醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)

醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)二○二年填表說(shuō)明：1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)和記錄。2、本手冊(cè)由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員填寫(xiě)，注意保管，人員變更時(shí)請(qǐng)及時(shí)移交。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)療質(zhì)量與安全管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。6、科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核存在的問(wèn)題，要在下月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。7、科室組織的相培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，要有講義、試卷和成績(jī)單和培訓(xùn)小結(jié)（要寫(xiě)明應(yīng)到人數(shù)、實(shí)到人數(shù)、未到原因，培訓(xùn)取得的成效），具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單及職責(zé)組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專業(yè)評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作；3、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正；4、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)質(zhì)量管理工作；5、檢查科室質(zhì)量控制活動(dòng)記錄本，是否按醫(yī)務(wù)科規(guī)定填寫(xiě)，填寫(xiě)是否規(guī)范；6、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定本科室的質(zhì)控工作計(jì)劃、人員崗位職責(zé)；7、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；8、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全；9、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；10、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；11、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；12、本科室擬開(kāi)展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；13、本科室手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理；14、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；15、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及本科室在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；16、研究制定科室單病種質(zhì)控以及臨床路徑實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控以及臨床路徑管理工作；17、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求一、活動(dòng)時(shí)間：每月25日至下月5日之間二、活動(dòng)頻次：每月由科室主任主持組織開(kāi)展一次活動(dòng)，將科室醫(yī)療質(zhì)量與安全做總結(jié)分析并提出整改措施。三、活動(dòng)內(nèi)容1、每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：運(yùn)行（出科）病歷質(zhì)量檢查。每月開(kāi)展一次，抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3-5份運(yùn)行病歷及終末病歷（死亡病例、報(bào)病危重病歷、十八種重點(diǎn)疾病病歷、住院超過(guò)30天、15天再入院、非計(jì)劃再次手術(shù)病歷，單病種、臨床路徑病歷、輸血病歷、手術(shù)病歷每一份病歷都要重點(diǎn)質(zhì)控），檢查病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號(hào)、患者姓名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì)運(yùn)行病歷及出科的重點(diǎn)質(zhì)控病歷的質(zhì)量，每一份應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。2、重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、住院超30天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開(kāi)展的內(nèi)容：3.1各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析（參照《尉犁縣人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)》），每月開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。3.2各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）四、活動(dòng)記錄模板：提供記錄格式模板，供臨床科室參考使用。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤?？漆t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組年度工作計(jì)劃科主任：2020年1月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板時(shí)間：2020-X-X地點(diǎn)：XX科辦公室主持人：XXX參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）記錄者：XXXX月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門(mén)診工作量：人。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計(jì)劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：甲級(jí)病案率：%進(jìn)入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。醫(yī)療安全（不良）事件：例，醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分析及整改措施一、檢查依據(jù)及方式1、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳解》（2018年版）進(jìn)行檢查。2、病歷抽取方式：抽查X月份運(yùn)行病歷（出科病歷）X份（抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者、重點(diǎn)病種等）。3、抽取病歷(記錄內(nèi)容)：第1份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第2份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第3份病歷…………第4份病歷…………二、檢查結(jié)果（一）優(yōu)點(diǎn)1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2、主要診斷正確率達(dá)100%。