第12章 病案管理課件

第12章病案管理技術(shù)第12章病案管理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡(jiǎn)述:病案記錄的重要性；2.敘述:醫(yī)療護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)原則和要求3.說(shuō)出:病歷排列順序和保管要求4.根據(jù)給出的資料，能夠準(zhǔn)確繪制體溫單中的各項(xiàng)內(nèi)容5.闡述:醫(yī)囑包括的內(nèi)容及處理方法6.舉例說(shuō)明:長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和備用醫(yī)囑7.正確說(shuō)出:醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng);特別護(hù)理記錄單的內(nèi)容及記錄方法8.敘述：護(hù)理交班的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理病歷的組成9.學(xué)會(huì)：各種護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)和醫(yī)囑的處理第12章病案管理第1節(jié)病案的書(shū)寫(xiě)和保管要求

病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是醫(yī)學(xué)教育、研究、管理和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料。第12章病案管理二、病案書(shū)寫(xiě)的原則和要求及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)明扼要、字跡清晰為書(shū)寫(xiě)病案應(yīng)遵循的基本原則。一、病案的作用及重要性（一）有利于信息交流（二）提供教學(xué)與科研資料（三）提供評(píng)價(jià)資料（四）提供法律依據(jù)第1節(jié)病案的書(shū)寫(xiě)和保管要求第12章病案管理三、病案的管理（一）病案的排列（二）病案的保管1.住院期間醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（1）按規(guī)定記錄使用并將其放在固定位置。（2）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，因特殊原因需借閱或復(fù)印等應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，用后及時(shí)歸還。（3）必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。2.出院或死亡后病案的保管（1）按出院順序排列整理后交病案室統(tǒng)一保管。（2）如需借閱要辦理手續(xù)，用后歸還。（3）病案按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管。第1節(jié)病案的書(shū)寫(xiě)和保管要求第12章病案管理第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求案例二護(hù)生小欣在晨間護(hù)理后跟著帶教老師核對(duì)醫(yī)囑，在核對(duì)過(guò)程中，帶教老師告訴小欣：“醫(yī)囑是醫(yī)生和護(hù)士共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，不同的醫(yī)囑有不同的處理和執(zhí)行方法，千萬(wàn)不能錯(cuò)。另外護(hù)理文件也是醫(yī)療文件的重要組成部分，要認(rèn)真學(xué)習(xí)，正確執(zhí)行?！彼伎迹?．什么是醫(yī)囑？醫(yī)囑的種類有哪些？如何執(zhí)行？2．護(hù)理文件包括哪些？應(yīng)怎樣書(shū)寫(xiě)和處理？第12章病案管理一、體溫單體溫單（見(jiàn)表12-1、12-2）記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重、藥物過(guò)敏等。

第12章病案管理體溫單第12章病案管理二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑（physician'sorder）（表12-3，12-4）。是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬訂檢查、治療、用藥和護(hù)理等計(jì)劃的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。也是護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理表12-3長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名王英科別內(nèi)科住院號(hào)

0323

床號(hào)10

第1

頁(yè)

處方醫(yī)囑醫(yī)生簽名護(hù)士簽名處理時(shí)間停止醫(yī)生簽名執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間日期時(shí)間20082.68:00內(nèi)科護(hù)理常規(guī)李力張紅8:00一級(jí)護(hù)理病危低鹽飲食地高辛0.25mgpoqd維生素B110mgpotid維生素C200mgpotid10％葡萄糖500ml10％氯化鉀10mlivgtt胰島素12uqd青霉素80萬(wàn)uimq８h氧氣吸入prn2.98:00李力張紅8:0020082.68:00杜冷丁50mgimq6hprn李力張紅8:002.98:00李力王華8:002.98:00肌苷0.2potid李力張紅8:00第12章病案管理處方醫(yī)囑醫(yī)生簽名護(hù)士簽名處理時(shí)間停止醫(yī)生簽名執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間日期時(shí)間20082.119:00重整醫(yī)囑李里20082.68:00內(nèi)科護(hù)理常規(guī)李力張紅8:00一級(jí)護(hù)理病危低鹽飲食地高辛0.25mgpoqd維生素B110mgpotid維生素C200mgpotid10％葡萄糖500ml10％氯化鉀10mlivgtt胰島素12uqd青霉素80萬(wàn)uimq８h2.98:00肌苷0.2potid李力張紅8:00續(xù)表第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理表12-4臨時(shí)醫(yī)囑單姓名王英科別內(nèi)科住院號(hào)

