉五、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣源（gassupply）蒸發(fā)器(vaporizer)麻醉呼吸回路（breathingcircle）開放系統(tǒng)半緊閉或半開放回路緊閉回路呼吸器（ventilator）第11章_麻醉1第11章_麻醉六、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

嘔吐與誤吸 偏頭、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下頜、口鼻通氣道

清除分泌物喉頭水腫 糖皮質(zhì)激素、氣切、插管喉痙攣 加壓給氧、插管下呼吸道梗阻 解除痙攣、清理分泌物急性肺不張 清理、膨肺、吸痰通氣不足 拮抗麻醉殘留第11章_麻醉全身麻醉的并發(fā)癥及處理（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

低血壓 減淺麻醉、擴(kuò)容、血管收縮藥

高血壓 消除誘因、保證深度、降壓藥心律失常 消除誘因、維持循環(huán)、抗心律失常藥心博驟停 及時(shí)診斷 心室顫動(dòng) 心肺腦復(fù)蘇第11章_麻醉全身麻醉的并發(fā)癥及處理（三）體溫異常高熱 鎮(zhèn)靜、降溫

惡性高熱 及時(shí)診斷，立即搶救

低溫 加溫輸液、溫水沖洗 監(jiān)測(cè)體溫、熱風(fēng)毯第11章_麻醉全身麻醉的并發(fā)癥及處理（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

蘇醒延遲 查明原因解決昏迷 腦復(fù)蘇第11章_麻醉第4節(jié)

局部麻醉

LocalAnasthasia王俊科唐冰中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第11章_麻醉常用局麻藥

普魯卡因（procaine）丁卡因（tetracaine）

利多卡因（lidocaine）

布比卡因（bupivacaine）

羅哌卡因（ropivacaine）

第11章_麻醉局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：眩暈、多語、吵鬧、理智喪失、血壓升高、心率增快、煩躁、脊髓刺激癥狀、肌痙攣、抽搐等常見原因：局麻藥過量、注入血管內(nèi)、注射部位血供豐富、病人對(duì)局麻藥耐受力差2.過敏反應(yīng)第11章_麻醉局部麻醉分類

表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯(頸神經(jīng)叢阻滯（cervicalplexusblock）、臂神經(jīng)叢阻滯（brachialplexusblock）、腰神經(jīng)叢阻滯（lumbarplexusblock）、坐骨神經(jīng)阻滯（sciaticnerveblock）、肋間神經(jīng)阻滯（intercostalnervesblock）)第11章_麻醉局部麻醉技術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉第11章_麻醉

區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)步驟2步驟1步驟3步驟4第11章_麻醉

神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯技術(shù)1.頸神經(jīng)叢阻滯技術(shù)

淺叢阻滯（見圖示）深叢阻滯第11章_麻醉2.臂神經(jīng)叢阻滯技術(shù)主要包括三條徑路

鎖骨上徑路肌間溝徑路腋窩徑路第11章_麻醉肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯第11章_麻醉腋窩徑路臂叢神經(jīng)阻滯第11章_麻醉3.坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)第11章_麻醉4.肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)第11章_麻醉第5節(jié)

椎管內(nèi)麻醉

IntrathecalAnesthesia王俊科唐冰中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第11章_麻醉一、椎管的解剖

脊柱和椎管韌帶脊髓脊膜與腔隙骶管脊神經(jīng)第11章_麻醉脊柱的生理彎曲第11章_麻醉椎管縱剖面圖第11章_麻醉椎管橫斷面圖第11章_麻醉根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根軟膜示意圖第11章_麻醉骶管

上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分內(nèi)有結(jié)締組織、脂肪和靜脈叢容積25~30ml

骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的標(biāo)志硬膜囊至骶裂孔47mm第11章_麻醉二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制和生理

成人腦脊液總量為120~150ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔僅占25~30ml

腦脊液pH7.35，比重1.003~1.009

側(cè)臥位壓力70~170mmH2O，坐位時(shí)為200~300mmH2O(一)腦脊液第11章_麻醉(二)藥物的作用部位

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面用量小、濃度高

硬膜外腔阻滯：

蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根

椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)

直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面第11章_麻醉(三)阻滯順序與麻醉平面

脊神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)→冷覺→溫覺（消失）→溫度識(shí)別覺→鈍痛覺→銳痛覺→觸覺→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）→壓力覺（減弱）→本體感覺

