腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹

腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹/腸內(nèi)營置管途徑與導(dǎo)管介紹腸內(nèi)營置管途徑及導(dǎo)管介紹腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營養(yǎng)支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼符合生理，是最早應(yīng)用的管飼途徑，1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通過鼻胃通路進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)，1918年Andersen首次通過鼻胃通路進(jìn)行空腸喂養(yǎng)。各種消化道造口技術(shù)的發(fā)展也有近200年的歷史，1837年Egeberg最先提出將胃造口用于腸內(nèi)營養(yǎng)，1857年首次人體胃造口術(shù)成功；1878年Surmay施行首例空腸造口，1942年P(guān)anikow首次報道空腸穿刺造口術(shù)，1979年P(guān)onsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)，1985年，Ponsky首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口－空腸置管術(shù)，以及近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和管飼途徑的越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管材質(zhì)的也經(jīng)歷數(shù)百年演變，1617年出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管，到1646年發(fā)明可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管，1879年軟橡膠喂養(yǎng)管開始應(yīng)用；隨著新型材料的不斷發(fā)明，也陸續(xù)被應(yīng)用在腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)管上。20世紀(jì)50年代，聚乙烯和硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用，極大改進(jìn)了導(dǎo)管的耐受性，方便了接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的較長時間留置導(dǎo)管。近年來，聚氨酯喂養(yǎng)管的出現(xiàn)逐漸取代了聚乙烯及硅膠喂養(yǎng)管，更好的生物相容性和柔韌度，促進(jìn)了腸內(nèi)營養(yǎng)管路途徑的發(fā)展。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。1.鼻胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足、需短時間進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。鼻胃管的優(yōu)點(diǎn)是胃容量大,因此對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感,適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等，缺點(diǎn)是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入氣管等，因此對昏迷、有胃排空障礙或嚴(yán)重的食道返流病人應(yīng)將喂養(yǎng)管放過十二指腸,即放置鼻腸管。鼻胃管有單腔和多腔兩種，其適應(yīng)癥為：①經(jīng)口不能進(jìn)食者，如口腔疾病或口腔和頜面部手術(shù)后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療；②對食管癌，賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；④拒絕進(jìn)食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點(diǎn)是，對于僅需要2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細(xì)的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置不同(幽門以遠(yuǎn)或空腸)可以減少肺炎發(fā)生。鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險增高的病人，如術(shù)后早期階段的患者?？赏ㄟ^鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。2.咽造口：咽造口是通過手術(shù)的方法將喂養(yǎng)管從口咽部置入胃內(nèi),其優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的食道-胃-腸的運(yùn)送和消化功能,手術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,避免了腹部手術(shù)操作以及由此導(dǎo)致的腹部并發(fā)癥,也避免了長期放置鼻胃管所導(dǎo)致的鼻咽部及肺部并發(fā)癥。同時,咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進(jìn)行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。3.胃造口：胃造口是將導(dǎo)管經(jīng)過腹壁置入胃內(nèi),可以進(jìn)行減壓或喂養(yǎng)。胃造口入路便捷，同時由于胃具有很大的儲存能力,并能調(diào)節(jié)滲透壓、延長食物通過時間,因此胃造口是不能口服患者長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造口的適應(yīng)證,。胃造口可通過手術(shù)或內(nèi)鏡進(jìn)行。開腹行胃造口雖然并發(fā)癥很低,但由于需要進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者多合并有營養(yǎng)不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口（PEG）操作更簡單安全,無需全身麻醉和開腹手術(shù),手術(shù)時間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低,有人甚至認(rèn)為,只要在左上腹能看到內(nèi)鏡光亮均可施行此手術(shù)。PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)。PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證包括：①神經(jīng)疾病，包括吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、意識不清（重癥監(jiān)護(hù)室病人等）、癡呆等；②軀體疾病，包括耳鼻喉科腫瘤（咽、喉、口腔）、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝等；③較為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和由治療（化療、放療等）引起的惡液質(zhì)；④有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)、厭食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟??；⑥胃扭轉(zhuǎn)等。PEG的前提條件是胃腸道有功能、非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻患者，PEG可替代鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，較為舒適和易于護(hù)理。PEG的絕對禁忌證是胃鏡不能進(jìn)入胃腔、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周以及各種原因?qū)е碌奈盖氨诩案贡诓荒苜N近；相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～1.0%。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的RCT文獻(xiàn)報道，有病例報告認(rèn)為，PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。通過PEG途徑，可以在內(nèi)鏡的輔助下，放置十二指腸管或空腸管，國內(nèi)外已有直接進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸造口和空腸造口的報道，但后兩者技術(shù)操作較為困難，術(shù)后并發(fā)癥也多于PEG，因此，應(yīng)根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，也可用于胃減壓術(shù)。其適應(yīng)癥及PEG基本相同；其禁忌癥包括：①已進(jìn)行PEG或PEJ的放置；②不可進(jìn)行透視檢查；③胃腫瘤；④不可能將胃壁和腹壁貼近者(胃大部切除、腹水、肝腫大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥、護(hù)理并發(fā)癥及導(dǎo)管并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥有胃及腹壁分離、傷口感染、切口裂開、出血、幽門梗阻、胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護(hù)理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導(dǎo)管并發(fā)癥包括導(dǎo)管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導(dǎo)管遷移導(dǎo)致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。3.空腸造口：空腸造口是腸內(nèi)營養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之一,其主要優(yōu)點(diǎn)是:①較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸；②腸內(nèi)營養(yǎng)可及胃腸減壓同時進(jìn)行,對胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；③喂養(yǎng)管可長期放置于腸道,適用于需長期營養(yǎng)支持的病人；④病人能同時經(jīng)口進(jìn)食；⑤病人無明顯不適,機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小,活動方便?？漳c造口作為上消化道手術(shù)的輔助手術(shù),已廣泛用于需要進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的病人,空腸造口可單獨(dú)進(jìn)行,更可在原發(fā)病手術(shù)的同時附加完成?？刹捎们虚_空腸置入導(dǎo)管的傳統(tǒng)方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒有接受腹部手術(shù),可以采用內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)?？漳c造口的禁忌證包括Crohn病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機(jī)制障礙等。其并發(fā)癥及胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應(yīng)癥包括：①術(shù)前合并營養(yǎng)不良；②重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，術(shù)后接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)和需要的長期喂養(yǎng)，如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損傷等；③術(shù)后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩?。ㄓ行纬莎浀目赡埽┑?。腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應(yīng)用，腹腔鏡下空腸造口少有報道，其適應(yīng)癥及手術(shù)造口基本相同，除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進(jìn)行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術(shù)：凝血功能障礙、嚴(yán)重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴(yán)重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。對于接受腹部外科手術(shù)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議在術(shù)中放置較細(xì)的空腸造口管或鼻胃管。