0323

床號(hào)10日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)囑者執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間20082.69:00血常規(guī)李力王華9:00大便常規(guī)王華9:00小便常規(guī)王華9:00心電圖王華9:00X線胸片王華9:0050％葡萄糖20ml西地蘭0.2mgivst李力張紅9:00青霉素皮試（－）st李力張紅9:002.69:00杜冷丁50mgim李力張紅9:002.78:000.9％氯化鈉500mlivgtt復(fù)方丹參10mlst李力張紅9:002.99:00心電圖李力王華10:000.9％氯化鈉500mlivgtt復(fù)方丹參10mlst李力張紅10:002.1010:00心電圖李力王華10:0021:00安定5mgposos未用趙明2.168:00明日出院李力劉蘭9:00第12章病案管理（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號(hào)、病人姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查和治療、術(shù)前準(zhǔn)備以及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理（二）醫(yī)囑的種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑才失效。如一級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食、消心痛10mgtid。2.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般只執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst；有的需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會(huì)診、檢查、檢驗(yàn)等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時(shí)醫(yī)囑。需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑，如奎尼丁0.2gq2h×5，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。3.備用醫(yī)囑（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用。兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效，如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只用一次，過(guò)期未執(zhí)行自動(dòng)失效，如地西泮5mgposos。第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理（三）醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩處理醫(yī)囑較多時(shí)，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，以便合理、及時(shí)地安排執(zhí)行順序。（2）先臨時(shí)后長(zhǎng)期需即刻執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。（3）醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。2.醫(yī)囑的處理方法(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明開(kāi)寫(xiě)日期、時(shí)間和簽名。護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別處理轉(zhuǎn)抄在各種長(zhǎng)期治療單或治療卡上。如服藥單（卡）、注射單（卡）、一般治療單（卡）、輸液?jiǎn)危ǎ?、飲食單（卡）等，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的護(hù)士簽名欄簽全名，在處理時(shí)間欄內(nèi)注明處理醫(yī)囑的時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種治療單上時(shí)應(yīng)注明具體的執(zhí)行時(shí)間（白天用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，夜間用紅筆書(shū)寫(xiě)），如青霉素80萬(wàn)uimq8h，注射單(卡)上應(yīng)書(shū)寫(xiě)為青霉素80萬(wàn)uim8－4－12；bid為8-4；tid為8-12-4；qid為8-12-4-8等。(2)臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期、時(shí)間并簽全名。需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，主班護(hù)士應(yīng)安排有關(guān)護(hù)士立即執(zhí)行（10min內(nèi)）。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上，并做好交班。護(hù)士執(zhí)行后，必須在臨時(shí)醫(yī)囑單的執(zhí)行者和執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。會(huì)診、手術(shù)、各種檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室，由主班護(hù)士代簽名并注明時(shí)間。藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄于該醫(yī)囑后，以紅（＋）表示陽(yáng)性，藍(lán)（－）表示陰性結(jié)果。(3)備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，患者需要時(shí)使用。每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，供下一次使用時(shí)參考，每次執(zhí)行前必須了解上次執(zhí)行時(shí)間。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）由醫(yī)生直接寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上，護(hù)士將臨時(shí)備用醫(yī)囑抄在特殊交班本上，待病人需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄內(nèi)簽全名；過(guò)期（12h）未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅墨水鋼筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“未用”，并在簽名欄內(nèi)簽全名。(4)停止醫(yī)囑醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑單原項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期欄內(nèi)注明停止日期和時(shí)間并簽名。護(hù)士將該項(xiàng)醫(yī)囑在相應(yīng)的執(zhí)行單和小卡片（如服藥卡、飲食卡、注射卡等）上的有關(guān)項(xiàng)目注銷（紅筆標(biāo)記DC或用紅筆劃去），在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的終止欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。(5)重整醫(yī)囑當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑單上醫(yī)囑調(diào)整較多時(shí)需要重整醫(yī)囑。護(hù)士重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行醫(yī)囑下面用紅筆畫(huà)一橫線，在紅線下面醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在紅線上下均不得有空行，并注明日期和時(shí)間，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)日期、時(shí)間排列順序抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢，兩人核對(duì)無(wú)誤后重整者簽全名。遇轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩時(shí)，也要重整醫(yī)囑。即在原醫(yī)囑最后一行醫(yī)囑的下面用紅筆畫(huà)一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”或“手術(shù)后醫(yī)囑”或“分娩后醫(yī)囑”，同時(shí)將各執(zhí)行單（卡）上的原醫(yī)囑注銷。然后由醫(yī)生重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑。第12章病案管理3.注意事項(xiàng)(1)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時(shí)由醫(yī)生在醫(yī)囑單上補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。(2)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。(3)醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對(duì),每周總查對(duì)一次,查對(duì)后簽名。(4)對(duì)已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅鋼筆寫(xiě)“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。(5)凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在交班報(bào)告或記錄板上注明，以防遺忘。醫(yī)囑的處理第12章病案管理三、特別護(hù)理記錄單凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，須填好特別護(hù)理記錄單，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救效果。（一）記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括病人的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療及反應(yīng)等。（二）記錄方法和要求(1)用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)，包括病人姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、記錄日期及頁(yè)碼等。早班（7∶00～19∶00），用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)，夜班（19∶00～次晨7∶00）用紅鋼筆填寫(xiě)。(2)首次書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后病情、傷口、引流等情況。(3)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果,并簽全名。(4)詳細(xì)記錄出入液量（見(jiàn)第六章第五節(jié)出入液量），24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。(5)停止特別護(hù)理記錄，應(yīng)有病情說(shuō)明。(6)病人出院或死亡后,護(hù)理護(hù)錄單應(yīng)歸入病案保存。第12章病案管理日期時(shí)間內(nèi)容（觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施及效果）簽名2008.8.188:50T37.2℃P84次/minR20次/minBp156/86mmHg訴右測(cè)頭面部陣發(fā)性疼痛，給予芬必得0.3g口服；皮疹處給予0.08％慶大霉素生理鹽水持續(xù)性冷敷，指導(dǎo)患者冷敷方法。方雅8.209:50昨夜患者睡眠差，今晨進(jìn)食少，右眼部有少許新出現(xiàn)的水皰，疼痛明顯，給予阿苷洛韋眼藥水滴雙眼，囑患者安心治療，進(jìn)易消化、高蛋白飲食。張晶8.2210:30右眼瞼水腫明顯消退，未出現(xiàn)新的皮疹，疼痛減輕。方雅8.259:50右眼瞼水腫基本消退，水皰已結(jié)痂，疼痛明顯減輕。張晶8.2914:50皮疹干燥，痂皮部分脫落，但仍訴疼痛，給予He-Ne激光局部照射。方雅9.418:40皮疹痊愈，疼痛消失，明日出院，向患者做出院指導(dǎo)（飲食、休息、用藥）。方雅表12-5一般病人護(hù)理記錄姓名高敏科室皮膚科床號(hào)18住院號(hào)775828

