兒外科病歷書寫規(guī)范與管理制度

兒外科病歷書寫規(guī)范與管理制度

一、病歷書寫要求

1.臨床醫(yī)務工作者必須以高度負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅

認真地書寫病歷。做到客觀、真實、準確、及時、完整。

2.病歷應按規(guī)定的格式和內容書寫，不得K意刪除或更改。病歷首

頁應當按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一格式、內容填寫完整。

3.病歷書寫應當表述準確，語句通順，標點正確；內容完整，重點

突出，主次分明，條理清楚，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,

應當用雙線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

跡。各項記錄結束后，要簽署可辨認的全名。

4.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中

文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應當使用國家法定的計

量單位。不能使用方言、土語。病人敘述的診斷名和藥名，應加引號。

5.病歷中每張記錄用紙的楣欄（患者姓名、科別、床號、住院號）

及頁碼均應填寫。病程記錄中每頁的首行應標明標題（居中）。時間記錄

按年、月、日、時、分的順序，用阿拉伯數(shù)字填寫。病程記錄一般病人可

2—3日寫一次，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。

6.病歷書寫和審閱修改應嚴格體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)務人員

有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,

修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名

用藍筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。

7.對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特

殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同

意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者

因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;

為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可

由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或

者患者近親屬無法簽署同意書時，由患者的法定代理人或者關系人簽署同

意書。

8、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

9、病人入院后，應及時分析病情，提出診療措施，并記入病程記錄

內。

10、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)

師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段

小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，主管醫(yī)師必須書寫較為詳細的

轉診、轉科、或轉院記錄，必要時醫(yī)療組長或總住院醫(yī)師審查簽字。轉院

記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書

應附于病歷上。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要

及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、

出院后處理方案和隨診計劃。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載

搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論

也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

二、病歷書寫的人員資格要求

1.完整入院記錄一般由住院醫(yī)師書寫。

2.急癥、危重病歷由值班醫(yī)師書寫并立即完成。

三、病歷書寫的時限要求

1.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;

24小時內出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡

記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

2.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

3.日常病程對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次,

記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記

錄。

4.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后48小時內完成。

5.因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶

救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。搶救記錄的搶救時間應當記錄

到分鐘。

6.交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接

班醫(yī)師于接班后24小時內完成。

7.轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外）;

轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

8.階段小結應每月總結一次。

9.出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。

10.死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。

11.死亡病例討論記錄應當在患者死亡一周內完成。

12.因搶救急危患者下達口頭醫(yī)囑，在搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)

實補記醫(yī)囑。

13.危重患者護理記錄的記錄時間應當具體到分鐘。

2011年5月

兒外科分級護理制度

1、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、II、

in級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按

省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。

2、特別護理

1)、病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者；

(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；

(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。

2)、護理要求：

(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶

救；

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者

的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

3、一級護理

1)、病情依據(jù)：

(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理

者；

(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰

弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。

2)、護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；

(3)嚴密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、

呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各

項護理記錄；

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；

(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止

交叉感染。

4、二級護理

1)、病情依據(jù)：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨

牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；

(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。

2)、護理要求:

(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；

(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1~

2小時巡視1次；

(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并

癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

5、三級護理

1)、病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；

(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；

(3)可以下床活動，生活可以自理。

2)、護理要求:

(1)可以下床活動，生活可以自理；

(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；

(4)對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；

(5)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

2011年5月

兒外科會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要

的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

1、科內會診

對本科內入院后一周未確診、較疑難或對科研、教學有意義的病例，

由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關人員參加，進行會診討

論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由主管醫(yī)師報告病歷并分析

診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。并認真執(zhí)行會診確定的診療

方案。

2、病房會診

院內科間會診請主任會診者，須經科主任同意并簽字。

會診醫(yī)師由總住院醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注

明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)

師協(xié)同處理。

申請會診醫(yī)師必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初

步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由醫(yī)療

組長簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫(yī)師到我科會診時，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應陪同，以

便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)

師的尊重。會診后應及時將會診意見及執(zhí)行情況做好記錄。

3、急診會診

①對我科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特

別情況下，可電話邀請會診。

②會診時，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。

③會診后，危重病人的治療應及時進行。

④如我科被邀請急會診，會診醫(yī)師應在10分鐘內到達申請科室進行

會診。

4、院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，經科主任同意，并上報醫(yī)務處，由醫(yī)務

辦確定會診時間，并通知有關科室及人員參加。

會診時由主管醫(yī)師報告病歷，做好會診記錄，認真執(zhí)行會診確定的診

療方案。

5、院外會診

本院不能解決的疑難病例，需邀請外院專家來院會診的。經科主任同

意并向醫(yī)務處提出申請。由主管醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、

必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況,科主任簽字

送醫(yī)務辦，經醫(yī)務辦與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由主管醫(yī)師報

