醫(yī)生查房及病歷記錄制度

醫(yī)生查房及病歷記錄制度一、制度目的本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)生查房和病歷記錄工作，確保醫(yī)務人員能夠供應及時、準確的醫(yī)療服務，并為醫(yī)療質量監(jiān)控、科學研究供應有效的數據基礎。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)生，在日常工作中進行查房和病歷記錄的操作。三、責任與義務1.醫(yī)院管理層責任：供應必需的設備和資源，保障醫(yī)生查房和病歷記錄的順利進行。監(jiān)督查房和病歷記錄工作的執(zhí)行情況，及時解決問題和供應引導。2.科室負責人責任：協調和布置醫(yī)生的查房時間，確保每位病人得到正常的查房服務。監(jiān)督醫(yī)生的病歷記錄質量，及時矯正和引導。3.醫(yī)生責任：定時按科室布置進行查房工作，保證查房的頻率和時效。依照規(guī)定要求進行病歷記錄，包含病史摘要、體格檢查、輔佑襄助檢查結果、診斷和治療計劃等內容。多學科協作時，及時與相關科室的醫(yī)生溝通和溝通，確保病情全面了解和科學處理。維護病歷的完整性和機密性，不得私自更改或泄露病歷信息。四、醫(yī)生查房工作流程1.查房時間布置醫(yī)院每天設定特定時間段供醫(yī)生進行查房，科室負責人負責協調具體的時間布置，并告知醫(yī)生。醫(yī)生應定時參加查房，不得遲到或早退，確?；颊叩玫郊皶r的醫(yī)療服務。2.查房內容醫(yī)生在查房時應認真察看患者的病情變動，與患者和家屬進行溝通，了解病情和治療效果。醫(yī)生應依據病情進行體格檢查，并記錄相關檢查結果。醫(yī)生應向患者和家屬講解病情，回答他們的問題，并訂立治療計劃。3.查房記錄醫(yī)生在查房結束后，應及時完整地記錄查房的內容和結果。查房記錄應包含患者的基本信息、病史摘要、體格檢查結果、輔佑襄助檢查結果、診斷和治療計劃等內容。查房記錄應清楚、準確，不得含糊其詞或遺漏緊要信息。醫(yī)生應將查房記錄及時歸入患者的病歷中，確保病歷的完整性。5.查房交接醫(yī)生在查房完成后，應及時與接班的醫(yī)生進行交接，并溝通患者的情況和治療計劃。交接時應認真記錄交接內容，包含已進行的治療、未完成的工作和患者的變動情況等。五、病歷記錄規(guī)定1.病歷書寫要求醫(yī)生應依照規(guī)定格式書寫病歷，包含患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史等。醫(yī)生應依照邏輯次序記錄病史和體格檢查結果，不得遺漏緊要信息。醫(yī)生應及時記錄輔佑襄助檢查結果，并結合臨床實際進行分析和診斷。醫(yī)生應明確敘述診斷和治療計劃，包含藥物治療、手術和病愈等方面。2.病歷修改規(guī)定病歷一經書寫，不得私自更改或涂改。若發(fā)現病歷記錄有錯誤或遺漏，醫(yī)生應按規(guī)定程序進行修改，并在修改記錄中注明原因和修改時間。3.病歷歸檔存儲病歷歸檔時，應依照規(guī)定的分類和排序將病歷存放在指定的位置。病歷的存儲環(huán)境應干燥、乾凈，防止病歷受損或遺失。病歷應定期備份和存檔，確保病歷的安全性和完整性。六、監(jiān)督與評估1.監(jiān)督機制醫(yī)院管理層和科室負責人應定期對醫(yī)生的查房和病歷記錄工作進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現問題和不符合規(guī)定的情況，應及時矯正并供應引導。2.質量評估醫(yī)院將定期對醫(yī)生的查房和病歷記錄質量進行評估和考核。依據評估結果，對醫(yī)生進行獎懲，并供應必需的培訓和引導。七、附則本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，有關事項如有更改，將依據實際情況進行相應的調整和修改，并及時通知相關人員。該制度由醫(yī)院管理層負責解釋和修訂，最終解