病案書寫規(guī)范結核科病歷

1/1病案書寫規(guī)范結核科病歷可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項：

（一）病史現(xiàn)病史中應詳細詢問結核病的全身癥狀，如發(fā)熱（特別是午后低熱）、盜汗消瘦、月經(jīng)紊亂以及植物神經(jīng)功能紊亂等；結核病的局部癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉便秘交替，血尿等；病程中X線檢查情況以及抗結核藥物應用史。

過去史應了解有無淋巴結炎、胸膜炎、不典型肺炎或咯血史，以及骨、關節(jié)、腹腔、盆腔等結核病史。

個人及家族史中應特別注意兒童期的接觸史，如與慢性咳嗽、咯血或診斷為肺結核病人的接觸。

（二）體格檢查除全面系統(tǒng)體檢外，應特別注意淋巴結有無增大、粘連、瘺管及疤痕；胸廓有無隆起、塌陷、肋間隙增寬或狹窄，以及胸腔積液征；鎖骨下有無持久存在的小濕羅音；腹部有無揉面感、壓痛、包塊及腹水征，肝脾有無腫大；骨關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常改變。

（三）檢驗及其他檢查常用者有：

1．X線胸片對肺、胸膜結核診斷意義較大，應注意類型、病變性質(zhì)、范圍及特點（如上部多見，兩側性，病變多樣性及長期不吸收），注意與呼吸系統(tǒng)其他疾病鑒別。

X線定期隨訪觀察更為重要。

其他系統(tǒng)的結核，X線檢查，如胃腸鋇餐檢查，骨、關節(jié)攝片，頭部、胸部CT片等，也應酌情進行。

2．結核菌檢查是最根本的病因學診斷手段。

應根據(jù)需要進行痰、胸水、腹水、腦脊液及小便等的耐酸桿菌涂片檢查，能及時提供診斷。

但肯定結核菌，應進行結核菌培養(yǎng)，并可進行藥物敏感試驗。

有條件時可行動物接種。

醫(yī).學.全.在.線.3．血沉可幫助判定病變活動性。

4．血常規(guī)重癥病人可有貧血、白細胞減少等異常。

5．活組織病理檢查如支氣管粘膜、肺、淋巴結、胸膜等活組織檢查。

6．結核菌素試驗高稀釋度（1:10000或1:100000）強陽性，可視為活動性感染。

7．血清、胸水、腹水及腦脊液測定腺苷酸脫氨酶（ADA）、抗結核抗體。

（葉曜芩）入院記錄何敏香，女性，26歲，已婚，浙江寧波籍，漢族。

上海電鍍廠工人。

因右側胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始無何誘因感右側胸痛，尤以深吸氣及咳嗽時明顯，當時以為、神經(jīng)痛而未介意。

以后漸感全身倦怠不適，咳嗽加重，但無痰。

至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但無鼻塞、咽痛，自服速效感冒片無效。

二天后體溫升達39℃。

方就診于本單位醫(yī)務室，仍按上感處理，但癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，38.5～39℃，胸痛較前減輕，咯少量白色粘痰，不咯血。

有盜汗、乏力，胃納差。

故于5月14日來我院門診攝胸片及超聲檢查，報告為右側胸腔積液，胸穿抽液檢查，胸液為滲出性。

給予異煙肼及鏈霉素治療，一周后咳嗽減輕，仍有發(fā)熱，活動時出現(xiàn)胸悶、氣急，左側臥位氣急加重。

無惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉。

小便正常。

故于今日收容入院。

平素身體健康，無結核病史。

近二年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷胃竇炎。

1980年施行雙側扁桃體摘除術。

無藥物過敏史。

生長于上海。

無煙酒嗜好。

月經(jīng)16（6/28），量中等，性狀正常。

孕2、產(chǎn)1、人流1、。

丈夫患有高血壓病。

父親患胃癌已病故。

母親于10年前有肺結核病史，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。

兄弟姐妹4人，身體均健康。

一子體建。

否認家族中有遺傳病史。

體格檢查體溫36.7,℃脈搏84/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。

皮膚、鞏膜無黃染。

淺表淋巴結未觸及。

頭顱無畸形。

雙眼結膜無充血水腫，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，鼻通氣良好。

耳無膿性分泌物。

口唇無發(fā)紺。

咽無充血。

齲病。

頸軟，氣管稍向左側偏移。

甲狀腺不腫大。

無頸靜脈怒張。

右側胸廓飽滿，右胸呼吸動度明顯減弱。

右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛線第7肋間以下叩診呈濁音。

右胸叩診濁音區(qū)語顫減弱，濁音區(qū)上方語顫增強。

左肺濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管肺泡呼吸音。

心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm處，叩診心臟略向左移，心率84，心律齊，各瓣音聽診區(qū)未聞及病理性雜音，P2=A2，腹平軟，肝、脾未觸及。