告病情，并做好會診記錄。

2011年5月

兒外科值班醫(yī)師交接班制度

1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效的進行，各班值班醫(yī)師實行交接班制度。

2、科室排班由總住院醫(yī)師負責。

3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。

在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)

師不得獨立值班。

4、一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由

總住院醫(yī)師，三線值班醫(yī)師由科室主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師資格人員

擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但

必須去向明確、通訊暢通。

5、值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等

工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。

三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。

6、值班醫(yī)師應按時到崗履職。接班人員未及時到崗時，交班人員不

準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病

區(qū)。

7、危重病人、當日術后、特殊病人等必須進行床邊交班。

8.值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書

記錄，值班情況按規(guī)定記入交接班記錄本，各級值班人員在當日交班記錄

上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。

9、值班醫(yī)師、技師應將運行設備運行情況進行交班，以保證設備的

完好及正常運行。

10、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負

責，不得推諉。

2011年5月

兒外科三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房制度

1、每周查房1次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)

師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定特殊檢

查、新的治療方法、決定手術方案及參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，

不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。利用典型

經典手術為下級醫(yī)師示教。

5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決

問題的辦法或建議，以提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、

實習醫(yī)生參加。

2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案進一步檢

查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、

住院醫(yī)師邀請應隨請隨到，提出有效和切實可行的處理措施。

4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好

的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，新特大手術應及時向科主任匯報并由

住院總組織全科會診。

6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結

合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情

況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

8、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

三、住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下班前各巡視一

次，危重病人和新入院病人重點查房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習

醫(yī)師處方和化驗檢查單,及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意

義。

4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療

效判定及醫(yī)療操作要點。

5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人

對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

2011年5月

兒外科首診負責制度

1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對

急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢

查及病歷記錄等，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院。

4、對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好

檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉有

關科室治療。若因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

5、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給

醫(yī)院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。

2011年5月

兒外科死亡病例討論制度

凡死亡病例均要在科內進行死亡病例討論，一般應在病人死亡后一周

內組織病例討論,特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論,

待尸檢病理報告后一周內進行。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正

確及治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足，以便

總結經驗，吸取教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。

一、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療

組醫(yī)護人員必須參加，其它有關人員也應參加，必要時報請醫(yī)務處派員參

加。

二、討論時由主管醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程，上級醫(yī)師分

析病情，總結經驗、教訓，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)

