全科學(xué)員對教學(xué)的需求蘇州市立醫(yī)院潤達(dá)社學(xué)習(xí)教案

會計學(xué)1全科學(xué)員對教學(xué)的需求蘇州市立醫(yī)院潤達(dá)社趙宗權(quán)簡介：蘇州市立醫(yī)院潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主治醫(yī)師、內(nèi)科主治醫(yī)師、中心主任助理。蘇州市首屆規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師蘇州基層衛(wèi)生協(xié)會理事蘇州市全科醫(yī)師俱樂部副秘書長在蘇州市立醫(yī)院衛(wèi)生部全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)結(jié)業(yè)后，在基層全科醫(yī)療工作至今。主要研究方向:慢性病管理、健康管理。目前是蘇州市科技計劃項目《基于心臟遠(yuǎn)程實時監(jiān)護(hù)技術(shù)的社區(qū)冠心病綜合防治研究及示范》的主要參與者之一。目前共發(fā)表在核心期刊論文3篇、國家級期刊5篇。2024/8/262第1頁/共82頁主要內(nèi)容：1、全科學(xué)員全科思維培養(yǎng)方面教學(xué)需求2、全科學(xué)員在臨床實踐過程的教學(xué)需求3、社區(qū)實踐教學(xué)的需求4、全科學(xué)員需要提升科研技能、具有開展科學(xué)研究能力2024/8/263第2頁/共82頁全科醫(yī)生全科思維培養(yǎng)方面教學(xué)需求42024/8/26第3頁/共82頁基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作性質(zhì)所決定的。全科醫(yī)生承擔(dān)的工作包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2024/8/265第4頁/共82頁全科學(xué)員的帶教要有全科思維。2024/8/266第5頁/共82頁（1）全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工不同。全科學(xué)員需要帶教老師時刻注意灌輸全科理念。從總體上促使全科醫(yī)師樹立全科醫(yī)學(xué)的思維理念，掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論和基本原則，加強(qiáng)全科醫(yī)師的臨床基本技能和社區(qū)綜合服務(wù)能力的訓(xùn)練，用創(chuàng)新思維去審視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新情況2024/8/267第6頁/共82頁（2）、全科學(xué)員在培訓(xùn)的過程中需要帶教老師注重溝通、人際交往等技能的培訓(xùn)。2024/8/268第7頁/共82頁（3）、需要帶教老師注意預(yù)防理念培養(yǎng)。2024/8/269第8頁/共82頁全科學(xué)員在臨床實踐過程的教學(xué)需求2024/8/2610第9頁/共82頁111、

崗前培訓(xùn)很必要

讓全科學(xué)員對自己的職業(yè)生涯有一個大致的認(rèn)識與了解。2024/8/26第10頁/共82頁122、進(jìn)科前集中授課培訓(xùn)

進(jìn)科前集中培訓(xùn)很受益，把臨床知識先系統(tǒng)回顧鞏固一下，為進(jìn)入臨床科室作準(zhǔn)備，另外讓帶教老師和學(xué)員有了一個溝通。2024/8/26第11頁/共82頁133、進(jìn)入科室

進(jìn)入各臨床科室，要有專門的帶教老師負(fù)責(zé)，有針對性制定實習(xí)計劃，針對全科學(xué)員實際需求制定科室培訓(xùn)計劃。2024/8/26第12頁/共82頁144、關(guān)于科室輪轉(zhuǎn)

重點是要教會全科學(xué)員本科室的學(xué)習(xí)方法、特點，培養(yǎng)全科醫(yī)生的自主學(xué)習(xí)的能力，以便以后能自己及時的充電學(xué)習(xí)。2024/8/26第13頁/共82頁病例分析與討論能促進(jìn)全科學(xué)員的較快掌握全科相關(guān)技能和思維

