畢業(yè)論文-頸椎骨折病人的圍手術(shù)期護(hù)理

1/1畢業(yè)論文-頸椎骨折病人的圍手術(shù)期護(hù)理中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)論文題目：

頸椎骨折圍手術(shù)期的護(hù)理姓名：

______李秀麗________________導(dǎo)師：

______胡大杰_________________二0一三年九月頸椎骨折圍手術(shù)期的護(hù)理【摘要】：

目的：

頸椎骨折病人手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，進(jìn)行科學(xué)周密的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，近年來，隨著工業(yè)化社會(huì)的迅速進(jìn)展以及社會(huì)老齡化，各種交通意外、工業(yè)和建筑業(yè)事故、運(yùn)動(dòng)傷日益增多，各種自然災(zāi)害和局部戰(zhàn)爭所造成的高能量、復(fù)雜頸椎創(chuàng)傷和疾病越來越多。

早期診斷和及時(shí)的外科干預(yù)是提高治療效果的重要前提但由于頸前部解剖的復(fù)雜和險(xiǎn)要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變，科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理路徑對(duì)提高療效減少手術(shù)并發(fā)癥，患者盡快康復(fù)具有更為重要的意義[1]。

本文目的是探討老年患者頸椎前路手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，有效的預(yù)防手術(shù)及護(hù)理并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率，提高患者生活質(zhì)量。

方法：

對(duì)頸椎骨折患者施行了頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。

結(jié)果:手術(shù)患者均順利的通過了手術(shù)，全部病人均有不同程度減輕，植骨一般3個(gè)月后愈合，無塌陷、脫出、脫釘現(xiàn)象，圍手術(shù)期的護(hù)理取得了令人滿意的效果。

本文通過近十年來我國在頸椎骨折病人圍手術(shù)期護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

【關(guān)鍵詞】頸椎骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理前言：

頸椎骨折：

頸椎骨折時(shí)極易造成頸脊髓受壓而致病人高位截癱，是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷，甚至終身殘疾。

頸椎骨折常常要手術(shù)治療，因此對(duì)手術(shù)治療的頸椎骨折病人采用科學(xué)的護(hù)理方法對(duì)降低病人的死亡率、致殘率，最大限度恢復(fù)病人的功能有重要意義。

還是手術(shù)成敗的重要因素之一。

1、術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，患者心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)手術(shù)患者應(yīng)視具體對(duì)象，解釋手術(shù)意義、大致過程、頸椎手術(shù)的特點(diǎn)，同時(shí)例舉以往一些手術(shù)效果顯著的案例，或請(qǐng)病房同類術(shù)后患者及家屬介紹如何配合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以增加患者的安全感和信心，消除其顧慮，取得患者最佳的主觀配合，愉快地接受手術(shù)。

頸椎病的手術(shù)不屬于急診手術(shù)，大多數(shù)病人認(rèn)為頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性大，擔(dān)心有生命危險(xiǎn)，顧慮手術(shù)后癱瘓或癱瘓加重，心理負(fù)擔(dān)重，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人不同的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)：

（1）首先向病人及家屬解釋手術(shù)的必要性，手術(shù)是為了防止病情進(jìn)一步發(fā)展；（2）請(qǐng)已做過手術(shù)的病人講述親身感受或由我們講述給病人聽，使病人在心理上有充分準(zhǔn)備，能夠配合手術(shù)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）了解病人及家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的程度，進(jìn)一步向病人介手術(shù)特點(diǎn)及治療效果，從而取得病人的信任。

1.2術(shù)前訓(xùn)練1.21指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練：

主要用于頸前路手術(shù)。

因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘（包在甲狀腺、氣管與食管三者外面）與頸血管神經(jīng)鞘（包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)）間隙而抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方（或側(cè)前方）。

術(shù)中牽拉氣管、食管時(shí)可引起病人不適，而影響手術(shù)進(jìn)行，并且此種操作易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀［2］。

告知病人此種訓(xùn)練的必要性以取得其積極配合，一般在術(shù)前7d～10d進(jìn)行。

訓(xùn)練時(shí)，保持病人體位舒適，一般病人仰臥，枕頭墊于肩下，頭后仰，使其頸部肌肉放松，操作者站在病人左側(cè)，用拇指或2指～4指在頸外皮下插入右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘間，先左右搖擺氣管，然后將氣管、食管持續(xù)向左側(cè)牽拉推移或用另一手協(xié)助牽拉，牽拉時(shí)用力緩和，需超過中線，并避免牽拉過程中斷［3］，持續(xù)5min～10min，逐漸增到15min～30min，每天3次或4次；氣管、食管推移訓(xùn)練用右手拇指或左手的食指、中指及環(huán)指將氣管自右向左推或拉，使氣管、食管超過正中線，牽拉的時(shí)間5～10分鐘/次，逐漸增加至30～40分鐘/次，3～4次/日，而且不發(fā)生嗆咳，一般在術(shù)前3～5天開始訓(xùn)練。

1.22床上大小便訓(xùn)練頸椎手術(shù)后由于疼痛，要臥床兩天甚至更長的時(shí)間，床上排便訓(xùn)練大小便功能受腰骶部神經(jīng)控制，同時(shí)又受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制。

一般來講，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習(xí)慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制，從而形成大便排解困難甚至便秘。

有時(shí)不得不給病人留置導(dǎo)尿，增加患者的痛苦和發(fā)生泌尿系感染的機(jī)會(huì)；病人臥床時(shí)大便困難可引起手術(shù)后腹脹、便秘等。

所以在手術(shù)前數(shù)日內(nèi)病人應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)在床上使用便盆及尿壺(男病人)大便及小便，以減少手術(shù)后的痛苦。