3、診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5、能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。6、會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄7、疑難、危重病例討論及時(shí)、質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。11、病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全（二）存在問(wèn)題1、病程記錄簽字不及時(shí)（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（XXX醫(yī)師）3、多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（XXX醫(yī)師）4、血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂。6、病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（XXX醫(yī)師）7、病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。（三）原因分析1、電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。4、ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯?，?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。（四）整改措施1、重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4、病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。5、更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。（五）整改效果1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求……2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2012年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)：……抗菌藥物使用及管理情況評(píng)價(jià)分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%。本月我科共行冠脈造影∕PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)用二代頭孢菌素）。我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上報(bào)院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理?xiàng)l例中要求的手術(shù)種類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時(shí)間?？咕幬锕芾砀倪M(jìn)措施：1）平時(shí)住院患者需要有明確抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征（包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等），并應(yīng)常規(guī)送檢痰標(biāo)本，不能越級(jí)使用，由各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格控制；2）心內(nèi)科介入手術(shù)（除起搏器外）不允許預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，責(zé)任至人，嚴(yán)格處罰；起搏器手術(shù)若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)符合抗菌藥物管理?xiàng)l例的種類、時(shí)間；3）抗菌藥物在門(mén)診使用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征，按抗菌藥物管理?xiàng)l例規(guī)定使用，并送檢微生物學(xué)檢查。非計(jì)劃再次手術(shù)病例原因分析及預(yù)防改進(jìn)措施隨著科室社會(huì)影響力擴(kuò)大以及介入治療技術(shù)的發(fā)展，近來(lái)我科開(kāi)展復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療，介入治療的并發(fā)癥難以避免，本月發(fā)生2例非計(jì)劃再次手術(shù)，1例術(shù)后死亡，質(zhì)管小組成員現(xiàn)討論一下，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。病歷摘要：病例分析：并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜高?；颊咝g(shù)后，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)給予正確處理至關(guān)重要。病歷摘要：病例分析：經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。4、加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，尤其是患者生活護(hù)理，避免劇烈情緒激動(dòng)及早期下地、大便干燥。這些因素易導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早應(yīng)用多巴胺保護(hù)血壓。臨床科室合理用血檢查結(jié)果情況及評(píng)價(jià)分析近期，由醫(yī)務(wù)科，輸血科共同組織對(duì)各臨床科室合理用血情況（2011年12月1日-12月20日）進(jìn)行了檢查，結(jié)果公示如下：1、全院共用血為：紅細(xì)胞296u，血漿18850ml，冷沉淀20袋，血小板15個(gè)治療量；心內(nèi)科用血情況僅為紅細(xì)胞5u，血漿350ml，無(wú)論在用血量以及用血數(shù)次上，都屬于醫(yī)院公示排名中后名次，且都符合臨床輸血適應(yīng)癥，說(shuō)明我科嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格把握臨床用血適應(yīng)癥。2、輸血科共收到的全院臨床用血申請(qǐng)單164份，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：臨床輸血申請(qǐng)單內(nèi)的輸血目的、檢驗(yàn)九項(xiàng)、醫(yī)師簽名、患者資料填寫(xiě)、輸血?jiǎng)┝考叭掌凇⒋罅坑醚膱?bào)批、是否備血等；統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：164份臨床用血申請(qǐng)單中124份填寫(xiě)規(guī)范，輸血適應(yīng)癥符合占75.6%，另有40份輸血申請(qǐng)單存在缺陷；我科無(wú)論在填寫(xiě)規(guī)范以及輸血適應(yīng)癥方面，均符合臨床輸血要求，此點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步努力保持下去，嚴(yán)格按要求填寫(xiě)，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥。3、在40份未合格輸血申請(qǐng)單中，均存在輸血前八項(xiàng)未填或未填全現(xiàn)象，大部分為申請(qǐng)輸血前檢驗(yàn)結(jié)果未回，小部分未漏填；其中有2份輸血申請(qǐng)單同時(shí)存在輸血適應(yīng)癥（輸血目的）填寫(xiě)欠規(guī)范（改善體質(zhì)、對(duì)癥治療）1份申請(qǐng)單輸血目的為糾正貧血，但未有Hb結(jié)果支持，1份申請(qǐng)單Hb120g輸血目的糾正貧血；4份輸血申請(qǐng)單存在于醫(yī)師簽字、申請(qǐng)日期、患者性別的空缺；大量用血的報(bào)批：1份審批表未及時(shí)補(bǔ)填；存在術(shù)前未備血現(xiàn)象。