2024/8/2615第14頁/共82頁全科學(xué)員積極參加科室的疑難病例討論、死亡病例討論、科室晨會的病情匯報2024/8/2616第15頁/共82頁5、全科學(xué)員在臨床實踐過程中：由于全科醫(yī)學(xué)是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、健康教育、計劃教育、康復(fù)六位一體的全科工作，與?？漆t(yī)師的工作性質(zhì)不完全一致的，所以對我們?nèi)茖W(xué)員培訓(xùn)的側(cè)重點也應(yīng)有所不同。2024/8/2617第16頁/共82頁（1）．培訓(xùn)的技能全科醫(yī)生主要提供一般常見病、多發(fā)病和明確診斷的慢性疾病的醫(yī)療服務(wù)，而不是疑難病癥的診治，應(yīng)減少各?？埔呻y病的教學(xué)，著重培養(yǎng)全科醫(yī)生解決社區(qū)中常見病、多發(fā)病和主要健康問題的能力。2024/8/2618第17頁/共82頁A、全科醫(yī)生不需要達(dá)到?？漆t(yī)生的深度和水平，但卻應(yīng)該要求他們在常見問題上始終掌握最先進(jìn)的知識和技能.

例如超過24小時的房顫控制心室率、抗凝比轉(zhuǎn)復(fù)更重要，β受體阻滯劑應(yīng)用于心衰患者的機(jī)理及原則等，把這些先進(jìn)的知識提煉出來，簡單明了的概括總結(jié)，使得全科醫(yī)生能很好的理解、掌握并能自如的應(yīng)用臨床。2024/8/2619第18頁/共82頁B、全科醫(yī)生提供的是第一線的服務(wù)，充當(dāng)基本醫(yī)療“守門人”的角色，所以要教會我們?nèi)茖W(xué)員如何判斷病情，學(xué)會何時需要轉(zhuǎn)院比學(xué)會治療更重要，在教學(xué)中多采用橫向分析法。例如一個胸痛患者可能會有什么疾病，首先應(yīng)進(jìn)行什么檢查、處理，什么情況下需要轉(zhuǎn)院治療，而不象培養(yǎng)?？漆t(yī)生一樣，需強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定心絞痛是何表現(xiàn)，低危、高危患者應(yīng)如何處理等2024/8/2620第19頁/共82頁C、加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)：社區(qū)中遇到各種急癥的機(jī)會多，全科醫(yī)生首先應(yīng)具備識別急癥病例的能力，其次應(yīng)掌握緊急處理或院前急救的基本知識和技術(shù)，另外還應(yīng)具備作出轉(zhuǎn)診決定以及處理轉(zhuǎn)診過程中各種問題的能力。2024/8/2621第20頁/共82頁因此，在教學(xué)過程中需轉(zhuǎn)變觀念和思維方式，掌握好教學(xué)內(nèi)容的尺度和方法，指導(dǎo)全科醫(yī)生掌握范圍寬而淺的臨床技能，而不是窄而深的知識，使他們在社區(qū)實踐中能學(xué)有所用。2024/8/2622第21頁/共82頁（2）、工作的重點?？漆t(yī)生的教學(xué)主要是針對疾病的治療，對預(yù)防關(guān)注較少，而且是籠統(tǒng)教授心臟病患者應(yīng)該進(jìn)行一、二、三級預(yù)防，戒煙、減輕體重、適量運動等，但全科醫(yī)學(xué)除提供基本醫(yī)療外，更為重要的一項工作是提供預(yù)防保健，故教學(xué)時需指導(dǎo)全科醫(yī)生掌握如何進(jìn)行健康教育，這些知識不能像專科教學(xué)那樣泛泛的講，而是要教授具體實施的方法，如心衰患者在院外很重要的一點是監(jiān)測體重，全科醫(yī)生要學(xué)會具體的測量方法(晨起空腹、排尿后、相同的衣著等)，還有如糖尿病飲食的能量計算、如何真正做到戒煙、何為適量運動等。使全科醫(yī)生能在社區(qū)利用所學(xué)知識進(jìn)行講課、宣教，切實地指導(dǎo)患者避免有害誘發(fā)因素，提高患者對疾病的認(rèn)識、預(yù)防，達(dá)到減少住院次數(shù)、降低病死率和減少醫(yī)療開支的目的。2024/8/2623第22頁/共82頁6、心理部分隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)生認(rèn)可的程度也在不斷增加，伴隨著的將是精神/心理問題及社會問題逐漸增多2024/8/2624第23頁/共82頁全科醫(yī)生需要三維的思維去思考問題，其中一維就是心理問題。我們需要面對各種各樣的心理問題：更年期的心理問題、青少年的成長伴隨的心理問題、中年人生活工作壓力帶來的心理問題、老年人的抑郁問題等等，均是我們?nèi)漆t(yī)生所要處理的心理問題。心理學(xué)知識對全科醫(yī)生來說，必不可少。2024/8/2625第24頁/共82頁一個訓(xùn)練合格的全科醫(yī)生對篩檢方法掌握良好，而且可以對精神/心理問題做出初步診斷，除了為精神疾病患者提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診之外，還可以在社區(qū)層面為社區(qū)精神/心理的患者提供良好的治療和康復(fù)服務(wù)。2024/8/2626第25頁/共82頁控制穩(wěn)定的抑郁癥患者，一般可以在社區(qū)和家庭中得到逐漸康復(fù)。這就要求全科醫(yī)生在社區(qū)中接診患者時，不僅要了解患者所患疾病的種類、區(qū)別是軀體疾病所致的相關(guān)癥狀還是抑郁問題所導(dǎo)致，對精神轅心理問題給予真正的關(guān)注。精神/心理問題雖然是?？萍膊?，但基層醫(yī)療中很常見，全科醫(yī)生必須了解該病的轉(zhuǎn)診指征和治療原則。2024/8/2627第26頁/共82頁應(yīng)通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)形式提高全科醫(yī)生對社區(qū)常見抑郁、焦慮等精神/心理問題的防治、篩檢、轉(zhuǎn)診、隨訪等工作能力；培訓(xùn)內(nèi)容上應(yīng)集中在精神疾病篩檢工具或量表、癥狀的早期識別、轉(zhuǎn)診指征、社區(qū)管理規(guī)范等，增加案例教學(xué)、門診教學(xué)和案例討論，適當(dāng)減少理論學(xué)時。