阻滯消退順序與阻滯順序相反

交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)第11章_麻醉脊神經(jīng)在體表的節(jié)段分布第11章_麻醉(四)椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響

對(duì)呼吸的影響

對(duì)循環(huán)的影響

對(duì)體溫的影響

對(duì)其他系統(tǒng)的影響第11章_麻醉三、椎管內(nèi)麻醉方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯

第11章_麻醉(一)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1.常用局麻藥藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(qū)(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時(shí)間(min)普魯卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~60120—2~475~180布比卡因12~157.5~124.0~7.52.5~620—0.5~0.75180~360第11章_麻醉2.麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視及麻醉前用藥

麻醉藥物及麻醉用品的準(zhǔn)備第11章_麻醉

患者體位

穿刺部位與消毒范圍第11章_麻醉3.脊椎穿刺術(shù)

直入法

側(cè)入法第11章_麻醉4.麻醉平面的調(diào)控

局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重患者的身高、脊柱生理彎曲和腹內(nèi)壓

穿刺部位患者體位針口方向和注藥速度第11章_麻醉5.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥

血壓下降呼吸抑制

惡心、嘔吐術(shù)中并發(fā)癥第11章_麻醉術(shù)后并發(fā)癥

頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累假性腦膜炎下肢癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征第11章_麻醉6.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌證

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患膿毒血癥、敗血癥休克穿刺部位感染脊柱外傷、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌急性心力衰竭或冠心病發(fā)作第11章_麻醉(二)硬膜外腔阻滯1.常用局麻藥局麻藥濃度（%）一次最大劑量（mg）起效時(shí)間（min）作用時(shí)效（min）產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的閾劑量（mg/kg）丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1802.5利多卡因1.5~2.04005~1560~1207.0布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2402.0羅哌卡因0.5~1.020010~20120~2403.5第11章_麻醉黃韌帶的彈性感2.硬膜外腔穿刺術(shù)第11章_麻醉毛細(xì)管負(fù)壓法第11章_麻醉懸滴測(cè)壓法第11章_麻醉硬膜外腔置管第11章_麻醉3.硬膜外腔阻滯平面的調(diào)節(jié)

穿刺部位藥物容量及注藥速度

留置管位置及方向體位病人狀況：老年、妊娠、腹腔巨大腫物等第11章_麻醉硬膜外穿刺點(diǎn)定位參考表上肢手術(shù)——C6~T1乳腺手術(shù)——T3~4上腹部手術(shù)——T8~10中腹部手術(shù)——T9~11下腹部手術(shù)——T12~L2下肢手術(shù)——L3~4會(huì)陰部手術(shù)——L4~5第11章_麻醉4.硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥

全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)中并發(fā)癥第11章_麻醉術(shù)后并發(fā)癥

脊神經(jīng)根損傷硬膜外腔血腫留置管拔出困難或折斷第11章_麻醉(三)骶管阻滯

骶管阻滯（caudalblock）是經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外腔阻滯麻醉的一種。

適用于直腸、肛門及會(huì)陰部手術(shù)，亦可用于小兒下腹部手術(shù)。

第11章_麻醉骶管阻滯穿刺點(diǎn)第11章_麻醉(四)蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善連續(xù)給藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)穿刺方法：兩點(diǎn)穿刺法、一點(diǎn)穿刺法第11章_麻醉一點(diǎn)穿刺法聯(lián)合阻滯第11章_麻醉第6節(jié)

麻醉期間及麻醉恢復(fù)期

的監(jiān)測(cè)與管理王俊科唐冰中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第11章_麻醉嚴(yán)重者可危及病人的生命第11章_麻醉

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理體溫監(jiān)測(cè)與管理麻醉深度的監(jiān)測(cè)與管理其他監(jiān)測(cè)與管理一、麻醉期間的監(jiān)測(cè)與管理第11章_麻醉ASA制定的麻醉最低監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻在病人身邊，對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)并隨時(shí)處理至少每5分鐘測(cè)定一次動(dòng)脈壓和心率心電圖全麻病人，應(yīng)連續(xù)觀察呼吸囊，聽呼吸音，監(jiān)測(cè)吸入或呼出氣流，特別是監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓，觸診脈搏呼吸環(huán)路脫落報(bào)警吸入氧濃度體溫

第11章_麻醉(一)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理

脈搏動(dòng)脈壓心電圖中心靜脈壓微循環(huán)變化其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

第11章_麻醉1．脈搏監(jiān)測(cè)