以上是我院輸血科對(duì)于全院為合格輸血申請(qǐng)單的總結(jié)，也是輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)中最容易出現(xiàn)錯(cuò)誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但應(yīng)該在醫(yī)患的工作中對(duì)于上述易出錯(cuò)及忽視的方面特別注意，不能重復(fù)犯同樣錯(cuò)誤。住院超過(guò)30天患者管理評(píng)價(jià)分析及整改措施一、評(píng)價(jià)分析二、整改措施疑難、危重病例討論分析總結(jié)一、評(píng)價(jià)總結(jié)1、本季度收治危重病人68例，均進(jìn)行了危重病例討論，討論及時(shí)、目的明確，其中8例病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科專業(yè)，經(jīng)本科室人員討論無(wú)法解決，均向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，組織涉及的學(xué)科專家以院內(nèi)大會(huì)診形式進(jìn)行討論，對(duì)于會(huì)診專家的討論會(huì)診意見(jiàn)能及時(shí)執(zhí)行，確保了危重病人的安全，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、分管床位的主治醫(yī)師能根據(jù)患者病情需要向上級(jí)醫(yī)師及組長(zhǎng)或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等，會(huì)議由科主任主持，體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3、病例討論前患者資料準(zhǔn)備齊全，并提前打印患者病情簡(jiǎn)介提交給參加討論的人員。討論時(shí)間充分，有序進(jìn)行。討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師能夠根據(jù)患者涉及的具體問(wèn)題展開(kāi)分析、討論，能夠提出自己的診斷、治療意見(jiàn)，充分體現(xiàn)了心內(nèi)科醫(yī)師的專業(yè)水平?？浦魅芜M(jìn)行最后總結(jié)，能綜合各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，明確下一步診療方法。4、討論結(jié)束后經(jīng)管醫(yī)師能及時(shí)記錄并登記。疑難病例討論結(jié)束后所管床位主治醫(yī)師能及時(shí)向病人家屬講明各專家討論意見(jiàn)。二、存在問(wèn)題：1、個(gè)別會(huì)診醫(yī)師沒(méi)有按時(shí)參加討論，責(zé)任護(hù)士沒(méi)有參加討論。2、部分病人下一步可能出現(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)有開(kāi)展討論。3、護(hù)理人員很少發(fā)表意見(jiàn)。4、一次討論未能解決問(wèn)題，需擇期進(jìn)一步討論。三、原因分析：1、邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師多是業(yè)務(wù)主干、工作繁忙，有時(shí)不能按時(shí)參加討論；2、理論知識(shí)不全面，對(duì)疾病的發(fā)展缺乏預(yù)見(jiàn)性，影響到討論的結(jié)果；3、護(hù)理人員對(duì)病例討論認(rèn)識(shí)程度不夠；4、有的患者病情復(fù)雜、變化快，需要多次組織專家進(jìn)行討論。四、改進(jìn)措施：1、需要全院大討論時(shí)，提前向醫(yī)務(wù)部發(fā)出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部合理安排參加病例討論人員；2、各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)提高會(huì)診醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力；3、要求相關(guān)護(hù)理人員積極參加討論，彌補(bǔ)醫(yī)師在護(hù)理方面的不足；4、病情變化較明顯、處理困難時(shí)及時(shí)組織相關(guān)討論，防止延誤病情；本月死亡病例原因分析一、死亡病歷簡(jiǎn)介本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長(zhǎng)；其中急性心肌梗死合并心衰導(dǎo)致死亡3人，重度難糾正心衰導(dǎo)致死亡1人。二、死亡病例分析對(duì)于本月出現(xiàn)了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，分析原因?yàn)椋?、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治病人數(shù)較上月有27%的增長(zhǎng)，其中重癥患者也有明顯增加；2、隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量提高、運(yùn)動(dòng)量明顯減少、工作壓力增大及本月天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內(nèi)科的危重病種，易出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后差、死亡率高，在4例病人中有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時(shí)的診斷、充分的治療及并發(fā)癥的防治，但是仍然有3例心?；颊呶茨鼙苊馑劳?；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并其他臟器疾?。粚?duì)于急性心肌梗死及心力衰竭本身就是心內(nèi)最難治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就大大增加，預(yù)后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉(zhuǎn)讓重癥醫(yī)學(xué)治療1周左右后，病情略有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我科進(jìn)一步治療，但病情極不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療、搶救，未能避免患者死亡。對(duì)于本月科室4例死亡患者，均在第一時(shí)間推出了明確診斷，并給予了及時(shí)的臨床藥物處理，對(duì)于各種并發(fā)癥的出現(xiàn)有正確的判斷，預(yù)防及治療，對(duì)于各種預(yù)后結(jié)果有充分的認(rèn)識(shí)，并將病情及時(shí)同家屬交待，對(duì)可能出來(lái)的預(yù)后都做了充分的交待。此4例患者的搶救是及時(shí)、符合指南要求的，患者家屬對(duì)于整個(gè)治療及搶救過(guò)程無(wú)異議，對(duì)于4例死亡病例均未提出異議，也沒(méi)有要求進(jìn)一步尸體解剖的，對(duì)于科室醫(yī)師及護(hù)士均表示出充分的感謝。三、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)1、急性心肌梗死本身就是危重病種，急性期極易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、乳突肌功能失調(diào)或斷裂及心臟破裂等并發(fā)癥，雖然給予及時(shí)、有效、充分的治療，但是在1月內(nèi)隨時(shí)都會(huì)有猝死的可能，應(yīng)及早向患者家屬充分交待可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸，讓其有充分的思想準(zhǔn)備，不至于逐漸好轉(zhuǎn)的患者突然死亡，而難以接受出現(xiàn)的結(jié)果。2、心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科的難點(diǎn)，特別是慢性心衰合并多臟器疾病患者，當(dāng)進(jìn)入心衰的終末期，對(duì)藥物效果不理想，對(duì)于此種患者，應(yīng)盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術(shù)的方案，避免到終末期失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，內(nèi)科治療也束手無(wú)策。