護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、

討論,充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結論。

三、主管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。科室《死亡病例

討論登記簿》由主管醫(yī)師記錄，要與病歷記錄相符。記錄內容包括患者姓

名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專

業(yè)技術職稱、入院情況(含入院診斷)、診治經過(重點記錄病情演變及

搶救過)、討論意見(主要是處理結果是否存在不足，搶救是否得力，有

何經驗教訓及死亡原因分析)、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。

四、死亡病例討論必須明確以下問題：

(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。

(4)從中汲取哪些經驗教訓。

五、死亡討論下級醫(yī)生應積極主動發(fā)言，提出本人的認識和見解。

2011年5月

兒外科危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，

重大搶救應由科主任組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分

工協(xié)作。

2、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶

救由該科值班醫(yī)師及護士負責，總住院醫(yī)師應參與搶救，特殊搶救請示

醫(yī)務處或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切

合作。

3、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時

請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄,

要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

4、醫(yī)務人員不得對危急重癥患者以診斷不明、經濟問題或其他任何

理由而延誤搶救。

5、搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮，既要明確分工,

又要密切協(xié)作?？陬^醫(yī)囑要準確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與

時間等，護士要復述一遍，避免有誤,并及時記錄于病歷上，并補開醫(yī)囑和處

方。

6、各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留,

以便統(tǒng)計與核查。

7、搶救的全程情況，必須認真、準確、及時記錄。

8、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

9、在搶救過程中，應根據(jù)實際病情及時向家屬或單位說明病情危重

的原因、程度及預后，以利取得必要的理解和配合。

2011年5月

兒外科醫(yī)患溝通制度

1、醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病的知情權及治療方案選

擇權意識，以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的

目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于患者的作用。

2、主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的

溝通。

①第一次溝通為入院溝通：要求于病人入院后24小時內完成，內容

為目前病情診斷情況及疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療方案及特殊藥物的副

作用，住院期間的注意事項等。

②第二次溝通：為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，尤其是患

者入院后所做檢查資料的結果應告知患者及家屬。

③第三次溝通：出院后病人的繼續(xù)治療情況、注意事項以及復診和

隨診時間等。

3、對病情突然變化及相關事項如特殊治療、檢查等應同患者或家屬

及時溝通，危重病人病情變化等要做到隨時溝通。

4、溝通事項應詳細記錄于病歷中，并請病人簽字，必要時請家屬雙

簽字。如家屬代簽，須有患者的授權委托書。

2011年5月

兒外科疑難、危重病例討論制度

為了提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和及時總結經驗教訓，不斷提高醫(yī)療質

量，應及時進行病例討論。討論在本科室內進行。討論會應由科主任主持,

先由主管醫(yī)師報告病史，介紹病情和各種檢查結果及診治經過、存在的問

題，并提出討論目的和要求。參會者應充分發(fā)表意見，各抒己見，結束時

主持人應作總結性發(fā)言。

1、凡遇到疑難病例，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持疑難病

例討論。

2、討論時本科醫(yī)師、輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，認真進

行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

3、討論前各醫(yī)療組長應查看病人，并指導主管醫(yī)師將相關檢查盡快

完善。

4、入院后三天仍未能確定診斷或確定手術方案的病人，治療過程中

病情突然惡化等病例，應提交科室組織討論。

5、主管醫(yī)師應做好詳細記錄，應在病程記錄和專用記錄本及時記錄。

6、對科內討論不能明確診治方案的病人提交醫(yī)務處組織全院會診，

以確定診療措施。

2010年5月

兒外科危急值預警機制管理制度

為了提高醫(yī)療安全和醫(yī)療水平，及時處置病情，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務處下發(fā)

的《檢驗部分項目醫(yī)學決定性水平和危急值》材料，制定預警機制管理制

度。

1、值班醫(yī)師在分檢病人檢驗單時，應注意檢驗單上劃紅線的部分，

及時進行處置，并進行及時記錄，必要時改為一級護理或下病危通知。

2、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時復查相關的危急值，并及時記錄，必

要時請會診協(xié)同處理。

3、嚴重時應報告治療組長或上級醫(yī)師，以及科主任。

4、危重病人應及時進行相關檢查，及時進行干預。

5、做好交接班記錄。

6、上級醫(yī)師查房時應檢查危急值的處置及記錄。

7、質控醫(yī)師在整理病歷時，應檢查危急值的處置記錄。

2011年5月

兒外科轉科轉院流程

轉科流程

病員轉科須經轉入科室診后同意，經主治醫(yī)師批準后由經治醫(yī)師開轉

科醫(yī)囑，并寫好轉出記錄，由護士通知轉入科并按聯(lián)系的時間轉科，轉出

科室派人陪送病員到轉入科，向當班護士交班，當班護士應及時通知接受

科醫(yī)師，重危病人轉科必須有醫(yī)師陪送，并向轉入科負責床位醫(yī)師或值班

醫(yī)師交待病員情況及有關事項，轉入科寫轉入記錄。

轉院流程

1、因本院專業(yè)限制，對不能診治需轉院的病員，要經科內討論或科

主任同意，由醫(yī)務處預先與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。晚上、

節(jié)假日，應向總值班匯報，由總值班負責與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得對方同意

后轉院。

2、病員轉院，如估計途中有導致病情惡化以至死亡可能，應留院處

理，待病情穩(wěn)定后再行轉院。重危病員轉院時，科室應派醫(yī)護人員護送,

并隨帶病史摘要。轉院之前，經治醫(yī)師要與患者或代理人談話，說明途中

可能發(fā)生的危險及意外，在取得患者或代理人同意及理解后，在醫(yī)患溝通

書上簽字。

3、如病員病情危重，不允許立即轉院，而病員或代理人堅決要求轉

院，則應向他們詳細說明病情及途中可能出現(xiàn)的危險，并將談話內容詳細

記載病程錄，并由病員或代理人在自動出院醫(yī)患溝通書上簽字后，院方可

準予病家將病人帶走。

2011年5月

兒外科病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、

整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼。

2、醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，

疾病和手術分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準或國內

學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合征，要寫全名。

4、術后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治

療一欄處注明化療內容。

5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明

書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示

負責。

7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫(yī)師、進

修醫(yī)師書寫的住院病歷，本科醫(yī)生應負責審查修改并簽名。危重、急癥患

者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的

病例應隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時允許2?3天記錄1次病程日志，慢性

患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結：第1次階段小結應在住院4周末完成；以后每月寫一

次階段小結。

10、轉科患者要求書寫“轉科記錄”（轉出記錄），轉入科室寫“轉入

記錄”，外院轉入本科的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交

班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄

11、出院（包括轉院）病歷應在患者出院后48小時內完成，在逐項

認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料,

不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應有

詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、

阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如1989-12-19,9:20?

