第13章 鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)課件

第十三章鎮(zhèn)靜催眠藥

Sedative-hypnotics

丁伯平教授

皖南醫(yī)學(xué)院藥理教研室第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

鎮(zhèn)靜催眠藥

（seatives-hypnotics）鎮(zhèn)靜藥(sedatives):能緩和激動,消除躁動,恢復(fù)安靜情緒的藥物.

催眠藥(hypnotics):能促進(jìn)和維持近似生理睡眠的藥物.覺醒------網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem)睡眠------上行抑制系統(tǒng)(ascendinginhibitorysystem)第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)鎮(zhèn)靜催眠藥量效關(guān)系劑量增加正?？菇箲]鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥麻醉死亡巴比妥類苯二氮卓類第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥的概念常用鎮(zhèn)靜催眠藥理想的鎮(zhèn)靜催眠藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇性抑制，能夠引起鎮(zhèn)靜和催眠作用的藥物。理想的催眠藥應(yīng)能依需要糾正各種類型的失眠(難入睡、易醒、早醒等)，引起完全類似生理性睡眠。

苯二氮卓類（BZ）巴比妥類(BB)

其它長效地西泮diazepam安定氟西泮flurazepam氟安定中效氯氮卓chlordiazepoxide

奧沙西泮oxazepam短效三唑侖triazolam長效苯巴比妥中效戊巴比妥、異戊巴比妥短效司可巴比妥超短效硫噴妥鈉水合氯醛、左匹克隆第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)鎮(zhèn)靜催眠藥的歷史酒精阿片酊草藥溴化物巴比妥類苯二氮卓類（Librium利眠寧，1965）共合成了3000多種苯二氮卓類化合物，目前有35種在全世界應(yīng)用吸收完全、不良反應(yīng)少、不易成癮

19世紀(jì)19-20世紀(jì)第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

睡眠時相非快動眼時相（NREMS)

1期2期(NREMS主要成分)-BZ延長3期慢波睡眠

(SWS)---夜驚、夢游4期

BZ縮短快動眼時相（REMS)-----快波（FWS)睡眠-夢境

BB縮短第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)睡眠的生理周期NREMREM

NREMREM

NREMREM

NREM快動眼睡眠期rapideyemovementsREM1期

2期

3期

4期

0期

睡眠潛伏期非快動眼睡眠期（NREM)第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)體內(nèi)過程作用和應(yīng)用作用機(jī)制不良反應(yīng)第一節(jié)苯二氮卓類(Benzodiazepines,BZ)第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)◆吸收：po三唑侖吸收最快、最短

奧沙西泮、氯氮卓吸收慢

im吸收緩慢不規(guī)則、iv快◆分布：蛋白結(jié)合率高(地西泮99%)

脂溶性強(qiáng)，蓄積脂肪中透過胎盤，從乳汁分泌【苯二氮卓體內(nèi)過程】第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【苯二氮卓體內(nèi)過程】

◆代謝：（肝）

（圖14—1）◆腎排泄

注：肝功能不佳、老人！同飲酒者T1/2延長第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

氯氮卓（I）地西泮（L）去甲氯氮卓*（I）地莫西泮*（L）去甲地西泮*（L）

奧沙西泮*（I）三唑侖（S）羥己基氟西泮（S）

氟西泮結(jié)合物a-羥代謝物（S）去烷基*氟西泮（L）腎排泄第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)1.抗焦慮特點(diǎn)：選擇性高（<鎮(zhèn)靜量）用途：焦慮癥

麻醉前給藥（暫時記憶缺失）

作用部位：邊緣系統(tǒng)BDZ受體

【苯二氮卓作用和應(yīng)用】第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

焦慮癥是一種急性陣發(fā)性的神經(jīng)官能癥(Neurosis)，發(fā)作時患者自覺恐懼、緊張、憂慮，并伴有心悸、震顫、出汗等第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)2.鎮(zhèn)靜催眠特點(diǎn)：（1）睡眠誘導(dǎo)時間↓,持續(xù)時間↑(延長2期)

（2）對REMS影響小,停藥反跳較輕（3）加大劑量不引起麻醉（4）對肝藥酶幾無誘導(dǎo)作用用途：（1）麻醉前給藥

（2）失眠癥：焦慮引起者療效好（3）夜驚、夜游癥（縮短3、4期）作用部位：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),皮層【苯二氮卓作用和應(yīng)用】第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

【苯二氮卓作用和應(yīng)用】

?

抗驚厥

破傷風(fēng)、子癇強(qiáng)小兒高熱驚厥三唑侖、地西泮

藥物中毒驚厥

?