2024/8/2628第27頁/共82頁通過參加心理學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)，我們?nèi)漆t(yī)生能更好地發(fā)現(xiàn)、識別、判斷、處理臨床培訓(xùn)和社區(qū)實踐過程中遇到的住院病人或急、門診病人的心理醫(yī)學(xué)問題或心理障礙，盡可能最大限度地保障社區(qū)居民的心身健康，更全面的滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。2024/8/2629第28頁/共82頁通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，能夠及時鑒別心理問題的類別，能判斷轉(zhuǎn)診的指針。2024/8/2630第29頁/共82頁以多側(cè)重老年抑郁、情感障礙的診斷、治療、心理疏導(dǎo)，屬于心身疾病范疇如高血壓、糖尿病、冠心病的心理治療及疏導(dǎo)為主，社區(qū)醫(yī)生很需要掌握這方面的技能。2024/8/2631第30頁/共82頁7、加強(qiáng)居民出院后的管理能力的培養(yǎng)。2024/8/2632第31頁/共82頁社區(qū)實踐教學(xué)的需求2024/8/2633第32頁/共82頁2024/8/2634國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目一覽表(2013年）序號類別服務(wù)對象項目及內(nèi)容一建立居民健康檔案#轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上非戶籍居民1.建立健康檔案2.健康檔案維護(hù)管理二健康教育轄區(qū)內(nèi)居民1.提供健康教育資料2.設(shè)置健康教育宣傳欄3.開展公眾健康咨詢服務(wù)4.舉辦健康知識講座5.開展個體化健康教育三預(yù)防接種*轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群1.預(yù)防接種管理2.預(yù)防接種3.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理四兒童健康管理轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童1.新生兒家庭訪視2.新生兒滿月健康管理3.嬰幼兒健康管理4.學(xué)齡前兒童健康管理五孕產(chǎn)婦健康管理轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.產(chǎn)后訪視5.產(chǎn)后42天健康檢查六老年人健康管理#轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民1.生活方式和健康狀況評估2.體格檢查3.輔助檢查4.健康指導(dǎo)七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢八重性精神疾病患者管理*轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢九傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理*轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記3.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告4.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理十中醫(yī)藥健康管理&轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民和0～36個月兒童1.老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識2.兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)十一衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管*轄區(qū)內(nèi)居民1.食品安全信息報告2.職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)3.飲用水衛(wèi)生安全巡查4.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)5.非法行醫(yī)和非法采供血信息報告注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)覆蓋面的項目；*表示新增經(jīng)費用于提高服務(wù)保障水平的項目；&表示新增加的服務(wù)類別。第33頁/共82頁通過讓全科學(xué)員早期接觸社區(qū)疾病診療與預(yù)防工作，增加更多更廣泛的社區(qū)訓(xùn)練，促使全科醫(yī)師所需的臨床技能在社區(qū)實習(xí)中養(yǎng)成。因此，“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”的培養(yǎng)模式，有利于職業(yè)信念的形成，有利于社區(qū)一體化臨床診療技術(shù)和基本操作技能的培養(yǎng)，有利于社區(qū)預(yù)防保健和人際溝通技能的養(yǎng)成。2024/8/2635第34頁/共82頁1、強(qiáng)化社區(qū)實踐的重要性：2024/8/2636第35頁/共82頁（1）、社區(qū)是全科醫(yī)生的肥沃的土壤，是全科醫(yī)生成長、實現(xiàn)自身價值的地方。不加強(qiáng)社區(qū)實踐，一味的去講臨床疾病的治療，處理了多少疾病，處理了多少疑難雜癥，這樣培訓(xùn)出來的全科學(xué)員不會適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求2024/8/2637第36頁/共82頁（2）、社區(qū)實踐中，要讓我們?nèi)茖W(xué)員端正態(tài)度，認(rèn)識到社區(qū)實踐的重要性。2024/8/2638第37頁/共82頁2、加強(qiáng)社區(qū)實踐的管理2024/8/2639第38頁/共82頁（1）合理分配社區(qū)實踐時間。