一般病人護(hù)理記錄（表12-5）是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、手術(shù)前后護(hù)理記錄和出院記錄。第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄常用于病情危重或大手術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)實(shí)施治療及護(hù)理措施者。危重患者護(hù)理記錄：見(jiàn)表12-6危重患者護(hù)理記錄第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理日期時(shí)間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量ml出量ml病情、護(hù)理措施及效果簽名200815:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚(yú)1塊后感到上2.10右旋糖酐500腹部不適，于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗16:001202475/50鮮血400嘔吐100李麗17:001002280/54尿150李麗18:00982286/58李麗日班入量900（輸液出量：經(jīng)抗休克、止血治療后，血壓稍小結(jié)500，輸血400）1050上升，患者焦慮、恐懼，經(jīng)解釋情緒穩(wěn)定請(qǐng)嚴(yán)密觀察生命體征。李麗19:00962290/6010％GS500垂體后葉素50U垂體后葉素靜滴在進(jìn)行中。劉紅20:009020105/75劉紅21:00379024112/805％GS500尿350輸血畢，無(wú)反應(yīng)，繼續(xù)補(bǔ)液。劉紅表12-6：危重患者護(hù)理記錄第12章病案管理日期時(shí)間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量ml出量ml病情、護(hù)理措施及效果簽名22:008822120/9010％KCl10劉紅24:008822120/90尿300未見(jiàn)出血癥狀，生命體征穩(wěn)定，手足溫暖。三腔管繼續(xù)壓迫止血，輸液。晚間護(hù)理已做，患者能安靜入睡，呼吸平穩(wěn)，垂體后葉素繼續(xù)維持靜脈滴注。劉紅2.111:00林格液50010％KCI10王芳5:008420120/90王芳6:0036.68020125/9510％GS500尿350垂體后葉素50U王芳夜班7:0024h總?cè)肓?4h總出患者因食管靜脈曲張破裂出血總結(jié)2520(輸液2120量2050入院，經(jīng)三腔管壓迫止血和藥輸血400)物治療后未見(jiàn)出血。患者神志清，血壓穩(wěn)定。主訴咽部不適。垂體后葉素以10滴/min靜滴維持，夜間睡眠較好，情緒穩(wěn)定，已做晨間護(hù)理。王芳續(xù)表第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理四、病室護(hù)理交班報(bào)告病室護(hù)理交班報(bào)告是值班護(hù)士重要的工作記錄，也是向接班護(hù)士進(jìn)行書(shū)面交班的報(bào)告，以便接班者能夠全面了解本病區(qū)病人的情況,工作重點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，使護(hù)理工作能準(zhǔn)確無(wú)誤地連續(xù)進(jìn)行(見(jiàn)表12-7)。第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理床號(hào)姓名診斷日班中班夜班