抗癲癇肌陣攣性不典型小發(fā)作硝西泮嬰兒痙攣失神小發(fā)作、肌陣攣性、不典型小發(fā)作

(氯硝西泮、氯巴占）癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮首選（iv）

第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【苯二氮卓作用和應(yīng)用】

?

中樞性松肌

加強(qiáng)全麻藥的肌松效果局部病變肌肉痙攣錐體系病變

第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

BZR分布：皮質(zhì)>邊緣、中腦>腦干、脊髓（與GABAA-R分布一致）GABAAR:氯離子通道門控受體

5個亞基組成(見圖)【苯二氮卓作用機(jī)制】第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)印防己毒素類甾醇αβ關(guān)閉致驚開放時間延長開放頻率加快第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

GABAA受體：配體門控Cl-通道分布：大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、中腦、腦干和脊髓神經(jīng)甾類茚防己毒素DMCM巴比妥Cl-BDZ受體GABA受體氯離子通道Cl-GABA地西泮++--++-Bicuculline第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

作用機(jī)制

BZ＋BZR

GABA＋GABAAR

↑

Cl－通道開放Cl－通道開放頻率↑

Cl－內(nèi)流↑↑

膜超極化抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥抑制效應(yīng)↑中樞性肌松。、

第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

＊治療量:頭暈、嗜睡、乏力、心血管抑制＊大劑量:偶共濟(jì)失調(diào)＊過量:中毒、昏迷、呼吸抑制＊久用:耐受、依耐、成癮、停藥反跳、戒斷（較遲、輕、不同于巴比妥類）＊禁用:孕婦、哺乳﹗（入胎盤、入乳汁）

[苯二氮卓不良反應(yīng)]第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)[特異解毒藥]氟馬西尼（flumazenil,安易星）

機(jī)制：特異性地競爭性阻斷中樞BZ-R作用：抗BZ藥物的中樞抑制用途：BZ急性中毒第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)第二節(jié)巴比妥類Barbiturates,BB【分子結(jié)構(gòu)】巴比妥酸衍生物,巴比妥酸無中樞作用，C2上為O或S,C5兩個H被不同基團(tuán)取代后才有中樞藥理作用。第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)巴比妥類作用與用途比較表亞類藥物顯效時間作用維持時間主要用途（小時）（小時）長效苯巴比妥0.5～1

6～8抗驚厥巴比妥0.5～1

6～8鎮(zhèn)靜催眠中效戊巴比妥0.25～0.5

3～6抗驚厥異戊巴比妥0.25～0.5

3～6鎮(zhèn)靜催眠短效司可巴比妥0.25

2～3抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠超短效硫噴妥iv立即0.25靜脈麻醉第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【巴比妥類作用機(jī)制】巴比妥類在GABAA受體-Cl-通道復(fù)合物上有結(jié)合位點(diǎn)，結(jié)合后促進(jìn)GABA與受體的結(jié)合，通過延長Cl-通道的開放時間來增加Cl-內(nèi)流。抑制谷氨酸受體抑制Ca2+通道抑制Na+通道第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【巴比妥類藥理作用】

小量鎮(zhèn)靜催眠縮短FWS

抗驚厥苯巴比妥選擇性高大量麻醉中毒量：呼吸抑制第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

昏迷麻醉

催眠

鎮(zhèn)靜

苯二氮卓類藥巴比妥類藥

中樞效應(yīng)增加劑量

第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【巴比妥類臨床應(yīng)用】

安全<BZ，易依賴性，已少用癲癇持續(xù)狀態(tài)

苯巴比妥、戊巴比妥靜脈麻醉

硫噴妥（偶）第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)

催眠量:“后遺效應(yīng)”（長效）,眩暈、困倦精神運(yùn)動不協(xié)調(diào)、偶剝脫性皮炎中等量:輕度抑制呼吸中樞重肺功能不佳！顱腦損傷！久用:習(xí)慣性、突停藥“反跳”、成癮戒斷癥狀誘導(dǎo)肝藥酶，加速其他藥代謝

【

巴比妥類不良反應(yīng)】第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)【藥物相互作用】誘導(dǎo)藥酶，減弱藥效加強(qiáng)中樞抑制作用附：急性中毒的處理及護(hù)理排除毒物堿化尿液呼吸興奮藥(可拉明)第13章鎮(zhèn)靜催眠藥(護(hù)理)苯二氮卓類與巴比妥類的比較

巴比妥類苯二氮卓類縮短REMS +++ + 后遺作用 ++

± 麻醉作用 有無 安全度 較小 大 依賴性 較重