因為社區(qū)的特殊性，不像醫(yī)院分科細(xì)致，不能簡單的按照醫(yī)療組、公衛(wèi)組、檢驗組等功能科室分配社區(qū)實踐時間。如果按照全科團(tuán)隊的模式，一個全科培訓(xùn)學(xué)員跟著一個全科團(tuán)隊參與社區(qū)實踐可能是最佳選擇。2024/8/2640第39頁/共82頁（2）、在社區(qū)實踐，要積極引導(dǎo)全科學(xué)員將全科理論運用于實踐。2024/8/2641第40頁/共82頁（3）、社區(qū)帶教的過程中要發(fā)揮全科學(xué)員的主觀能動性，發(fā)揮社區(qū)主人翁的精神。2024/8/2642第41頁/共82頁（4）在處理實際問題的時候，引導(dǎo)全科學(xué)員思考解決問題的辦法。2024/8/2643第42頁/共82頁（5）、在社區(qū)實踐的時候，要讓全科學(xué)員去體驗社區(qū)的管理模式。全科團(tuán)隊服務(wù)。家庭醫(yī)生的實踐。家庭病床的管理。慢性病的管理。全科門診。2024/8/2644第43頁/共82頁（6）、強(qiáng)化社區(qū)實踐的考核。給全科學(xué)員足夠的思考空間。SOAP書寫健康教育社區(qū)診斷2024/8/2645第44頁/共82頁3、全科醫(yī)療

讓全科學(xué)員體驗全科醫(yī)療門診。意識到全科門診與?？崎T診的區(qū)別，以及全科門診的意義！掌握基層醫(yī)療的原則應(yīng)用在全人醫(yī)療的原則應(yīng)用在周全醫(yī)療里的原則應(yīng)用在日常生活里的原則462024/8/26第45頁/共82頁47

生物—心理—社會三維診療模式在基本醫(yī)療中的應(yīng)用，目前需要在社區(qū)帶教環(huán)境下整合完成2024/8/26第46頁/共82頁這三部分的結(jié)合，在對一個病人診療的全過程中體現(xiàn)，這是基層醫(yī)生教學(xué)的需求，要了解應(yīng)診的九大任務(wù)。（1）、了解應(yīng)診的目的（2）、明白求診的主要問題（3）、探求患者患病的經(jīng)驗和處境（4）、為患者的健康問題作出一個正確地診斷（5）、治療求診的主要問題2024/8/2648第47頁/共82頁49（6）、考慮其他的健康問題（7）、促進(jìn)醫(yī)生與病人的關(guān)系（8）、適當(dāng)分配時間（9）、正確記錄病歷2024/8/26第48頁/共82頁50