3、對(duì)于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經(jīng)給予積極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉(zhuǎn)入設(shè)備儀器及護(hù)理力量相對(duì)強(qiáng)的重癥醫(yī)學(xué)科，我科與其協(xié)同治療，充分發(fā)揮我科的技術(shù)力量與ICU的設(shè)備，護(hù)理優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合，盡可能的減少死亡率。診療指南、技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：?jiǎn)尾》N、臨床路徑實(shí)施情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、實(shí)施情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：危急值報(bào)告制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：查對(duì)制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：醫(yī)患溝通及告知制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：會(huì)診制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：危重病人搶救管理情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、搶救情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：有創(chuàng)診療操作管理評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：圍手術(shù)期管理制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：值班及交接班制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：科室醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛整改措施及效果評(píng)價(jià)分析一、整改措施：二、效果評(píng)價(jià)分析：1月份醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄得分：扣分：存在問(wèn)題：原因分析：質(zhì)控人員簽名：日期：年月日整改措施：效果評(píng)價(jià)：科主任：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科個(gè)人月質(zhì)量與安全管理記錄表姓名：年月日住院管理出院人數(shù)：例疑難病例數(shù)：例危重病人：例疑難危重討論：例搶救例數(shù)：例死亡病例：例惡性腫瘤：例重點(diǎn)病種死亡：例報(bào)告危急值例數(shù)：例重點(diǎn)病種例數(shù)：例住院超30天：例乙級(jí)病例數(shù)：例手術(shù)管理住院手術(shù)：例術(shù)前討論：例重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)：例重大手術(shù)審批：例重點(diǎn)手術(shù)死亡：例入出院診斷符合：例術(shù)后并發(fā)癥：例術(shù)后切口感染：例外院專家來(lái)院審批：例臨床路徑/單病種管理應(yīng)入路徑例數(shù)：例完成路徑：例單病種：例退出路徑：例負(fù)性事件管理不良事件：例24/48小時(shí)重返ICU：例發(fā)生輸液反應(yīng)：例發(fā)生醫(yī)源性氣胸：例手術(shù)過(guò)程中異物遺留：例非計(jì)劃再次手術(shù)：例發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡：例藥品不良反應(yīng)總例數(shù)：例合理用藥管理治療用抗菌藥物總例數(shù)：例手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：例使用非限制級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例Ⅰ類切口未使用抗菌藥物例數(shù)：例使用限制級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例住院患者抗菌藥物使用總例數(shù)：例使用特殊級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例抗菌藥物微生物送檢例數(shù)：例使用激素類藥物例數(shù)：例臨床輸血管理紅細(xì)胞懸液：例ml血漿：例ml其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml大量用血審批：例發(fā)生輸血反應(yīng)：例手術(shù)并發(fā)癥匯總手術(shù)并發(fā)癥總例數(shù)：例生理/代謝紊亂：例呼吸衰竭：例出血或血腫：例深靜脈血栓：例肺部感染：例肺栓塞：例傷口裂開(kāi)：例敗血癥：例人工氣道意外脫出：例骨折：例猝死：例尉犁縣人民醫(yī)院科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)題目培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)主持記錄人參加培訓(xùn)人員主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)考試成績(jī)登記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)年月日新上崗（進(jìn)修實(shí)習(xí)）人員培訓(xùn)考試成績(jī)登記表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)培訓(xùn)小結(jié)2020年2月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板時(shí)間：2020-X-X地點(diǎn)：XX科辦公室主持人：XXX參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）記錄者：XXXX月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門(mén)診工作量：人。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計(jì)劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：甲級(jí)病案率：%進(jìn)入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。醫(yī)療安全（不良）事件：例，醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分析及整改措施一、檢查依據(jù)及方式1、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳解》（2018年版）進(jìn)行檢查。2、病歷抽取方式：抽查X月份運(yùn)行病歷（出科病歷）X份（抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者、重點(diǎn)病種等）。3、抽取病歷(記錄內(nèi)容)：第1份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第2份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第3份病歷…………第4份病歷…………二、檢查結(jié)果（一）優(yōu)點(diǎn)1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2、主要診斷正確率達(dá)100%。