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠(yuǎn)端能減少對胃腸吻合口的影響，有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機(jī)對照研究（RCT）報告。腸內(nèi)營養(yǎng)可采用一次性投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注的方式進(jìn)行,采用何種方式取決于配方飲食的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型及大小,管端的位置及營養(yǎng)的需要量。一次性投給是將營養(yǎng)物用注射器緩慢地注入胃內(nèi),每次200mL左右,間隔6～8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數(shù)病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入胃腸道內(nèi),每次250～500mL,30～60min滴完。由于同樣采用了間歇性供給的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于輸注速度明顯慢于一次性投給,因此患者的耐受性好于前者。連續(xù)輸注是通過重力或輸液泵連續(xù)12～24h輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患者。如果胃內(nèi)連續(xù)輸注,應(yīng)注意輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的容積、濃度及速度。應(yīng)從低值開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度,速度及濃度不可同時增加。如系小腸內(nèi)連續(xù)輸注,配方飲食的濃度不宜過高,速度由40～60mL/h,以后增至80mL/h,3～5天后可達(dá)100～125mL/h,再逐漸增加濃度,直至達(dá)到能夠耐受并滿足營養(yǎng)需要的濃度、速度和總量,通常需7～10天的時間。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有以下推薦意見：（1）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2～3周的患者；管飼時，頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)（2）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。(C)（3）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)（4）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者，首選PEG作為管飼途徑。(C)腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管置管技術(shù)操作規(guī)范概述：途徑及置管方式的選擇（圖20.2.1，圖20.2.2）：鼻飼多采用無創(chuàng)或微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，適用于短期（少于4周）的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。食管造口術(shù)、胃造口術(shù)和空腸造口術(shù)適用于需要長期營養(yǎng)支持的患者，建議采用微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，也可采用手術(shù)方式進(jìn)行。喂養(yǎng)管的選擇：柔軟，表面光滑，頭端平滑，易通過胃腸道，對咽部及消化道組織的刺激盡量小。強(qiáng)度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境，并能承受腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的壓力。合理的內(nèi)外徑比，管道不易折閉、打結(jié)，且滿足內(nèi)徑可適應(yīng)不同粘度的營養(yǎng)制劑的要求。內(nèi)壁光滑，利于導(dǎo)引鋼絲的插入和拔出。管壁帶有刻度標(biāo)記，易及確定深度；管壁最好不透X線或帶有X線標(biāo)記線，以利于透視定位。未端具有適合的連接接口，以滿足不同規(guī)格及口徑的管道連接并易于封閉。橡膠、乳膠、聚乙烯、硅膠/塑、聚硅酮、聚氨酯等材質(zhì)的導(dǎo)管均可被應(yīng)用，聚硅酮、聚氨酯材料的導(dǎo)管更接近理想的導(dǎo)管要求。圖20.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇圖20.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置置管技術(shù)：無創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)（鼻胃/空腸管）（圖20.2.3）鼻胃管（Naso-gasticfeedingtubes，NGT）適應(yīng)證：需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療但因手術(shù)或其他原因不能經(jīng)口進(jìn)食者，如：口腔疾病或口腔，頜面部手術(shù)后、食管癌，賁門癌術(shù)后等；因神經(jīng)或精神因素所致的進(jìn)食不足或拒絕進(jìn)食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結(jié)腸，直腸手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；由全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)或由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到自主經(jīng)口進(jìn)食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。禁忌證：嚴(yán)重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。操作規(guī)范：向病人解釋插管過程?；颊呷∽换蛏习肷硖Ц?0°半臥位，無法坐起者取左側(cè)臥位，頭部略前傾，下頜靠近胸部，戴無菌手套，鋪治療巾。取出管道，若有導(dǎo)引鋼絲應(yīng)裝置好并妥善固定；測量預(yù)計(jì)插入的深度，一般為從鼻尖到耳垂折向劍突再加10-15cm，多數(shù)病人為45-60cm。橡膠材質(zhì)的胃管用液體石蠟潤滑前端，帶有水溶性涂層的導(dǎo)管用無菌水潤滑導(dǎo)管頭端及插入部分的管壁。選擇相對寬大通暢的鼻孔，輕柔地插入導(dǎo)管。