應(yīng)診技巧必須的技巧成功的條件對應(yīng)診技巧的評估

2024/8/26第49頁/共82頁4、在社區(qū)實踐要能掌握慢性病管理的相關(guān)技能。

熟悉和掌握慢性病管理模式和流程，常見慢性病管理的規(guī)范、隨訪細(xì)則。2024/8/2651第50頁/共82頁（1）、重點是讓我們?nèi)茖W(xué)員去理解和熟悉慢性病的管理流程。2024/8/2652第51頁/共82頁高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖2024/8/2653第52頁/共82頁（2）社區(qū)慢性病分級管理內(nèi)容2024/8/2654第53頁/共82頁（3）、慢性病的分級管理—

管理級別的確定與調(diào)整2024/8/2655第54頁/共82頁（4）慢性病管理的非藥物治療2024/8/2656第55頁/共82頁管理案例患者徐某，男，70歲，高血壓11年，不規(guī)則服用降壓0號，近一周未服藥。此次因頭暈而來就診。2年前心超提示左心室肥厚，此后沒有再進(jìn)行過心臟檢查。有高血壓家族史，父親死于心肌梗死。吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動。體征：血壓175/86mmHg，心率70次/分鐘，身高172cm，體重80Kg，BMI=27.04kg/m2，第一心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音。腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音，雙下肢無浮腫。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。血脂：LDL-C：4.7mmol/L,HDL-C：0.92mmol/L，TC:6.5mmol/L，TG:2.3mmol/L，靜脈空腹血糖：10.2mmol/L，HbA1C:6.7%。心電圖檢查：竇性心律，70次/分鐘，T波改變，左室高電壓。頸動脈超聲提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化。2024/8/2657第56頁/共82頁第一次就診：1、查詢居民的健康檔案，未建檔的完成建檔。2、詢問病史及體格檢查3、實驗室檢查：尿常規(guī)；尿A/C；血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、血尿酸、肌酶、心電圖、根據(jù)病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM，動態(tài)心電圖、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）.4、初步診斷，擬定診療計劃，根據(jù)病情選擇合適的藥物5、向居民交代注意事項、非藥物治療的方案，預(yù)約復(fù)診時間。6、完成病歷書寫，記錄健康檔案，填寫隨訪表2024/8/2658第57頁/共82頁第二次就診：1、查閱健康檔案2、評估輔助檢查的結(jié)果，復(fù)查血壓、脈搏，了解治療效果及居民的服藥后的不良反應(yīng)。3、進(jìn)行高血壓的分級、危險分層評估4、根據(jù)病情調(diào)整診療方案，對相關(guān)危險因素給予必要的藥物治療，明確下一步的診療計劃和隨訪管理計劃。5、書寫復(fù)診病歷，填寫隨訪表，記錄健康檔案。6、交代復(fù)診的時間，進(jìn)行相關(guān)健康教育，2024/8/2659第58頁/共82頁第三次就診：1、查閱居民健康檔案，監(jiān)測血壓、脈搏，評估治療的效果。2、血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪3、規(guī)律服藥血壓控制仍然不滿意的，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療4、交代注意事項、主動隨訪5、健康教育6、記錄健康檔案。2024/8/2660第59頁/共82頁高血壓患者的社區(qū)健康管理內(nèi)容（1）評估一、詢問一般情況和近期癥狀；詢問有無頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項發(fā)硬等。二、詢問并存的臨床狀況：1、心腦血管疾?。河袩o肢體運動和感覺障礙、言語不清、失語等。2、心臟疾病：有無胸悶、氣短及心前區(qū)疼痛等。3、腎臟疾?。河袩o腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。4、血管疾?。河袩o胸腹劇烈撕裂痛、肢體發(fā)冷疼痛、間隙性跛行等。5、眼部疾?。河袩o視力模糊、眼部充血、球結(jié)膜出血三、詢問生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等。四、一般體格檢查：測量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項目：1、尿常規(guī)；尿A/C2、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、血尿酸、肌酶3、心電圖根據(jù)病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM，動態(tài)心電圖、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）.六、檢查與判斷有無危險情況：如高血壓急癥、新發(fā)言語或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶譜異常、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴(yán)重低鉀血癥等。檢查有無其他疾病。七、綜合以上分析，對高血壓進(jìn)行分級及危險因素評估。（2）根據(jù)評估對高血壓患者進(jìn)行分級管理。（3）為居民建立健康檔案以及高血壓檔案，并預(yù)約隨訪時間。（4）進(jìn)行行為生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，健康教育等。3、控制標(biāo)準(zhǔn)：一般人群目標(biāo)值<140/90mmHg，糖尿病或者慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg,65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。