3、診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5、能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。6、會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄7、疑難、危重病例討論及時(shí)、質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。11、病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全（二）存在問(wèn)題1、病程記錄簽字不及時(shí)（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（XXX醫(yī)師）3、多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（XXX醫(yī)師）4、血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂。6、病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（XXX醫(yī)師）7、病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。（三）原因分析1、電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。4、ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯?，?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。（四）整改措施1、重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4、病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。5、更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。（五）整改效果1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求……2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2012年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)：……抗菌藥物使用及管理情況評(píng)價(jià)分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%。本月我科共行冠脈造影∕PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)用二代頭孢菌素）。我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上報(bào)院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理?xiàng)l例中要求的手術(shù)種類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時(shí)間?？咕幬锕芾砀倪M(jìn)措施：1）平時(shí)住院患者需要有明確抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征（包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等），并應(yīng)常規(guī)送檢痰標(biāo)本，不能越級(jí)使用，由各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格控制；2）心內(nèi)科介入手術(shù)（除起搏器外）不允許預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，責(zé)任至人，嚴(yán)格處罰；起搏器手術(shù)若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)符合抗菌藥物管理?xiàng)l例的種類、時(shí)間；3）抗菌藥物在門(mén)診使用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征，按抗菌藥物管理?xiàng)l例規(guī)定使用，并送檢微生物學(xué)檢查。非計(jì)劃再次手術(shù)病例原因分析及預(yù)防改進(jìn)措施隨著科室社會(huì)影響力擴(kuò)大以及介入治療技術(shù)的發(fā)展，近來(lái)我科開(kāi)展復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療，介入治療的并發(fā)癥難以避免，本月發(fā)生2例非計(jì)劃再次手術(shù)，1例術(shù)后死亡，質(zhì)管小組成員現(xiàn)討論一下，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。病歷摘要：病例分析：并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜高危患者術(shù)后，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)給予正確處理至關(guān)重要。病歷摘要：病例分析：經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。4、加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，尤其是患者生活護(hù)理，避免劇烈情緒激動(dòng)及早期下地、大便干燥。這些因素易導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早應(yīng)用多巴胺保護(hù)血壓。臨床科室合理用血檢查結(jié)果情況及評(píng)價(jià)分析近期，由醫(yī)務(wù)科，輸血科共同組織對(duì)各臨床科室合理用血情況（2011年12月1日-12月20日）進(jìn)行了檢查，結(jié)果公示如下：1、全院共用血為：紅細(xì)胞296u，血漿18850ml，冷沉淀20袋，血小板15個(gè)治療量；心內(nèi)科用血情況僅為紅細(xì)胞5u，血漿350ml，無(wú)論在用血量以及用血數(shù)次上，都屬于醫(yī)院公示排名中后名次，且都符合臨床輸血適應(yīng)癥，說(shuō)明我科嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格把握臨床用血適應(yīng)癥。2、輸血科共收到的全院臨床用血申請(qǐng)單164份，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：臨床輸血申請(qǐng)單內(nèi)的輸血目的、檢驗(yàn)九項(xiàng)、醫(yī)師簽名、患者資料填寫(xiě)、輸血?jiǎng)┝考叭掌?、大量用血的?bào)批、是否備血等；統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：164份臨床用血申請(qǐng)單中124份填寫(xiě)規(guī)范，輸血適應(yīng)癥符合占75.6%，另有40份輸血申請(qǐng)單存在缺陷；我科無(wú)論在填寫(xiě)規(guī)范以及輸血適應(yīng)癥方面，均符合臨床輸血要求，此點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步努力保持下去，嚴(yán)格按要求填寫(xiě)，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥。3、在40份未合格輸血申請(qǐng)單中，均存在輸血前八項(xiàng)未填或未填全現(xiàn)象，大部分為申請(qǐng)輸血前檢驗(yàn)結(jié)果未回，小部分未漏填；其中有2份輸血申請(qǐng)單同時(shí)存在輸血適應(yīng)癥（輸血目的）填寫(xiě)欠規(guī)范（改善體質(zhì)、對(duì)癥治療）1份申請(qǐng)單輸血目的為糾正貧血，但未有Hb結(jié)果支持，1份申請(qǐng)單Hb120g輸血目的糾正貧血；4份輸血申請(qǐng)單存在于醫(yī)師簽字、申請(qǐng)日期、患者性別的空缺；大量用血的報(bào)批：1份審批表未及時(shí)補(bǔ)填；存在術(shù)前未備血現(xiàn)象。