全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。

肛門、外生殖器無異常。

脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無凹陷性浮腫。

肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝健、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗紅細胞計數(shù)41012/L（400萬/l），血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)5.3109/L(5300),中性72%,淋巴28%。

胸片:右側胸腔中等量積液。

最后診斷（1991-6-1）初步診斷1．結核性滲出性胸膜炎，右側1．結核性滲出性胸膜炎，右側2．慢性胃竇炎2．慢性胃竇炎3．齲病3．齲病4．扁桃體摘除術后文正彤文正彤/肖又紅入院病歷姓名何敏香工作單位職別上海電鍍廠工人性別女地址上海市河南路120號年齡26歲入院日期1991-5-26婚否已婚病歷采取日期1991-5-26籍貫浙江寧波病歷記錄日期1991-5-26民族漢主訴右側胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱二周。

現(xiàn)病史患者自本月1日始無何誘因感右側胸痛，呈針刺樣痛，尤以深呼吸、咳嗽及右側臥位時明顯。

當時以為神經(jīng)痛而未介意。

此后漸感全身無力，咳嗽加重，無痰。

至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、低熱，但無鼻阻、咽痛，自服速效感冒片無效。

二天后體溫升達39℃，方就診與本單位醫(yī)務室，經(jīng)按上感處理，癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，體溫波動于38.5～39℃。

胸痛較前減輕，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盜汗、乏力、胃納減退。

5月14日來我院門診攝胸片及超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)右側胸腔積液，行胸腔穿刺抽液檢查，胸液系滲出性改變。

給予異煙肼及鏈霉素治療。

一周后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱，活動時出現(xiàn)胸悶、氣急，左側臥位氣急加重。