14、各種病歷記錄按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》

規(guī)范要求認真書寫。

15、按照醫(yī)院規(guī)定于每月5日前將出院病歷整理好交科主任審核簽

字，10日前由總住院醫(yī)師將上月病歷交病案室，節(jié)假日順延相應天數(shù)。

16、對不按時上交病歷，遺失病歷，或病歷順序混亂，科室將按醫(yī)院

規(guī)定給予500-600元的經濟處罰。

2011年5月

兒外科查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯的一項重要制度。所有工作

人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。

1、醫(yī)囑查對制度

①處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽全名，應做到班班

查對，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

②主班護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對及重

新整理一次。整理醫(yī)囑單后，必須經第二人查對，方可執(zhí)行。

③搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，

并保留用過的空安朝，經兩人核對后，方可棄去。

2、服藥、注射、處置查對制度

①服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度（即擺藥后查，

服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用

法、藥品有效期）。

②備藥前要檢查藥品質量、水劑、片劑注意有無變質，安甑、針劑有

無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

③擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。

④易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物

時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

①查采血日期，血液無凝血塊和溶血，血瓶有無裂痕。

②查輸血卡上供血者姓名、血型、血瓶號與血瓶上標簽是否相符，配

血報告有無凝集。

③查病員床號、姓名、住院號、血型、血瓶號及血量。

④輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執(zhí)行。輸血時需注意觀

察，保證安全。

⑤輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時檢驗。

4、手術患者查對制度

①術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術

名稱及手術部位。

②查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

③查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

④凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械

的數(shù)目是否與術前相符。

⑤手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，在填寫病理檢驗

單送檢。

2011年5月

兒外科分級護理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級

分為特級護理及一、二、三級護理，并分別設統(tǒng)一的標記，在傷病員一覽

表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應根據(jù)病情變化，及時更改護理等

級。

(一)特級護理

1、病情依據(jù)

(1)病情危重、有生命危險、隨時需要進行搶救的患者。

(2)各種復雜或新開展的大手術后的患者。

(3)嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

2、護理要求

(1)24h有專人護理。

(2)嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼

吸道通暢及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

(3)制定護理計劃，嚴格執(zhí)行護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記

錄患者的病情變化。

(4)護理人員完成病人的生活護理。

(5)備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作

規(guī)程。

(二)一級護理

1、病情依據(jù)

需要密切觀察病情變化的重癥病人。

2、護理要求

(1)根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每

小時至少一次，并詳細記錄。

(2)認真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護理記錄。

(3)負責或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。

(4)隨時做好各種應急準備。

(三)二級護理

1、病情依據(jù)

(1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。

(2)慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

2、護理要求

(1)根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至

少每3小時巡視1次。

(2)認真執(zhí)行醫(yī)囑。

(3)協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。

(四)三級護理

1、病情依據(jù)