以上是我院輸血科對(duì)于全院為合格輸血申請(qǐng)單的總結(jié)，也是輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)中最容易出現(xiàn)錯(cuò)誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但應(yīng)該在醫(yī)患的工作中對(duì)于上述易出錯(cuò)及忽視的方面特別注意，不能重復(fù)犯同樣錯(cuò)誤。住院超過(guò)30天患者管理評(píng)價(jià)分析及整改措施一、評(píng)價(jià)分析二、整改措施疑難、危重病例討論分析總結(jié)一、評(píng)價(jià)總結(jié)1、本季度收治危重病人68例，均進(jìn)行了危重病例討論，討論及時(shí)、目的明確，其中8例病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科專業(yè)，經(jīng)本科室人員討論無(wú)法解決，均向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，組織涉及的學(xué)科專家以院內(nèi)大會(huì)診形式進(jìn)行討論，對(duì)于會(huì)診專家的討論會(huì)診意見(jiàn)能及時(shí)執(zhí)行，確保了危重病人的安全，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2、分管床位的主治醫(yī)師能根據(jù)患者病情需要向上級(jí)醫(yī)師及組長(zhǎng)或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等，會(huì)議由科主任主持，體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3、病例討論前患者資料準(zhǔn)備齊全，并提前打印患者病情簡(jiǎn)介提交給參加討論的人員。討論時(shí)間充分，有序進(jìn)行。討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師能夠根據(jù)患者涉及的具體問(wèn)題展開(kāi)分析、討論，能夠提出自己的診斷、治療意見(jiàn)，充分體現(xiàn)了心內(nèi)科醫(yī)師的專業(yè)水平?？浦魅芜M(jìn)行最后總結(jié)，能綜合各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，明確下一步診療方法。4、討論結(jié)束后經(jīng)管醫(yī)師能及時(shí)記錄并登記。疑難病例討論結(jié)束后所管床位主治醫(yī)師能及時(shí)向病人家屬講明各專家討論意見(jiàn)。二、存在問(wèn)題：1、個(gè)別會(huì)診醫(yī)師沒(méi)有按時(shí)參加討論，責(zé)任護(hù)士沒(méi)有參加討論。2、部分病人下一步可能出現(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)有開(kāi)展討論。3、護(hù)理人員很少發(fā)表意見(jiàn)。4、一次討論未能解決問(wèn)題，需擇期進(jìn)一步討論。三、原因分析：1、邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師多是業(yè)務(wù)主干、工作繁忙，有時(shí)不能按時(shí)參加討論；2、理論知識(shí)不全面，對(duì)疾病的發(fā)展缺乏預(yù)見(jiàn)性，影響到討論的結(jié)果；3、護(hù)理人員對(duì)病例討論認(rèn)識(shí)程度不夠；4、有的患者病情復(fù)雜、變化快，需要多次組織專家進(jìn)行討論。四、改進(jìn)措施：1、需要全院大討論時(shí)，提前向醫(yī)務(wù)部發(fā)出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部合理安排參加病例討論人員；2、各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)提高會(huì)診醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力；3、要求相關(guān)護(hù)理人員積極參加討論，彌補(bǔ)醫(yī)師在護(hù)理方面的不足；4、病情變化較明顯、處理困難時(shí)及時(shí)組織相關(guān)討論，防止延誤病情；本月死亡病例原因分析一、死亡病歷簡(jiǎn)介本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長(zhǎng)；其中急性心肌梗死合并心衰導(dǎo)致死亡3人，重度難糾正心衰導(dǎo)致死亡1人。二、死亡病例分析對(duì)于本月出現(xiàn)了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，分析原因?yàn)椋?、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治病人數(shù)較上月有27%的增長(zhǎng)，其中重癥患者也有明顯增加；2、隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量提高、運(yùn)動(dòng)量明顯減少、工作壓力增大及本月天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內(nèi)科的危重病種，易出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后差、死亡率高，在4例病人中有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時(shí)的診斷、充分的治療及并發(fā)癥的防治，但是仍然有3例心?；颊呶茨鼙苊馑劳?；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并其他臟器疾??；對(duì)于急性心肌梗死及心力衰竭本身就是心內(nèi)最難治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就大大增加，預(yù)后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉(zhuǎn)讓重癥醫(yī)學(xué)治療1周左右后，病情略有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我科進(jìn)一步治療，但病情極不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療、搶救，未能避免患者死亡。對(duì)于本月科室4例死亡患者，均在第一時(shí)間推出了明確診斷，并給予了及時(shí)的臨床藥物處理，對(duì)于各種并發(fā)癥的出現(xiàn)有正確的判斷，預(yù)防及治療，對(duì)于各種預(yù)后結(jié)果有充分的認(rèn)識(shí)，并將病情及時(shí)同家屬交待，對(duì)可能出來(lái)的預(yù)后都做了充分的交待。此4例患者的搶救是及時(shí)、符合指南要求的，患者家屬對(duì)于整個(gè)治療及搶救過(guò)程無(wú)異議，對(duì)于4例死亡病例均未提出異議，也沒(méi)有要求進(jìn)一步尸體解剖的，對(duì)于科室醫(yī)師及護(hù)士均表示出充分的感謝。三、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)1、急性心肌梗死本身就是危重病種，急性期極易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、乳突肌功能失調(diào)或斷裂及心臟破裂等并發(fā)癥，雖然給予及時(shí)、有效、充分的治療，但是在1月內(nèi)隨時(shí)都會(huì)有猝死的可能，應(yīng)及早向患者家屬充分交待可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸，讓其有充分的思想準(zhǔn)備，不至于逐漸好轉(zhuǎn)的患者突然死亡，而難以接受出現(xiàn)的結(jié)果。2、心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科的難點(diǎn)，特別是慢性心衰合并多臟器疾病患者，當(dāng)進(jìn)入心衰的終末期，對(duì)藥物效果不理想，對(duì)于此種患者，應(yīng)盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術(shù)的方案，避免到終末期失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，內(nèi)科治療也束手無(wú)策。