1)人工觀察

橈動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈了解脈搏的強(qiáng)度、頻率和節(jié)律

2)脈搏血氧儀第11章_麻醉2．血壓監(jiān)測(cè)

1)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)傷，重復(fù)性好操作簡(jiǎn)單，易于掌握適用范圍廣泛自動(dòng)化監(jiān)測(cè)，可定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力自動(dòng)袖套尺寸，確定充氣量自動(dòng)報(bào)警

第11章_麻醉2)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

通過動(dòng)脈內(nèi)置管，與外部壓力換能器相聯(lián)，將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，直接測(cè)量血壓，適用于需嚴(yán)格控制血壓者（如動(dòng)脈瘤）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者體外循環(huán)需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本者第11章_麻醉橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)示意圖

第11章_麻醉3．心電圖監(jiān)測(cè)1)心電圖監(jiān)測(cè)的目的：發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及監(jiān)測(cè)心臟起搏器功能

2)術(shù)中心電圖的干擾因素病人振顫，特別是清醒時(shí)的寒戰(zhàn)呃逆或膈肌運(yùn)動(dòng)心電圖機(jī)的偽差和偽跡導(dǎo)聯(lián)連接不良其它電器的干擾，特別是高頻電刀或體外心肺機(jī)與他人接觸的干擾第11章_麻醉4．中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)1).中心靜脈導(dǎo)管的用途測(cè)定右心充盈壓，作為評(píng)估血容量的指標(biāo)向中心循環(huán)給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長(zhǎng)期胃外營養(yǎng)提供途徑注射染料測(cè)定心排血量抽除氣栓為經(jīng)靜脈安置起搏器提供途徑第11章_麻醉2)CVP的正常值為3～10cmH2O，反映心臟前負(fù)荷3)CVP置管途徑首選右頸內(nèi)靜脈，分為前、中、后三種入路第11章_麻醉右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)示意圖4)中心靜脈置管術(shù)第11章_麻醉第11章_麻醉5．微循環(huán)血流狀態(tài)的觀察觀察項(xiàng)目血流良好血流差末梢顏色紅蒼白或紫紺充盈試驗(yàn)蒼白區(qū)恢復(fù)快恢復(fù)遲緩尿量（ml/h）成人＞30，兒童＞20，嬰兒＞10尿少或尿閉血壓（mmHg）收縮壓＞80，脈壓＞30，舒張壓＞40任一項(xiàng)低于左列數(shù)值皮膚溫度末梢溫暖涼脈率正常范圍細(xì)弱而快速腋下與直腸的溫差（℃）不超過0.5～1超過2～3第11章_麻醉6．其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)1)肺動(dòng)脈導(dǎo)管第11章_麻醉2)無創(chuàng)心排血量和心功能監(jiān)測(cè)

心肌收縮時(shí)間間期心阻抗血流圖多普勒心排出量測(cè)定超聲心動(dòng)圖第11章_麻醉(二)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理

人工監(jiān)測(cè)脈搏血氧儀吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)肺通氣功能的監(jiān)測(cè)第11章_麻醉1.人工監(jiān)測(cè)呼吸幅度及頻率、口唇顏色、呼出氣流、呼吸音2.脈搏血氧儀測(cè)得血氧飽和度（SpO2），不能提示輸送的氧量，臨界危險(xiǎn)值為90%，對(duì)應(yīng)的PaO2值為59mmHg第11章_麻醉SpO2影響因素

碳氧血紅蛋白：CO中毒時(shí)測(cè)定值偏高正鐵血紅蛋白：SpO2>85%時(shí)測(cè)量值接近真實(shí)，SpO2<85%時(shí)測(cè)量值偏高染料指示劑：亞甲藍(lán)使測(cè)量值明顯降低指甲油：藍(lán)色指甲油時(shí)測(cè)量值降低色素：黑膚色僅有很小的誤差手術(shù)電凝、肢體活動(dòng)、環(huán)境燈光干擾及灌注不良可使測(cè)量值產(chǎn)生誤差第11章_麻醉3.吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè)不能低于21％，一般不低于25％特殊手術(shù)要求：例如：KTP激光手術(shù)不大于50％第11章_麻醉4.ETCO2監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用1)判斷氣管導(dǎo)管是否誤入食道2)評(píng)估通氣量是否充分3)發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路系統(tǒng)故障4)發(fā)現(xiàn)病人情況變化氣道堵塞空氣、脂肪或血栓栓塞惡性高熱早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注／休克狀態(tài)ETCO2降低通氣／血流比失調(diào)腹腔鏡手術(shù)組織再灌注肌松恢復(fù)第11章_麻醉5.機(jī)械通氣時(shí)肺通氣功能的監(jiān)測(cè)