生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復期的

病人。

2、護理要求

(1)按常規(guī)為病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及

精神狀態(tài)。

2011年5月

兒外科會診制度

1、醫(yī)務人員要以高度負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及

時、正確的診斷和治療。

2、會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的,

做好會診記錄。

3、科內會診，本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治

醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

4、科間會診，由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。并敦

促受邀科室進行會診。

5、若需院內會診、疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，

經醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。

6、院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經醫(yī)務

處同意；并與有關單位聯(lián)系確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要

時攜帶病歷，由經治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關單位

進行書面會診。

7、急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請K到。

8、會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術民主，充分討論，明確提出會診

意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

9、院內會診常規(guī)由院總負責，邀請上級醫(yī)生及主任會診者可根據(jù)具

體情況主任授權可由院總代會診。

2011年5月

兒外科控制抗菌素及藥品方案

為認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神,根據(jù)醫(yī)院相關文件

要求以及醫(yī)院藥事委員會發(fā)布的統(tǒng)計報告，結合科室自身情況，經2010

年4月22日科室醫(yī)療質量管理小組討論決定，特制定如下規(guī)定：

1、抗菌素的使用，嚴格按照《曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌素藥物分級

管理實施細則》之規(guī)定執(zhí)行。

2、醫(yī)囑及處方的規(guī)范，嚴格參照《曲靖市第一人民醫(yī)院處方點評制

度》之要求進行規(guī)范開具。

3、對軟組織挫傷患者強烈要求住院，且又要求輸液者，原則上不使

用抗菌素，針對患者的癥狀及體征，結合輔助檢查資料，使用基本藥物目

錄藥物。

4、一般小手術及簡單的清創(chuàng)縫合病人，抗菌素的使用原則上不超過

3天；二類以下手術病人，術后抗菌素的使用，原則上以基本藥物目錄藥

物為主，且用藥時間不得超過5天，二類以上手術術后用藥時間不得超過

7天，若有傷口感染者，應根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗結果調整抗菌素的

使用及用藥時間。

5、急危重患者及特殊細菌感染，確需使用三線抗菌素藥物者，應嚴

格用藥指征及藥敏結果，并報科主任及醫(yī)務處審批，方可使用。

6、患者在住院期間，尤其在輸液過程中，原則上不得開具口服藥，

確需使用者,所有病人只能按當日量開具，嚴禁依照病人的要求成盒開具。

出院帶藥不得超過兩盒。

7、嚴格用藥指征，嚴禁使用與本疾病無關的藥物，對患者的無理要

求，主管醫(yī)生應作耐心解釋。

8、加強病房周轉，軟組織挫傷病人原則上不超過3~5天，擇期手術

取內固定，原則上不超過一周。

9、處罰規(guī)定：科室進行自查，發(fā)現(xiàn)一次不合格處方及醫(yī)囑，一次處

罰50元，情節(jié)嚴重且無法解釋者，加倍處罰，凡處方（含醫(yī)囑）被醫(yī)院

檢查處罰者，個人全部承擔，若影響科室聲譽，則相應配套進行處罰，若

因其行為造成科室經濟受損，視情節(jié)全部或部分承擔。

10、基藥使用必須達到衛(wèi)生部對三級醫(yī)院所要求的25%比例，超出部

分按醫(yī)院規(guī)定對當事醫(yī)生進行處罰。

11、本科藥比應嚴格控制在醫(yī)院對科室下達的34%指標內，超出部分

按醫(yī)院規(guī)定對主管醫(yī)生對應處罰。

12、本規(guī)定自2007年4月01日執(zhí)行。

2011年5月

兒外科臨床用血制度

1、受血者輸血前必須完成以下必檢項目的檢驗XALT（在肝功能

檢測范圍內）、①HBSAg、②丙肝抗體、③梅毒抗體確診、④HW抗體,

急診患者緊急輸血前必須先抽血備檢。

2、認真履行輸血告之義務，認真簽署《輸血治療同意書》；認真填

寫《臨床輸血申請單》。

3、嚴格執(zhí)行用血報批制度，臨床用血量超過2000毫升時，需經輸血

科醫(yī)師會診，由用血科室主任簽名后報醫(yī)務處批準（急診用血除外）。急

診用血后按要求補辦手續(xù)。

4、認真完成規(guī)范的輸血記錄，科室須認真填寫《患者輸血反應回報

單》，送輸血科保存，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

5、嚴格遵守《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格掌握輸血適應癥和成份輸

血，避免近親輸血，確保輸血安全有效。

6、出現(xiàn)嚴重輸血反應，必須及時報告醫(yī)院有關部門通知血站派人員

參加對患者的處理和血液的封存。

7、取血、用血必須按醫(yī)院規(guī)定進行查對，確保不出差錯。

2011年5月

兒外科人才培養(yǎng)計劃

以后備人才培養(yǎng)為核心，以優(yōu)勢專業(yè)建設為重點,以細劃骨病分組為切

入點，以打造曲靖精品高端骨科為重中之重。依據(jù)上述原則以科室現(xiàn)有人

員為核心，以繼續(xù)引進高精尖人才為補充，將科室打造成曲靖脊柱、關節(jié)、

骨腫瘤、小兒骨科的專業(yè)的標桿，繼續(xù)鞏固我院骨科在衡水骨科界的龍頭

地位。

培養(yǎng)或引進曲靖第一位骨腫瘤專業(yè)碩士或博士；

培養(yǎng)或引進衡曲靖第一位關節(jié)外科專業(yè)碩士或博士；

培養(yǎng)或引進曲靖第一位顯微外科專業(yè)碩士或博士；

在成功引進曲靖骨科專業(yè)博士后，壯大我院在曲靖脊柱、關節(jié)外科領

域的領導地位，繼續(xù)培養(yǎng)或引進脊柱、關節(jié)外科專業(yè)人才，加大力度對脊

柱微創(chuàng)、關節(jié)鏡人才的培養(yǎng)。

堅持和完善國內外、院內“三位一體”的人才培養(yǎng)體系，每年有計劃地

選送多名各層次的人才到國內外名校名院名師手下進修學習和短期培訓，

同時，充分發(fā)揮老專家的傳、幫、帶作用，對優(yōu)秀年輕技術骨干，進行重

點帶教培養(yǎng)。

2011年5月

兒外科三級查房制度

1、對住院患者固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副

主任）醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師

必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每周至

少2次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房1次。

2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關檢

查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負

責。經治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主

任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

3、對疑難、危重特殊患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處

理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。

4、全科大查房定在每周一上午進行，科主任對全病區(qū)患者全面了解,

重點對危重、復雜、大手術患者作出全面的評估，治療計劃，并認真對年

輕醫(yī)生、實習醫(yī)生認真講解、帶教。

5、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，

結合實際教學，研究解決疑難問題。

2011年5月

兒外科手術分級制度

1、根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)院分級管理辦法》要求,

結合醫(yī)院功能及科室自身情況制訂本制度。

2、嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何個人不得擅自開

展超出相應范圍的手術治療活動。

3、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開

展與其職稱、級別不相符的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)