3、對(duì)于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經(jīng)給予積極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉(zhuǎn)入設(shè)備儀器及護(hù)理力量相對(duì)強(qiáng)的重癥醫(yī)學(xué)科，我科與其協(xié)同治療，充分發(fā)揮我科的技術(shù)力量與ICU的設(shè)備，護(hù)理優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合，盡可能的減少死亡率。診療指南、技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：?jiǎn)尾》N、臨床路徑實(shí)施情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、實(shí)施情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：危急值報(bào)告制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：查對(duì)制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：醫(yī)患溝通及告知制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：會(huì)診制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：危重病人搶救管理情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、搶救情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：有創(chuàng)診療操作管理評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：圍手術(shù)期管理制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：值班及交接班制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)分析及整改措施一、落實(shí)情況：二、評(píng)價(jià)分析：三、整改措施：科室醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛整改措施及效果評(píng)價(jià)分析一、整改措施：二、效果評(píng)價(jià)分析：2月份醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄得分：扣分：存在問(wèn)題：原因分析：質(zhì)控人員簽名：日期：年月日整改措施：效果評(píng)價(jià)：科主任：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科個(gè)人月質(zhì)量與安全管理記錄表姓名：年月日住院管理出院人數(shù)：例疑難病例數(shù)：例危重病人：例疑難危重討論：例搶救例數(shù)：例死亡病例：例惡性腫瘤：例重點(diǎn)病種死亡：例報(bào)告危急值例數(shù)：例重點(diǎn)病種例數(shù)：例住院超30天：例乙級(jí)病例數(shù)：例手術(shù)管理住院手術(shù)：例術(shù)前討論：例重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)：例重大手術(shù)審批：例重點(diǎn)手術(shù)死亡：例入出院診斷符合：例術(shù)后并發(fā)癥：例術(shù)后切口感染：例外院專家來(lái)院審批：例臨床路徑/單病種管理應(yīng)入路徑例數(shù)：例完成路徑：例單病種：例退出路徑：例負(fù)性事件管理不良事件：例24/48小時(shí)重返ICU：例發(fā)生輸液反應(yīng)：例發(fā)生醫(yī)源性氣胸：例手術(shù)過(guò)程中異物遺留：例非計(jì)劃再次手術(shù)：例發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡：例藥品不良反應(yīng)總例數(shù)：例合理用藥管理治療用抗菌藥物總例數(shù)：例手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：例使用非限制級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例Ⅰ類切口未使用抗菌藥物例數(shù)：例使用限制級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例住院患者抗菌藥物使用總例數(shù)：例使用特殊級(jí)抗菌藥物例數(shù)：例抗菌藥物微生物送檢例數(shù)：例使用激素類藥物例數(shù)：例臨床輸血管理紅細(xì)胞懸液：例ml血漿：例ml其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml大量用血審批：例發(fā)生輸血反應(yīng)：例手術(shù)并發(fā)癥匯總手術(shù)并發(fā)癥總例數(shù)：例生理/代謝紊亂：例呼吸衰竭：例出血或血腫：例深靜脈血栓：例肺部感染：例肺栓塞：例傷口裂開(kāi)：例敗血癥：例人工氣道意外脫出：例骨折：例猝死：例尉犁縣人民醫(yī)院科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)題目培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)主持記錄人參加培訓(xùn)人員主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)考試成績(jī)登記表姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)年月日新上崗（進(jìn)修實(shí)習(xí)）人員培訓(xùn)考試成績(jī)登記表年月日姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)培訓(xùn)小結(jié)2020年3月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄模板時(shí)間：2020-X-X地點(diǎn)：XX科辦公室主持人：XXX參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）記錄者：XXXX月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門(mén)診工作量：人。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計(jì)劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：甲級(jí)病案率：%進(jìn)入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。醫(yī)療安全（不良）事件：例，醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分析及整改措施一、檢查依據(jù)及方式1、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范詳解》（2018年版）進(jìn)行檢查。2、病歷抽取方式：抽查X月份運(yùn)行病歷（出科病歷）X份（抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者、重點(diǎn)病種等）。3、抽取病歷(記錄內(nèi)容)：第1份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第2份病歷：患者姓名：，住院號(hào)：，性別：，年齡：，診斷：，分管三級(jí)醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師；第3份病歷…………第4份病歷…………二、檢查結(jié)果（一）優(yōu)點(diǎn)1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2、主要診斷正確率達(dá)100%。3、診療計(jì)劃全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。