4、住院及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者經(jīng)合理治療后，如血壓仍下降不明顯，應(yīng)考慮為難治性高血壓或繼發(fā)性高血壓，可將病人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。高血壓病人若出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全、心絞痛、腦血管病變等重要臟器損害，及出現(xiàn)高血壓急癥時，及時送到上級醫(yī)院。經(jīng)上級醫(yī)院明確診斷或者去除繼發(fā)性因素者，大部分可參照上級醫(yī)院降壓方案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期隨訪。2024/8/2661第60頁/共82頁5、要掌握健康管理的相關(guān)技能而CHS的重要抓手就是社區(qū)健康管理。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，全科醫(yī)生必須承擔(dān)起健康管理新使命。全科醫(yī)學(xué)的一體化服務(wù)、家庭-社區(qū)-醫(yī)院“一條龍”服務(wù)、預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)各專業(yè)合作、生命與疾病全程以及社區(qū)信息共享等特點都使得全科醫(yī)師能夠提供適宜技術(shù)和高情感的人性化的、基于生命周期的健康管理服務(wù)。2024/8/2662第61頁/共82頁健康管理的重要基地和平臺在社區(qū)。全科醫(yī)生應(yīng)培養(yǎng)健康管理理念。成為健康管理師型全科醫(yī)生以適應(yīng)社區(qū)居民的健康需求。評估居民的健康狀況、建立健康檔案、進(jìn)行健康指導(dǎo)、定期隨訪管理與評估等。2024/8/2663第62頁/共82頁全科醫(yī)生的應(yīng)診模式和任務(wù)應(yīng)當(dāng)確認(rèn)并處理居民現(xiàn)患問題、對慢性活動性問題進(jìn)行處理、除了根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧以及改善患者的就醫(yī)和遵醫(yī)行為，還需要對居民健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理。2024/8/2664第63頁/共82頁對全科醫(yī)生進(jìn)行健康管理培訓(xùn)的重要意義1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和健康管理都是完善醫(yī)療服務(wù)體系、預(yù)防慢性病、降低醫(yī)療費用的有效舉措，二者具有互相促進(jìn)、互相補(bǔ)充的關(guān)系。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合，是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入健康管理的理念、方法和技術(shù)手段，使之互相促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同服務(wù)于居民的健康事業(yè)。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合，能夠促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。對全科醫(yī)生進(jìn)行健康管理策略和技能的培訓(xùn)，改善、強(qiáng)化健康管理隊伍的必備技能，改善健康管理、監(jiān)測和評估的技能等等正是順應(yīng)了這一需求。2、增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生命力和競爭力的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有地理、人和、價格等方面的優(yōu)勢，社區(qū)醫(yī)生有條件為居民提供個性化、連續(xù)的健康管理，并輻射到家人、周圍的人群，扮演好健康“守門人”的角色，通過對慢性病的健康管理，可以與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)形成互補(bǔ)，有利于形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色。2024/8/2665第64頁/共82頁3、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的需要健康管理通過健康信息監(jiān)測、健康檔案建立、健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)等系統(tǒng)工程，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正將預(yù)防保健、健康教育和慢性病防治與管理結(jié)合到一起，能改變目前社區(qū)以“醫(yī)療”為主要內(nèi)容的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮“六位一體”的功能2024/8/2666第65頁/共82頁4、全科醫(yī)生素質(zhì)要求的需要全科醫(yī)生能夠為病人個體及其家庭成員以及社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、全方位負(fù)責(zé)式的健康管理。其服務(wù)對象涵蓋不同性別、年齡的人，其服務(wù)內(nèi)容涉及生理、心理、社會各層面的健康問題；能在所有與健康相關(guān)的問題上，為每個服務(wù)對象當(dāng)好健康代理人。未來的全科醫(yī)師首先必須是健康管理師，他們需要的是在“健康管理”理念的指導(dǎo)下開展臨床工作。2024/8/2667第66頁/共82頁686、健康教育健康教育技能怎樣在社區(qū)操作社區(qū)診斷找到主要衛(wèi)生問題優(yōu)先干預(yù)怎樣實際操作（全人群）健康指導(dǎo)，慢性病患者的飲食、運動心理指導(dǎo)2024/8/26第67頁/共82頁697、雙向轉(zhuǎn)診指