助診治。

4、各級醫(yī)師參加手術類別的規(guī)定

①住院醫(yī)師：年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導下?lián)我活愂中g術

者和二類手術術者的助手；年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導下?lián)?/p>

一、二類手術術者和三、四類手術術者的助手。

②主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔任二類手術術者或在上級醫(yī)師指

導下?lián)尾糠秩愂中g術者。任職3年以上者可擔任部分三類手術術者和

上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠炙念愂中g術者。

③副主任醫(yī)師：親自參加指導主治醫(yī)師完成三、四類手術，示范操作

一、二類手術；監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術操作，保證手術質量。

5、手術分類

①一類手術：普通常見的小型手術。

②二類手術：各種常見中型手術。

③三類手術：疑難重癥大型手術。

④四類手術：科研項目及新開展的重大手術，或經科學試驗及鑒定的

自行設計的大型手術。

對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質的一、二、三類手

術，應根據(jù)病人具體情況，提高一或兩個類別對待。

6、為確保醫(yī)療安全，本科手術科主任應根據(jù)每位醫(yī)生對各種術式的

具體熟悉情況，決定各位醫(yī)生的手術權限。

7、手術審批權限

手術審批是指在征得家屬或單位領導同意手術并簽字后，由主管醫(yī)生

提出，總住院醫(yī)師開具手術通知單，由科主任審核簽字后送達手術室。急

診手術由值班醫(yī)師通知手術室。

2011年5月

兒外科手術前討論制度

1、凡難度較大手術和新開展的手術，都需認真討論和周密準備，由

科主任或付主任主持，醫(yī)務處、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關人員參

加，定出手術方案，術中、術后觀察事項，護理要求等，必要時經分管院

長批準，討論情況記入病歷。

2、對二類以上手術主管醫(yī)生必須提出討論，并做好相關記錄。

3、術前討論前填寫“術前討論單”，由術者簽字。

4、術前討論時，主管醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的

材料，包括化驗、造影、CT等。有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)

小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。

5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

6、科主任最后指導、完善制定出的治療方案。

7、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果

記錄于記錄本及病歷中。

8、術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病

情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對

患者產生不利的后果。

9、手術前1天由主管醫(yī)生提出手術申請，總住院醫(yī)師填寫手術通知

單，科主任審核簽字，送交手術室。

2011年5月

兒外科首診負責制

1、所有到我科門、急診就診的患者均應得到有效的處置，接診醫(yī)師

應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題。

2、不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治；不是本科的疾病應認真、

及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。

3、所有收入我科的患者均應得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不

能處理的問題應及時請相關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療，并

向患者及家屬解釋清楚。

4、若有本科相關的疾病應負責隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。若我科參與手

術，而病人住其他科室，手術醫(yī)生應全程關注患者病情，并協(xié)助他科醫(yī)生

處理，若由我科轉出，相應情況則由原主管醫(yī)生負責進行處置。

2011年5月

兒外科死亡病例討論制度

1、對于死亡病例討論應在患者死亡后1周內在科內進行，由科主任

及總住院醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。

2、討論應涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及診療經過，討論死亡原因,

總結診治過程中的經驗及應吸取的教訓。

3、討論過程中下級醫(yī)生應積極發(fā)言，分析病例總結經驗和教訓。

4、死亡病例討論內容用專用的記錄本記載，專人記錄并管理。

2011年5月

兒外科危重患者搶救制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主

持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持

搶救工作，特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時請相關科室共同進行

搶救工作。

2、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭,

并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,

要報告有關部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其

職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可

提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護理人員應執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密

觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度的查對制度、日夜應有專人負責，對病情搶

救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安甑經二人核對方可棄去。

各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

房間進行終末消毒。

6、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,

以期取得家屬或單位的配合。

7、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的

后勤工作。

8、搶救記錄應在搶救完后6小時內如實補記并注明，字跡要清晰，

不得涂、刮、粘貼，記錄內容要扼要、完整、準確。

9、在搶救危重患者時，醫(yī)護應積極、緊密配合，本著以人為本、以

病人為中心的原則，認真、細致、有序、全力進行搶救。

2011年5月

兒外科醫(yī)療糾紛預警機制

為了提高醫(yī)療服務質量和服務水平，防范和減少醫(yī)療糾紛，在糾紛

發(fā)生之前解決糾紛隱患，實行以下醫(yī)療糾紛預警方案。

1.醫(yī)療糾紛預警內容

醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對醫(yī)療服務質量和服務水平

（診療、護理、服務態(tài)度等）存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及

某些醫(yī)療的特定情況,有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預警。

科室必須高度重視，組織全科醫(yī)護人員對醫(yī)療隱患進行分析，制定方案，

專人負責，在提高醫(yī)療服務質量的同時，加強醫(yī)患溝通，力爭化解醫(yī)療

糾紛隱患。

2.醫(yī)療糾紛預警級別

醫(yī)療糾紛預警級別表示演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴重程度。

分級的依據(jù)：醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度；演變成糾紛的可能性；預計

經科室內解釋協(xié)調是否可以解決；若演變成醫(yī)療糾紛造成后果的嚴重程

度。

2.1三級預警：醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較輕，有演變成糾紛的可能

性，預計經科室內解釋協(xié)調問題可以解決，若演變成糾紛有可能造成不良

后果。

2.2二級預警：醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較重，預計經科室內解釋協(xié)