總數(shù)40入院1轉(zhuǎn)出1出院1轉(zhuǎn)入0死亡0手術(shù)0分娩0病危1總數(shù)40入院0轉(zhuǎn)出0出院0轉(zhuǎn)入0死亡0手術(shù)1分娩0病危1總數(shù)40入院0

轉(zhuǎn)出0出院0

轉(zhuǎn)入0

死亡0手術(shù)0

分娩0

病危12床李玉芳冠心病9床王國(guó)立腹痛待查10床趙靜急性前壁心肌梗死“新”6床張明急性白血病“※”于10am出院

于11am轉(zhuǎn)外科

于9am急診入院，由平車推入，T37℃P98次/minR24次/minBP100/70mmHg。主訴：胸悶、胸痛2小時(shí)。急診心電圖急性前壁心肌梗死。給予：一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，5％葡萄糖500ml加丹參16ml靜脈點(diǎn)滴，哌替啶50mgimst，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)。輸液于4pm結(jié)束，患者胸悶、胸痛減輕，精神較緊張，已作解釋。明晨空腹抽血。8pm:T37.2P92R20BP110/70mmHg?；颊咧髟V：胸悶、胸痛稍減輕，因?qū)Σ∈噎h(huán)境不習(xí)慣，難以入睡。10pm醫(yī)囑：地西泮5mgpost，明晨空腹抽血已告知患者。6am:T37.5P88R18BP110mmHg?；颊咧髟V：仍有胸悶、胸痛，能間斷入睡?？崭寡殉?。

4pm:T38℃P96次/minR22次/minBP120/80mmHg。患者自感心悸、頭暈、頭痛。今日繼續(xù)化療，三尖杉、阿糖胞苷靜脈滴注，總補(bǔ)液量2000ml，尚余800ml，現(xiàn)感惡心，嘔吐一次，量不多，飲食欠佳。請(qǐng)注意觀察化療反應(yīng)、體溫及出血傾向。10pm:T38.5P100R24患者神清，面色蒼白，發(fā)熱持續(xù)不退。輸液于9pm結(jié)束。目前未見(jiàn)出血傾向，未再嘔吐?；颊卟∏槲Ｖ兀癫?。請(qǐng)繼續(xù)觀察病情變化。6am:T37.5P88R20患者主訴頭暈，夜間能間斷入睡。晨間護(hù)理已做，見(jiàn)牙齦出血。患者精神萎靡。表12-7病室報(bào)告病區(qū)內(nèi)科日期2008年2月10日第12章病案管理（一）交班內(nèi)容病室護(hù)理交班報(bào)告正式交班的病人要求在左欄內(nèi)寫(xiě)明床號(hào)、姓名、診斷。用紅筆標(biāo)記“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”和“※”，分別表示新入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)后病人、分娩后病人和危重病人。1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人說(shuō)明離開(kāi)時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡患者注明搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。2.新入院或轉(zhuǎn)入的病人報(bào)告入院或轉(zhuǎn)入的原因、方式、時(shí)間，入院時(shí)病情、既往史、過(guò)敏史、存在的護(hù)理問(wèn)題和主要治療護(hù)理措施及效果、病人的心理狀態(tài)等。3.危重病人報(bào)告患者的主訴、生命體征、神志、病情變化、搶救措施及效果和注意事項(xiàng)等。