插入10-15厘米至咽部時，囑患者做吞咽動作，同時將管道輕輕插入，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嗆咳，高度懷疑誤入氣管，應(yīng)將導(dǎo)管拔出至咽部重新插管。當(dāng)胃管插入預(yù)定深度時，通過抽取內(nèi)容物測定pH的方法確認(rèn)導(dǎo)管尖端在胃內(nèi)，或通過X線確認(rèn)后，將導(dǎo)管妥善固定。并發(fā)癥及危險因素：發(fā)生率為0.3%-15%，包括：高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。鼻腸管（Naso-entericfeedingtubes，NET）包括帶有頭端螺旋的導(dǎo)管，長度一般為100-145cm。適應(yīng)證：適用于需要直接通過十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，包括腸道功能基本正常而胃功能受損，以及/或吸入風(fēng)險增高，經(jīng)胃給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致病情加重，胃或十二指腸連續(xù)性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復(fù)期等。禁忌證：同鼻胃管。操作規(guī)范：對胃腸動力正常病人，可采用常規(guī)方式插管向病人解釋插管過程。使病人處于坐位或半坐位，戴無菌手套，鋪治療巾。取出管道，將導(dǎo)引鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄及鼻腸管連接頭固定。測定需要插入的管道長度：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，然后在離管道頭端同樣距離處作第一標(biāo)記，另外再在該標(biāo)記外25厘米和50厘米處分別作第二及第三標(biāo)記。管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管。選擇相對寬大通暢的鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入。當(dāng)管道進(jìn)入咽部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至第一標(biāo)記處。通過X線透視或抽取胃液測定PH值以確定管道位置。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水。將導(dǎo)引鋼絲撤出管道約25厘米，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處，最后將導(dǎo)引鋼絲完全取出。不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米，再將管道固定于近耳垂部。在胃動力正常情況下，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門，當(dāng)管道第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。通過X線確認(rèn)管道位置正確后即可開始應(yīng)用導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液了。胃腸道動力較差病人可應(yīng)用藥物以促進(jìn)導(dǎo)管的盡早定位，可應(yīng)用紅霉素(Erythrocin)3mg/kg體重，置管前1小時內(nèi)靜脈注射或應(yīng)用胃復(fù)安(Primperan)10-20mg，置管前10分鐘靜脈注射。對胃腸道蠕動差的病人，可采用X線或內(nèi)鏡輔助插管，亦有采用磁鐵吸引帶有金屬頭導(dǎo)管方式輔助插管。X線輔助插管：采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置，并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當(dāng)管道通過幽門后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶，管道第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。鼻腸管到達(dá)理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。固定管道，開始應(yīng)用。若采用頭端開口型導(dǎo)管，也可采用軟頭J型導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，在X線監(jiān)視下通過手法調(diào)整，使其進(jìn)入空腸上段，再導(dǎo)入鼻腸管。內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管（EndoscopicNaso-entericfeedingtubes，ENET）采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。插入內(nèi)鏡后，用內(nèi)鏡的異物鉗夾住管道頭部，隨內(nèi)鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸，并盡可能的深入至屈氏韌帶附近，再進(jìn)一步推送管道超過屈氏韌帶，管道第三個標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部。將異物鉗及鼻腸管停留在原地，內(nèi)鏡盡可能的向外退出一段距離，隨后撤出異物鉗，同時保持管道位置不變；再次以異物鉗夾持管道，內(nèi)鏡后退；依次操作，直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回，內(nèi)鏡小心撤出。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，撤出導(dǎo)引鋼絲，用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。固定管道，開始應(yīng)用。并發(fā)癥及危險因素：見鼻胃管。有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)置管內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管（PercutaneousEndoscopicJejunostomy，PEJ）適應(yīng)證：適用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，也可用于胃減壓術(shù)。如吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病，意識不清的重癥監(jiān)護(hù)室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長期機(jī)械通氣，液體需求增加或嚴(yán)重分解代謝，由放化療引起的惡液質(zhì)，囊腫性纖維化等。