調有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果。

2.3一級預警：醫(yī)療糾紛隱患嚴重，極有可能演變成嚴重的醫(yī)療糾紛,

即使經科室全力解釋協(xié)調問題仍將難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明

顯，將造成嚴重的不良后果。

3.醫(yī)療糾紛預警實施方案

3.1三級預警：醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況，立即報告科主任及護士長。

科主任、護士長應馬上了解情況，在科內通報以引起每位同志的重視。在

提高醫(yī)療服務質量的同時，加強醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科內

處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升。

需報三級預警的情況：如病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大

變化、病危、重大手術、創(chuàng)新手術、重大搶救、藥品的嚴重毒副反應、并

發(fā)癥及其它意外等；醫(yī)護工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院的工作

有不理解或不滿的預兆（包括醫(yī)療服務質量、服務態(tài)度以及后勤、檢驗、

收費等方面的問題）；有演變?yōu)榧m紛的可能性的。

3.2二級預警：醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況，立即報告科主任及護士長。

科主任、護士長接到預警報告后，應在24小時內上報醫(yī)務處?？剖伊⒓?/p>

制定消除隱患的方案、實施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療糾紛隱患，

并隨時將處理情況匯報。

需報二級預警的情況：病人死亡（猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)

癥、病情突然惡化等情況，醫(yī)護工作存在一定的缺陷、病人及家屬有不滿

的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理的難度較大。

3.3一級預警：科室發(fā)現(xiàn)預警情況，科主任、護士長立即上報醫(yī)務處。

配合醫(yī)務處共同討論制定消除隱患的方案。在積極消除隱患的同時，爭取

把握一旦轉為醫(yī)療糾紛時處理的主動權。

需報一級預警的情況：醫(yī)護工作中存在明顯的缺陷導致病人死亡、殘

疾、嚴重的并發(fā)癥、病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅、極有可能演

變?yōu)獒t(yī)療糾紛。

3.4建立醫(yī)療糾紛預警登記本，內容包括：患者姓名、年齡、住院號、

住址、工作單位、電話、本院聯(lián)系人、診斷、主要診療方案、主管醫(yī)護人

員、預警內容、與隱患相關的醫(yī)護人員、上報人、處理經過、結果。

3.5須上報醫(yī)務處的一級預警、二級預警一般采取書面材料的形式上

報，如情況緊急可以口頭上報，但事后必須補充書面材料。

3.6對于沒有提前預警，而病人或家屬直接投訴的醫(yī)療糾紛，若醫(yī)療

糾紛導致醫(yī)院經濟損失，當事人應承擔主要責任，經濟上承擔科室負責的

50%,沒有導致醫(yī)院經濟損失，但給醫(yī)院及科室的正常工作產生負面影響

的，對當事人進行通報批評；雖提前預警，經努力未能消除隱患而出現(xiàn)糾

紛,導致醫(yī)院及科室經濟損失，當事人承擔的部分仍按科室原有規(guī)定執(zhí)行。

2011年5月

兒外科醫(yī)師值班、交接班制度

1、科內按統(tǒng)一排班進行值班，需換班者必須請示科主任同意后方可

調換班次。

2、每班次值班醫(yī)師必須提前15分鐘到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的

醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，對危重病人做好床前交接，了解危重

病員情況。

3、值班醫(yī)師在下班前應將本班次全科患者情況作書面記錄交班，危

重病員、手術病員的病情和處理事項應重點記入交班簿，并做好交班工作。

值班醫(yī)師對重危病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班

薄。

4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急

診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有

變化時應立即診查患者，嚴禁不查看病人即開口頭醫(yī)囑，如到其他科室會

診必須離開時，必須向值班護士說明去向。

7、每日晨交班時，值班醫(yī)師應將全科病員情況重點向主治醫(yī)師或主

任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交代危重病員的情況及尚待處理的工作。

8、嚴禁值班期間遲到、早退、脫崗，出現(xiàn)將按醫(yī)院及科室相關規(guī)定

進行嚴肅處理。

2011年5月

兒外科疑難、危重病例會診討論制度

1、對疑難患者

①本科收治的疑難病例應在本科科主任的指示下盡快完善各項檢查。

②全科每周進行1次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術

方案。討論由總住院醫(yī)師提出，科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，術

者必須參加，病歷中及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫(yī)師應準備好相

關材料，必要時檢索文獻。

③對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務處，以組織全院

或相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。

④節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)師向總住院醫(yī)師或科主任匯報,

召集相關人員進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并由科主任或住院總向

醫(yī)務處或院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。

2、對危重患者

①在科主任或副主任帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)