（1）大出血病人應(yīng)報(bào)告出血部位、量、性質(zhì)、時(shí)間、生命體征、意識(shí)、止血措施和效果、輸血輸液情況等。（2）休克病人應(yīng)報(bào)告生命體征、意識(shí)、尿量、皮膚末梢循環(huán)、抗休克藥的使用和注意事項(xiàng)、血壓維持情況等。（3）急腹癥病人應(yīng)報(bào)告疼痛部位、性質(zhì)、腹部體征、大便和排氣情況、腸鳴音變化及全身情況等。4.手術(shù)病人當(dāng)日手術(shù)病人需報(bào)告麻醉方式、手術(shù)名稱及過(guò)程、回病房時(shí)間；全身麻醉病人清醒時(shí)間；回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況等。5.次日準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和待行特殊治療的病人應(yīng)報(bào)告須注意的事項(xiàng)、術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況等。6.產(chǎn)科當(dāng)日分娩病人報(bào)告產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及出血情況。7.老年、小兒和生活不能自理的患者應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食情況等。還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及完成的事項(xiàng)。應(yīng)根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容。夜間記錄應(yīng)注明患者睡眠情況。第12章病案管理（二）書(shū)寫(xiě)順序病室護(hù)理交班報(bào)告用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)及一級(jí)護(hù)理人數(shù)等。2.根據(jù)下列順序按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)報(bào)告先寫(xiě)離開(kāi)病室的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫(xiě)進(jìn)入病室的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫(xiě)本班重點(diǎn)患者（手術(shù)、分娩、危重、病情有變化、有特殊檢查或有需要下一班完成的事項(xiàng)）。

（三）書(shū)寫(xiě)要求(1)應(yīng)在巡視病區(qū),了解病情,全面掌握情況的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。交班報(bào)告填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班下班之前完成。(2)敘述應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,準(zhǔn)確真實(shí),使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(3)白班用藍(lán)鋼筆,夜班用紅鋼筆書(shū)寫(xiě),字跡工整,不得涂改。(4)填全眉欄各項(xiàng)及簽全名。第12章病案管理第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理五、護(hù)理病歷在臨床應(yīng)用護(hù)理程序過(guò)程中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、以及護(hù)理措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)記錄等，均應(yīng)有書(shū)面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。（一）病人入院護(hù)理評(píng)估表（二）住院病人護(hù)理評(píng)估表（三）護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單（四）護(hù)理計(jì)劃單（五）護(hù)理記錄單（護(hù)理病程錄）（六）健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)第2節(jié)

醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求第12章病案管理日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名1/128am4am患者高熱2天，診斷為肺炎，咳嗽時(shí)胸痛，肺炎性質(zhì)不詳，已用2天青霉素。﹟1P：體溫過(guò)高:39.5℃表現(xiàn)為臉紅,皮膚觸之熱Ⅰ：①遵醫(yī)囑靜滴紅霉素1g,Bid；②酒精擦浴，頭部敷冷毛巾；③每4小時(shí)測(cè)體溫。﹟2P：有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱及大便次數(shù)多,入量少有關(guān)Ⅰ：①保證今日靜滴液體2000ml；②鼓勵(lì)病人喝果子水2～4杯；③記出入量。﹟3P：胸痛：咳嗽時(shí)疼痛Ⅰ：按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)咳藥,指導(dǎo)病人注意體位,放松﹟1O：體溫37.8℃，皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，潮濕有汗﹟2O：已靜滴液體1200ml，無(wú)脫水征﹟3O：疼痛無(wú)變化