禁忌證：不可進(jìn)行透視檢查、食管阻塞、不可能將胃壁和腹壁貼近者(腹水．肝腫大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃腫瘤、胃壁的滲透性問題、膿毒病、嚴(yán)重的門脈高壓、凝血障礙(如：血友病)等情況下放置PEG管會十分困難和危險，應(yīng)慎用。預(yù)計(jì)生存期<30天的晚期腫瘤病人不建議放置PEG；腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥等狀態(tài)下不建議放置PEJ。操作規(guī)范：常用的是拖出法（圖20.2.4）：管道的正確放置應(yīng)在胃鏡或X線監(jiān)控下。通常在輕度鎮(zhèn)靜情況下放置PEG管，如果不是這種情況，可以考慮局部聲帶麻醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣。將室內(nèi)燈光變暗，手指點(diǎn)在腹壁上胃鏡透亮的最亮點(diǎn)即是最適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，這點(diǎn)通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。用消毒劑消毒整個腹部，在穿刺點(diǎn)周圍放置消毒孔巾。用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長針。用手術(shù)刀在靠近注射長針處作一個4-5mm的皮膚切口。用套管針從切口處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長針。打開異物鉗，抽出套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用異物鉗鉗住拉線，經(jīng)口腔拉出。將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤滑材料激活后變得更潤滑。將導(dǎo)線的線襻穿過管道的線襻，再套過管道的胃內(nèi)固定片，拉緊管道和導(dǎo)線的襻，使其緊密連接。將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，利用激活的造口管頂端由胃腔內(nèi)穿過胃壁及腹壁，由穿刺點(diǎn)切口處將管子拉出。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。在管道35cm處剪去圓錐形部分及相連的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時。為確保盤片的固定位置，在其遠(yuǎn)端立即放置一個固定安全夾。在造口管上放置快速釋放夾。將喂養(yǎng)管連接器的金屬部位浸入無菌生理鹽水或滅菌水中，將該處完全插入喂養(yǎng)管。在醫(yī)療護(hù)理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管長度。若有必要，置管后6-8小時可開始經(jīng)胃造口管喂養(yǎng)，最好在24小時后開始。在置PEG管后24小時，腹壁固定盤片和安全夾可以略放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm的距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細(xì)長針穿刺，再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細(xì)長針并固定，使胃壁及腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內(nèi)容物外漏，這種保證安全穿刺的方法，又被稱為“安全通路法”。在保證胃內(nèi)充氣、確認(rèn)胃壁及腹壁緊貼狀態(tài)下可直接在穿刺點(diǎn)切皮5mm，應(yīng)用拖出法。）圖20.2.4PEG（拖出法）還可采用球囊導(dǎo)管插入法（圖20.2.5）：前期步驟同拖出法。當(dāng)用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔。用異物鉗鉗住長針后，可采用胃壁固定器將胃壁及腹壁縫合固定。檢查球囊胃造口管完整性，同時通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，旋轉(zhuǎn)球囊，檢查是否有泄漏以及胃造口管是否處于球囊中間，如是，則仍將球囊放空，關(guān)閉喂養(yǎng)接口的蓋帽。用手術(shù)刀在靠近注射長針處作一個10-15mm的切口，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘。保持胃內(nèi)充氣狀態(tài)，沿長針插入穿刺器引入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入帶有可裂鞘擴(kuò)張器或直接應(yīng)用止血鉗擴(kuò)張腹壁并穿過胃壁形成造口，并以胃鏡監(jiān)視確認(rèn)。放松異物鉗，拔除局麻用長針。拔除擴(kuò)張器，經(jīng)可裂鞘或自造口處插入球囊胃造口管置胃內(nèi)，內(nèi)鏡確認(rèn)球囊部已全部進(jìn)入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁及腹壁壓緊。按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤，固定安全夾并完成后續(xù)步驟。圖20.2.5球囊導(dǎo)管胃造口PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）（圖20.2.6）：前期步驟同PEG。放置PEG安裝完快速釋放夾后，打開PEJ獨(dú)立包裝，以生理鹽水或潤滑劑潤滑小腸喂養(yǎng)導(dǎo)管的管壁，然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。在胃鏡及/X線的監(jiān)護(hù)下將導(dǎo)管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導(dǎo)管的金屬頭端或頭端引導(dǎo)線環(huán)，穿過幽門，采用X線輔助鼻腸管置管或ENET方式將空腸喂養(yǎng)管送至預(yù)定位置。依靠金屬導(dǎo)絲將空腸導(dǎo)管保留在原位，退出胃鏡，撤除導(dǎo)絲。圖20.2.6PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）直接法經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（DirectPercutaneousEndoscopicJejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空腸吻合術(shù)后，內(nèi)鏡可直接達(dá)到上段空腸患者的長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；静襟E同PEG。