無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，小便如常。

今日收容入院。

過去史平素身體健康。

幼年曾患麻疹。

否認肝炎、結核病史。

近10年未行預防接種。

系統(tǒng)回顧五官器：

無畏光、長期流淚、流膿涕、嗅覺和聽力障礙史。

呼吸系：

無慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難及咯血史。

循環(huán)系：

無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

消化系：

近兩年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷為胃竇炎。

無慢性腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

醫(yī).學.全.在線血液系：

無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。

泌尿生殖系：

無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：

無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

運動系：

無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。

內(nèi)分泌系：

無畏寒、怕熱、多汗多飲及多食史。

外傷、手術史：

1980年因反復發(fā)生扁桃體炎，曾施行雙側扁桃體摘除術。

無外傷史。

中毒及藥物過敏史：

無。

個人史生長于上海，一直居住在本市。

無血吸蟲疫水接觸史。

無煙酒嗜好。

月經(jīng)16(6/28)，量中等，性狀正常。

孕2、產(chǎn)1、人流1、。

丈夫有高血壓病。

家族史父親患胃癌已病故。

10年前母親患肺結核，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。

兄弟姐妹4人，身體均健康。

一子體健，否認家族中有遺傳病史。

體格檢查一般情況體溫36.7,℃脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。

神志清楚，平臥位，應答切題，體檢合作。

皮膚色澤正常，無黃染，彈性好。

無水腫、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下結節(jié)。

淋巴結淺表淋巴結未觸及。

頭部頭顱：

無畸形，發(fā)黑有光澤，無脫發(fā)。

眼部：

眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。

眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。

瞼結膜不充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。

鞏膜無黃染。

角膜透明，無潰瘍、斑翳。

兩側瞳孔等大同圓，對光反應、調(diào)節(jié)反應靈敏。

視力無明顯異常。

耳部：

耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛。

聽力無明顯減退。

鼻部：

無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

口腔：

無特殊氣味。

唇無發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛。

口腔粘膜無潰瘍、出血及色素沉著。

齲病，齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢濃及色素沉著。

伸舌居中，扁桃體缺如，懸雍垂居中。

咽部無充血聲音無嘶啞。

頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。

氣管略向左側偏移。

甲狀腺不大，未觸及結節(jié)及細震顫，無血管雜音。

胸部右側胸廓飽滿，胸壁無靜脈怒張及壓痛，未觸及腫塊。

肺部視診：

右側呼吸動度明顯減弱，節(jié)律規(guī)則。

觸診：

右側鎖骨中線第4前肋間以上語顫增強，以下語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

叩診：

右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下，肩胛角線第7肋間以下叩診濁音。

左肺叩診呈輕度過度反響。

聽診：

右肺叩診濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管泡呼吸音。

左肺呼吸音略增強。

未聞及干羅音及濕羅音。

未聞及胸膜摩擦音。

心臟視診：

心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：

心尖搏動同視診，未觸及細震顫，無抬舉性搏動。

叩診：

鎖骨中線距前正中線8cm，心濁音界見附圖。

右(cm)肋間左(cm)Ⅱ3Ⅲ5Ⅳ8未叩出Ⅴ10聽診：

心音有力。

心率84min，心委齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。

P2=A2，P2不亢進。

腹部視診：

腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動度波，腹式呼吸存在。

觸診：

腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未觸及，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛。

脾肋緣下未觸及。

全腹未觸及包塊。

叩診：

肝上界未叩出。

腹無移動懷濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

聽診：

腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門發(fā)育及外形正常，肛門無痔、瘺。

脊柱及四肢脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。

四肢無畸形，無杵狀指、趾。

雙下肢無凹陷性水腫，無外傷、骨折、靜脈曲線。

肌張力及肌力正常。

未見肌萎縮，關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。

甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。

神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、兩側對稱。

巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗及其他檢查血像：

紅細胞計數(shù)41012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)5.3109/L，中性72%，淋巴28%。

尿、糞常規(guī)：

無異常。

X線胸片：

右第4肋間以下大片狀濃密陰影，密度均勻；陰影上緣外高內(nèi)低，呈弧形；膈影模糊，為右側胸腔中等量積液表現(xiàn)。

小結患者因右側胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周收容入院。

自本月1日始出現(xiàn)右側胸痛，以深吸氣及咳嗽時為著，感全身無力。

一周后全出現(xiàn)午后發(fā)熱，伴有盜汗咳嗽加重，曾按感冒治療無效。

經(jīng)我院攝胸片及超聲檢查，診斷右側胸腔積液，胸液檢查為滲出性，給予抗結核藥治療，一周后上述癥狀減輕，但出現(xiàn)胸悶、氣急，左側臥位氣急加重，故于今日入院。

體檢：

體溫36.70C，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情況尚好,氣管略左移.右側胸廓飽滿,呼吸動度明顯減弱,右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛角線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齊，肝、脾未觸及。

血白細胞計數(shù)5.3109/L，中性72%。

胸片提示：

右側胸腔中等量積液。

最后診斷（1991-6-1）初步診斷1．結核性滲出性胸膜炎，右側1．結核性滲出性胸膜炎，右側2．慢性胃竇炎2．慢性胃竇炎3．齲病3．齲病4．扁桃體摘除術后文正彤/肖又紅肖又紅/田大江診斷討論及診療計劃（一）診斷討論患者青年女性，生長本市，電鍍廠工人。

其臨床特點是：

1．右側胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸氣及咳嗽時明顯。

2．近二周出現(xiàn)午后低熱、盜汗倦怠、乏力。

胃納尚好。

3．抗結核藥治療一周后，上述癥狀緩解，但出現(xiàn)胸悶、氣急。

4．一般情況尚好，氣管略左移，右側胸廓飽滿，呼吸動度明顯減弱，右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失。

5．血白細胞計數(shù)及分類計數(shù)正常。

6．X線胸片提示右側胸腔中等量積液。

根據(jù)上述特點，認為右側胸腔積液的診斷可以成立無疑。

關于胸腔積液的性質(zhì)，有以下可能：

1．結核性滲出性胸膜炎①青年女工；②起病較急，有發(fā)熱、盜汗、無力等結核中毒癥狀；③經(jīng)短期抗結核治療，似有一定療效。

故考慮以此病可能性較大。

2．結締組織疾病并發(fā)胸膜炎考慮患者為女性，結締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）所致胸膜炎不能忽視。

但有兩點與SLE不符：

①無多器官損害的表現(xiàn)；②抗結核治療有效。

3．患者一般情況較好，腋、頸等淺表淋巴結不腫大，惡性腫瘤所致胸腔積液可能性不大。

此外，無慢性心、肝、腎病變，無腹水，無浮腫，積液僅只見于右側胸腔，故也不像是漏出液。

（二）診療計劃1．胸部超聲檢查定位。

2．即日起行胸腔穿刺抽液，同時做胸膜活檢。

胸水送檢常規(guī)、蛋白、找耐酸桿菌及普通培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng)，加藥敏試驗。

如胸