5、能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。6、會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄7、疑難、危重病例討論及時(shí)、質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。11、病情評(píng)估、手術(shù)安全核查表齊全（二）存在問(wèn)題1、病程記錄簽字不及時(shí)（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（XXX醫(yī)師）3、多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因（XXX醫(yī)師）4、血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂。6、病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（XXX醫(yī)師）7、病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。（三）原因分析1、電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書(shū)寫(xiě)入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。4、ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯瑫?shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。（四）整改措施1、重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4、病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。5、更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。（五）整改效果1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求……2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2012年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)：……抗菌藥物使用及管理情況評(píng)價(jià)分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%。本月我科共行冠脈造影∕PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)用二代頭孢菌素）。我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上報(bào)院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理?xiàng)l例中要求的手術(shù)種類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時(shí)間?？咕幬锕芾砀倪M(jìn)措施：1）平時(shí)住院患者需要有明確抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征（包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等），并應(yīng)常規(guī)送檢痰標(biāo)本，不能越級(jí)使用，由各組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格控制；2）心內(nèi)科介入手術(shù)（除起搏器外）不允許預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，責(zé)任至人，嚴(yán)格處罰；起搏器手術(shù)若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)符合抗菌藥物管理?xiàng)l例的種類、時(shí)間；3）抗菌藥物在門(mén)診使用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征，按抗菌藥物管理?xiàng)l例規(guī)定使用，并送檢微生物學(xué)檢查。非計(jì)劃再次手術(shù)病例原因分析及預(yù)防改進(jìn)措施隨著科室社會(huì)影響力擴(kuò)大以及介入治療技術(shù)的發(fā)展，近來(lái)我科開(kāi)展復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療，介入治療的并發(fā)癥難以避免，本月發(fā)生2例非計(jì)劃再次手術(shù)，1例術(shù)后死亡，質(zhì)管小組成員現(xiàn)討論一下，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。病歷摘要：病例分析：并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜高?；颊咝g(shù)后，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)給予正確處理至關(guān)重要。病歷摘要：病例分析：經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或凝血流者，術(shù)后則應(yīng)給予強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。2、前降支開(kāi)通后再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，無(wú)復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強(qiáng)化抗凝、抗血小板、他汀應(yīng)用、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長(zhǎng)時(shí)間預(yù)擴(kuò)張?jiān)斐扇毖筮m應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可有效避免此類并發(fā)癥。4、加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，尤其是患者生活護(hù)理，避免劇烈情緒激動(dòng)及早期下地、大便干燥。這些因素易導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早應(yīng)用多巴胺保護(hù)血壓。臨床科室合理用血檢查結(jié)果情況及評(píng)價(jià)分析近期，由醫(yī)務(wù)科，輸血科共同組織對(duì)各臨床科室合理用血情況（2011年12月1日-12月20日）進(jìn)行了檢查，結(jié)果公示如下：1、全院共用血為：紅細(xì)胞296u，血漿18850ml，冷沉淀20袋，血小板15個(gè)治療量；心內(nèi)科用血情況僅為紅細(xì)胞5u，血漿350ml，無(wú)論在用血量以及用血數(shù)次上，都屬于醫(yī)院公示排名中后名次，且都符合臨床輸血適應(yīng)癥，說(shuō)明我科嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格把握臨床用血適應(yīng)癥。2、輸血科共收到的全院臨床用血申請(qǐng)單164份，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：臨床輸血申請(qǐng)單內(nèi)的輸血目的、檢驗(yàn)九項(xiàng)、醫(yī)師簽名、患者資料填寫(xiě)、輸血?jiǎng)┝考叭掌?、大量用血的?bào)批、是否備血等；統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：164份臨床用血申請(qǐng)單中124份填寫(xiě)規(guī)范，輸血適應(yīng)癥符合占75.6%，另有40份輸血申請(qǐng)單存在缺陷；我科無(wú)論在填寫(xiě)規(guī)范以及輸血適應(yīng)癥方面，均符合臨床輸血要求，此點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步努力保持下去，嚴(yán)格按要求填寫(xiě)，