進(jìn)鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。其他內(nèi)鏡下置管方法：對行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂氣球(RFB)進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)食管胃管置入的食管造口術(shù)，獲得了及PEG同樣的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓作用。具體方法是:將RFB經(jīng)鼻在胃鏡輔助下放入食管的頸部并將之充氣，再用針在超聲引導(dǎo)下在左頸部刺破RFB，然后穿入導(dǎo)線，用擴(kuò)張器對該部位進(jìn)行擴(kuò)張，最后放人營養(yǎng)管。并發(fā)癥及危險因素：多及內(nèi)鏡操作有關(guān)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1%-4%，輕微并發(fā)癥為4%-33%，死亡率<1%。包括：造口處感染、出血，其他節(jié)段的消化道（如小腸、結(jié)腸）穿孔、腹膜炎，內(nèi)墊綜合征、吸入性肺炎等。X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)（PercutaneousFluoroscopic/Radiologicgastrostomy，PFG/PRGRadiologicallyInsertedGastrostomy，RIG）適應(yīng)證：頭頸部腫瘤或食道腫瘤導(dǎo)致胃鏡無法通過，而不能應(yīng)用PEG的病人，且無法行食道擴(kuò)張或放置食道支架。禁忌證：同PEG。操作規(guī)范：確認(rèn)胃內(nèi)無明顯潴留，遠(yuǎn)端消化道通暢。經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至胃腔內(nèi)，向胃腔內(nèi)注入氣體500-1000ml，并在X線透視下觀察胃形態(tài)及其及腹壁的關(guān)系，使胃壁及腹膜貼緊。在肋弓下左上腹直肌鞘外側(cè)正對膨脹胃的中點(diǎn)附近選擇穿刺點(diǎn)，皮膚消毒后以細(xì)針局麻并在X線透視下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，順暢抽得空氣時，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實(shí)針尖在胃腔內(nèi)。用導(dǎo)絲將T形胃壁固定器（錨釘）送出穿刺針的尖端進(jìn)入胃腔內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，將穿刺針沿固定器尾端縫線回抽到體外。依次應(yīng)用2～3個將穿刺點(diǎn)周圍胃壁及腹壁固定。在胃壁固定器中點(diǎn)的穿刺點(diǎn)做一小切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，插入穿刺針，置入導(dǎo)絲后拔除穿刺針，或應(yīng)用帶有可裂式套管的穿刺擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔去內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲或套管置入PFG管，注入造影劑證實(shí)管路在胃腔內(nèi)后，拔去導(dǎo)絲或套管并分離除去套管。先實(shí)施導(dǎo)管內(nèi)固定（依照各品牌導(dǎo)管固定方式，如：抽緊拉線使導(dǎo)管頭端盤曲、使頭端自定型導(dǎo)管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯?dǎo)管充水膨脹成型），再在腹壁外應(yīng)用固定裝置將導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后第2天即可經(jīng)胃造口管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液或流質(zhì)食物。手術(shù)造口技術(shù)開腹手術(shù)時胃造口術(shù)多用于開腹手術(shù)結(jié)束前完成，常見胃造口術(shù)式主要分兩類，一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜，另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種，即：荷包式（Stamm）胃造口術(shù)、隧道式（Witzel）胃造口術(shù)、胃粘膜管型胃造口術(shù)。適應(yīng)證：胃減壓，建立放置在胃的長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道。禁忌證：對放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜惡性腫瘤。操作規(guī)范（以隧道式胃造口術(shù)為例）：胃造口部位應(yīng)選擇在偏幽門側(cè)。先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開胃壁，插入一Fr20-24號普通導(dǎo)管，頭端深入胃腔3-5cm，收縮荷包縫線。再沿導(dǎo)管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合（Lembert），使胃壁漿肌層內(nèi)翻，形成一長約5cm的潛行隧道，包埋導(dǎo)管。于側(cè)腹壁另戳小孔引出導(dǎo)管尾端，并將導(dǎo)管上、下胃壁及戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定于壁層腹膜上逐層縫合腹壁切口。并發(fā)癥及危險因素：多發(fā)生于老年人、營養(yǎng)免疫功能低下的病人，如腫瘤患者。常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，胃壁出血，導(dǎo)管滑脫等。空腸造口適應(yīng)證：手術(shù)時有營養(yǎng)不良的患者，重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長期喂養(yǎng)，如：食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等，術(shù)后行放/化療，食道/胃/十二指腸手術(shù)后備用性空腸置管。禁忌證：凝血功能障礙，嚴(yán)重的傷口愈合障礙，敗血癥，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏?。ㄓ行纬莎浀目赡埽２僮饕?guī)范：開腹手術(shù)時在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后，選擇空腸造口位置，若采用常規(guī)造口方式，可參考胃造口操作規(guī)范進(jìn)行；若采用穿刺式空腸造口則需確定穿刺位置，并在左中上腹壁選擇穿刺點(diǎn)，一般選在臍及肋弓連線的1/3處。