醫(yī)生查房及病歷記錄制度

醫(yī)生查房及病歷記錄制度一、制度目的本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)生查房和病歷記錄工作，確保醫(yī)務(wù)人員能夠供應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，并為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、科學(xué)研究供應(yīng)有效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)生，在日常工作中進(jìn)行查房和病歷記錄的操作。三、責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)院管理層責(zé)任：供應(yīng)必需的設(shè)備和資源，保障醫(yī)生查房和病歷記錄的順利進(jìn)行。監(jiān)督查房和病歷記錄工作的執(zhí)行情況，及時(shí)解決問題和供應(yīng)引導(dǎo)。2.科室負(fù)責(zé)人責(zé)任：協(xié)調(diào)和布置醫(yī)生的查房時(shí)間，確保每位病人得到正常的查房服務(wù)。監(jiān)督醫(yī)生的病歷記錄質(zhì)量，及時(shí)矯正和引導(dǎo)。3.醫(yī)生責(zé)任：定時(shí)按科室布置進(jìn)行查房工作，保證查房的頻率和時(shí)效。依照規(guī)定要求進(jìn)行病歷記錄，包含病史摘要、體格檢查、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷和治療計(jì)劃等內(nèi)容。多學(xué)科協(xié)作時(shí)，及時(shí)與相關(guān)科室的醫(yī)生溝通和溝通，確保病情全面了解和科學(xué)處理。維護(hù)病歷的完整性和機(jī)密性，不得私自更改或泄露病歷信息。四、醫(yī)生查房工作流程1.查房時(shí)間布置醫(yī)院每天設(shè)定特定時(shí)間段供醫(yī)生進(jìn)行查房，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)具體的時(shí)間布置，并告知醫(yī)生。醫(yī)生應(yīng)定時(shí)參加查房，不得遲到或早退，確?；颊叩玫郊皶r(shí)的醫(yī)療服務(wù)。2.查房?jī)?nèi)容醫(yī)生在查房時(shí)應(yīng)認(rèn)真察看患者的病情變動(dòng)，與患者和家屬進(jìn)行溝通，了解病情和治療效果。醫(yī)生應(yīng)依據(jù)病情進(jìn)行體格檢查，并記錄相關(guān)檢查結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬講解病情，回答他們的問題，并訂立治療計(jì)劃。3.查房記錄醫(yī)生在查房結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)完整地記錄查房的內(nèi)容和結(jié)果。查房記錄應(yīng)包含患者的基本信息、病史摘要、體格檢查結(jié)果、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷和治療計(jì)劃等內(nèi)容。查房記錄應(yīng)清楚、準(zhǔn)確，不得含糊其詞或遺漏緊要信息。醫(yī)生應(yīng)將查房記錄及時(shí)歸入患者的病歷中，確保病歷的完整性。5.查房交接醫(yī)生在查房完成后，應(yīng)及時(shí)與接班的醫(yī)生進(jìn)行交接，并溝通患者的情況和治療計(jì)劃。交接時(shí)應(yīng)認(rèn)真記錄交接內(nèi)容，包含已進(jìn)行的治療、未完成的工作和患者的變動(dòng)情況等。五、病歷記錄規(guī)定1.病歷書寫要求醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定格式書寫病歷，包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。醫(yī)生應(yīng)依照邏輯次序記錄病史和體格檢查結(jié)果，不得遺漏緊要信息。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄輔佑襄助檢查結(jié)果，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行分析和診斷。醫(yī)生應(yīng)明確敘述診斷和治療計(jì)劃，包含藥物治療、手術(shù)和病愈等方面。2.病歷修改規(guī)定病歷一經(jīng)書寫，不得私自更改或涂改。若發(fā)現(xiàn)病歷記錄有錯(cuò)誤或遺漏，醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行修改，并在修改記錄中注明原因和修改時(shí)間。3.病歷歸檔存儲(chǔ)病歷歸檔時(shí)，應(yīng)依照規(guī)定的分類和排序?qū)⒉v存放在指定的位置。病歷的存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)干燥、乾凈，防止病歷受損或遺失。病歷應(yīng)定期備份和存檔，確保病歷的安全性和完整性。六、監(jiān)督與評(píng)估1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院管理層和科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)醫(yī)生的查房和病歷記錄工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)問題和不符合規(guī)定的情況，應(yīng)及時(shí)矯正并供應(yīng)引導(dǎo)。2.質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院將定期對(duì)醫(yī)生的查房和病歷記錄質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和考核。依據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并供應(yīng)必需的培訓(xùn)和引導(dǎo)。七、附則本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，有關(guān)事項(xiàng)如有更改，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修改，并及時(shí)通知相關(guān)人員。該制度由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)解釋和修訂，最終解