呼吸運(yùn)動(dòng)：胸廓起伏、呼吸音強(qiáng)弱等氣道壓力：一般小于20cmH2O

呼出氣量呼吸頻率

ETCO2

動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)通氣情況的金標(biāo)準(zhǔn)第11章_麻醉(三)體溫的監(jiān)測(cè)與管理

皮膚：不能反映深部溫度腋窩：一般較深部溫度低1℃

直腸：不能反映麻醉期間體溫的早期變化食管：可精確反映深部溫度和血液溫度鼻咽：可精確測(cè)量腦部溫度。頭外傷和腦脊液鼻漏病人為相對(duì)禁忌鼓膜：測(cè)量迅速、準(zhǔn)確，可代表深部溫度通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量深部溫度第11章_麻醉(四)麻醉深度的監(jiān)測(cè)與管理第11章_麻醉(五)其它監(jiān)測(cè)與管理肌松監(jiān)測(cè)尿量：正常24小時(shí)尿量不少于700ml，每小時(shí)不少于30~40ml(0.5ml/kg)電解質(zhì)及滲透濃度監(jiān)測(cè)第11章_麻醉脈搏血氧飽和度心電圖至少每15分鐘記錄一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率及病人清醒程度體溫蘇醒延遲、呼吸功能尚未完全恢復(fù)而需輔助通氣者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)潮氣量和自主呼吸頻率，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治龆?、麻醉后恢?fù)期的監(jiān)測(cè)與管理第11章_麻醉呼吸系統(tǒng)：呼吸道梗阻、通氣不足循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓蘇醒延遲：麻醉藥殘余、呼吸功能不全、術(shù)中嚴(yán)重意外、體溫異常疼痛惡心、嘔吐術(shù)后躁動(dòng)麻醉后恢復(fù)期常見問題的處理第11章_麻醉第7節(jié)

控制性降壓和全身低溫王俊科唐冰中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第11章_麻醉一、控制性降壓

是利用藥物或（和）麻醉技術(shù)有意識(shí)地降低病人血壓，并根據(jù)手術(shù)需要控制降壓程度和持續(xù)時(shí)間的方法。第11章_麻醉能夠減少出血和輸血以及輸血并發(fā)癥降低血管內(nèi)張力，清晰術(shù)野，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌做功減少結(jié)扎燒灼組織，使水腫程度減輕，加快傷口愈合第11章_麻醉(一)控制性降壓對(duì)生理的影響1.組織血流灌注與休克時(shí)的低血壓有本質(zhì)區(qū)別2.對(duì)重要臟器的影響平均動(dòng)脈壓（MAP）低于60mmHg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，可引起腦缺血缺氧藥物抑制心肌和擴(kuò)張外周血管，可導(dǎo)致冠脈血流量減少和心肌缺血當(dāng)收縮壓低于80mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，有發(fā)生術(shù)后少尿、無尿及腎功衰竭的危險(xiǎn)，但一般血壓回升后均可恢復(fù)

第11章_麻醉(二)控制性降壓的方法及藥物1.血管擴(kuò)張藥硝普鈉：主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，對(duì)靜脈作用很??；心輸出量不變；心肌耗氧量降低；降壓初始顱內(nèi)血管擴(kuò)張可造成腦血流增加，顱內(nèi)壓增高硝酸甘油：以擴(kuò)張靜脈容量血管為主，亦擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管，使回心血量下降，對(duì)顱內(nèi)壓和腦血流的影響與硝普鈉相同

第11章_麻醉2.吸入性麻醉藥僅適用于短時(shí)間降壓，如需長(zhǎng)時(shí)間降壓，多與其它降壓藥聯(lián)合應(yīng)用3.其他藥物α-受體阻滯劑（酚妥拉明）β-受體阻滯劑（艾司洛爾）鈣通道阻斷劑（尼卡地平）第11章_麻醉(三)控制性降壓的管理1.控制性降壓的“安全限”收縮壓或MAP允許降至基礎(chǔ)血壓的2/3，青年人收縮壓降至60~70mmHg，老年人降至80mmHg為宜MAP不應(yīng)低于50mmHg，必須降至50mmHg時(shí)，持續(xù)時(shí)間不得超過30分鐘手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)