用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進(jìn)入腹腔置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位用腸壁套管針在遠(yuǎn)端腸系膜的腸壁上作穿刺，刺入粘膜下層，穿刺點(diǎn)應(yīng)在屈氏韌帶之后15-20cm處，被穿刺部委的腸壁應(yīng)展平，套管針尖應(yīng)避開十二指腸空腸曲進(jìn)行穿刺。推出套管針內(nèi)的鈍頭導(dǎo)芯針，沿粘膜下層作鈍性游離5-10cm.。退出鈍頭導(dǎo)心針并將套管針尖端刺入腸腔。將腹腔內(nèi)的空腸造口管道通過白尾套管針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm。套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。用可吸收線將腸壁的造口管入口處作荷包縫合包埋。再用同一根縫線作腹壁固定，防止小腸扭轉(zhuǎn)。將導(dǎo)管腹壁外盤片在距離穿刺點(diǎn)1-2cm處縫在腹壁皮膚上固定。腹腔鏡手術(shù)時在左上腹取兩點(diǎn)將空腸腸壁縫合在腹膜上。選擇腹壁相應(yīng)位置，用套管針穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下將套管針刺入腸腔。將造口管通過套針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位用可吸收線在腸壁穿刺點(diǎn)處作荷包縫合包埋，并將腸壁及腹壁縫合固定（直至腹腔鏡下看不到造口管）將造口管腹壁外固定盤片在距穿刺點(diǎn)約1-2cm處縫合在腹壁皮膚上固定。并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，腸出血，腸梗阻、腸壞死，導(dǎo)管滑脫，膿腫及瘺形成等。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2006版）[M]北京人民衛(wèi)生出版社,2007.GaudererMWL，PonskyJL，IzantRJ.Gastrostomywithoutlaparotomy:Apercutaneousendoscopictechnique[J].JPediatrSurg，1980，15(6):872-875.GuttCN，HeldS，PaolucciV，etal.Experienceswithpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].WordJSurg，1996，20(8):1006-1009.FoutchPG，HaynesWC，BellapravaluS，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG).Anewprocedurecomesofage[J].JClingastroenterol，1986，8(1):10-15.StellatoTA，GaudererMWL.Percutaneousendoscopicgastrostomyforgastrointestinaldecompression[J].AnnSurg，1987，205(2):119-124.MarksJM，PonskyJL.Accessroutesforenteralnutrition[J].Gastroenterologist，1995，3(2):130-139.StellatoTA.Expandedapplicationsofpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].GastrointestClinNAm，1992，2(2):249-257.LarsonDE，BurtonDD，SchroederKW，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy:indications，success，complicationsandmortalityin314consecutivepatients[J].Gastroenterology，1987，93(1):48-52.MillerRE，GastlemanB，LacquaFJ，etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy?:resultsin316patientsandreviewofliterature[J].SurgEndosc，1989，3(4):186-190.江志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1):48-50.江志偉，汪志明，黎介壽，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):18-20.江志偉，汪志明，李國立，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及治療[J].腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(2):77-79.LoserC，AschlG，HebuterneX，etal.ESPENguidelinesonartificialenteralnutrition—Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG)[J].ClinNutr，2005，24(6):848-861.TablanOC，AndersonLJ，BesserR，etal.Guidelinesforpreventinghealth—care—associatedpneumonia，2003:recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee[J].MMWRRecommRep，2004，53(3):1-36.SenkalM，ZumtobelV，BauerKH，etal.Outcomeandcosteffectivenessofperioperativeenteralimmunonutritioninpatientsundergoingelectiveuppergastrointestinaltractsurgery:aprospectiverandomizedstudy[J].ArchSurg，1999,134(12):1309-1316.DalyJM，BonauR，StofbergP，etal.Immediatepostoperativejejunostomyfeeding.Clinicalandmetabolicresultsinaprospectivetrial[J].AmJSurg，1987，153(2):198-206.BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine—yearexperience[J].ClinNutr，2002，21(1):59-65.PacelliF，BossolaM，PapaV，etal.Enteralvs.parenteralnutritionaftermajorabdominalsurgery:aneve