護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。

②在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質量管理小組匯報病

情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調整治療方案。

③交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立即落實科內討論意見，并于病歷上

記載。

④對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室

的全院討論。

2011年5月

兒外科準入制度

（一）執(zhí)業(yè)準入

凡本科人員在上崗前必須取得資格證書，并在當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門

注冊，取得執(zhí)業(yè)證書，方可從事相應的醫(yī)療護理工作。

（二）技術準入

1、積極引進、開展新技術、新業(yè)務。

2、新技術、新業(yè)務準入的必備條件

①擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制

度。

②擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

③擬開展的新技術、新業(yè)務所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產企

業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和

產品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質證件不齊的

醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

④擬開展的新項目所使用的藥品有《藥品生產許可證》、《藥品經營

許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企

業(yè)印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進

入。

4、新技術、新業(yè)務的申報：申報者應具有副主任醫(yī)師或相當副主任

醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本科臨床、護理人員，須認真填寫《新技術、

新業(yè)務申請書》，經科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務處。

對不能按期完成的新項目，項目申請人須向學術委員會詳細說明原

因，并接受醫(yī)院學術委員會的質疑批評或處罰意見。

新技術、新業(yè)務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目

驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫(yī)務處存檔備案。

2011年5月

兒外科總住院醫(yī)師管理規(guī)定

2011年5月1日全科醫(yī)生討論一致通過，自2010年元月起，本科

實行總住院醫(yī)生制，凡屬本科的高齡主治醫(yī)師及住院醫(yī)師須經歷至少半年

總住院醫(yī)師值班鍛煉，方可申請晉升高級職稱，故對總住院醫(yī)師職責特作

如下管理規(guī)定：

一、總住院醫(yī)師必須遵守履行衛(wèi)生部關于《總住院醫(yī)師職責》共11

條之規(guī)定；

二、總住院醫(yī)師在科主任/副主任管理領導下，全面協(xié)助科主任搞好

科室醫(yī)療、教學及其它協(xié)調管理工作；

三、總住院醫(yī)師實行24小時值班待命制，必須保證24小時通訊暢通;

四、總住院醫(yī)師每周1-6上午全職在崗、下午若無特殊情況應常規(guī)在

科室處理日常事務，每周六下午、周日全天休息；

五、總住院醫(yī)師每早了解需手術病人，安排好第二天手術并向主任匯

報簽發(fā)手術通知書，對凝難、危重、大手術提出組織科內討論；

六、總住院醫(yī)師須協(xié)助手術班、手2班完成多臺急診或復雜手術，特

殊情況須向科主任匯報，指導帶領低齡醫(yī)生完成難度手術；

七、總住院醫(yī)師須輪流帶領低齡醫(yī)師早查房，并作相關的診治指導，

重點了解全科危重患者情況,提醒督促主管醫(yī)生及早介入該患者的搶救治

療并在科內提出診療意見；

八、總住院醫(yī)師須組織科內會診、協(xié)助主任安排全院大會診，負責院

內所有普通會診，必要時由主任授權可替代主任前往相關科室會診；

九、總住院醫(yī)師在醫(yī)院有緊急突發(fā)事件時應積極參與服從調遣惑科內

醫(yī)生緊缺時須參與正常值班;

十、總住院醫(yī)師負責組織安排科內業(yè)務學習及各種講課，負責安排實

習醫(yī)師帶教工作；

十一、總住院醫(yī)師同等享有國家法律法規(guī)的節(jié)假日休息，在休息期間

科內一切工作按原科內管理規(guī)定執(zhí)行；

十二、總住院醫(yī)師所有待遇按科內原規(guī)定執(zhí)行，私事請假或外出開會

須由科主任同意統(tǒng)一安排。

2011年5月

兒外科醫(yī)保管理制度

1、嚴格執(zhí)行曲靖市第一人民醫(yī)院《醫(yī)保管理》的規(guī)定。

2、成立并完善燒傷科醫(yī)保管理小組，在我院醫(yī)保管理部門指導下負

責本科的工作，制定符合本科室的管理制度并組織實施。

3、本科室醫(yī)保管理成員在科主任，護士長領導下，負責落實執(zhí)行醫(yī)

保相關規(guī)定要求。

4、嚴格執(zhí)行物價收費標準及醫(yī)保的收費規(guī)范。

5、管理好參保病人，認真執(zhí)行醫(yī)院制定的各科室醫(yī)?；颊呷司~

費用。

6、燒傷科全體醫(yī)護人員必須認真參加醫(yī)院要求和組織的醫(yī)保管理各

種培訓、學習，掌握相關醫(yī)保管理政策和制度并按規(guī)定執(zhí)行。

7、不定期對科室的醫(yī)保費用、收費進行核對，不定期召開醫(yī)保管理

小組成員會議，對存在問題進行討論、分析、提出改進措施。

2011年5月

兒外科對口支援社區(qū)等管理規(guī)定

為了完成醫(yī)院下達的指令性對口支援任務，針對我科的醫(yī)務人員制定

以下管理規(guī)定。

1、各位醫(yī)師提高認識，統(tǒng)一思想，充分理解醫(yī)療衛(wèi)生對口支援社區(qū)

等的重要性和必要性。

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