床上排便訓(xùn)練便于術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)前3天進(jìn)行。

1.23呼吸功能鍛煉目的是增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

鍛煉方法（1）深呼吸練習(xí):吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時(shí)用口慢慢呼出。

（2）有效咳嗽練習(xí):先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。

（3）吹氣球練習(xí):鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10s，然后重復(fù)以上動(dòng)作。

每次10～15min，每日3次［4］。

1.3頸部固定器的選擇為了達(dá)到充分減壓的目的，術(shù)中需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內(nèi)固定，其頸椎的穩(wěn)定性相對(duì)受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，?duì)限制頸部過度活動(dòng)，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的，采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調(diào)節(jié)，根據(jù)患者頸部的長短粗細(xì)不同，選擇不同的型號(hào)，并協(xié)助患者試戴，直到達(dá)到既能控制頸部活動(dòng)，又感到比較舒適為度，并可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時(shí)間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)［5］。

2、術(shù)后護(hù)理2.1生命體征的觀察患者回病房后，與麻醉恢復(fù)觀察室護(hù)送人員交接患者生命體征情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并且觀察意識(shí)狀態(tài)。

因頸椎手術(shù)尤其是上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸，直至平穩(wěn)，一旦有異常變化，立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2觀察脊髓神經(jīng)功能由于手術(shù)的牽拉刺激，術(shù)中在頸髓周圍減壓咬骨的操作以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經(jīng)的損傷，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)前癥狀加重，甚至出現(xiàn)四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能障礙或癱瘓，所以應(yīng)密切觀察患者的四肢感覺和運(yùn)動(dòng)是否存在，可囑患者握拳、抬腿，每2h檢查1次，連續(xù)檢查2天。

大部分損傷是可逆轉(zhuǎn)的、漸進(jìn)的，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理至關(guān)重要。

2.3體位護(hù)理患者返回病房向床上搬動(dòng)時(shí)，人力要充足，動(dòng)作要協(xié)調(diào)一致，一人固定頭部，保證搬動(dòng)時(shí)保持頭、頸、胸部的一致，防止旋轉(zhuǎn)及擺動(dòng)，其人員共同用力將患者平移至病床上，然后予以去枕平臥，頭兩側(cè)分別用沙袋墊實(shí)，平臥4～6h如無特殊不適,可軸型翻身。

24h內(nèi)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度，局部制動(dòng)可減少出血，還可防止植骨塊的滑托。

由于全麻術(shù)后肌肉處于麻痹、松弛及受壓狀態(tài)，易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生，所以我們定時(shí)為患者做被動(dòng)活動(dòng)，保護(hù)肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，尾骶部墊氣圈或兩側(cè)腰骶部輪換加枕，適當(dāng)做皮膚的按摩，增加局部的血循環(huán)，可有效地防止褥瘡的發(fā)生。

術(shù)后第1天，開始為患者翻身，一般需3人，其中一人扶在頭部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同時(shí)保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15，以后每2h增加10，直至能坐起，術(shù)后2～3d,在頸圍固定下,協(xié)助患者床上半坐位,以減輕頸部水腫,出血,改善呼吸有利進(jìn)食。

術(shù)后帶頸圍保護(hù)3個(gè)月。

本組患者術(shù)后3～5d均在病房內(nèi)床旁攝片，無1例植骨塊變位及壓瘡。

大部分患者均可在術(shù)后1～2天坐起或離床活動(dòng)。

2.4術(shù)后觀察和記錄本組患者術(shù)后返回病房,我們常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),氧氣吸入3～5L/min,妥善固定引流管和尿管。

術(shù)后6h內(nèi)每30min觀察記錄一次,6～24h內(nèi),每隔1～2h觀察記錄一次,直至患者生命體征平穩(wěn)。

觀察記錄的內(nèi)容包括:①面色、神志、精神狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2),體溫。

②引流液和尿液的顏色,性質(zhì)、量及切口滲出情況。

③靜脈通道有無阻塞,輸血、輸液速度是否正常,有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

④四肢感覺,運(yùn)動(dòng)情況。

⑤大小便自行排出的時(shí)間和量。

⑥術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥后的反應(yīng)。

本組患者術(shù)后除全身應(yīng)用抗生素,給予營養(yǎng)支持外,還于全麻完全清醒后應(yīng)用生理鹽水30ml加沐舒坦2ml(15mg)霧化吸入2～3次/d,連續(xù)3～5d,同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸,有效咳嗽,協(xié)助患者翻身、叩背,并注意對(duì)手術(shù)切口的保護(hù)。

無一例出現(xiàn)肺部感染和切口感染，并于術(shù)后7～10d拆線。

2.5健康教育健康教育不僅增長患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通，將健康教育貫穿于護(hù)理全過程，使患者了解每項(xiàng)治療、護(hù)理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。

對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)：

（1）3個(gè)月內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

（2）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查。

（3）術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止。

（4）訓(xùn)練四肢，同時(shí)保持軸向式翻身，尤其要防止頸部扭曲，術(shù)中安置有內(nèi)固定鋼板的可將其床頭搖高，第1次為15，以后每2h增加10，直至能坐起，大部分患者均可在術(shù)后1～2天坐起或離床活動(dòng)。

2.6傷口觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察頸部傷口敷料滲血（一般傷口內(nèi)均放置負(fù)壓引流球）及頸部有無腫脹，床旁常規(guī)備氣管切開包，在頸部血腫壓迫氣管發(fā)生窒息時(shí)便于搶救，本組無頸深部血腫發(fā)生，11例傷口敷料滲血較多，血壓偏低，及時(shí)予以輸血擴(kuò)容后血壓逐漸回升平穩(wěn)。

對(duì)于滲血不多的傷口，可于術(shù)后24h拔除引流條，最長不超過72h，以免延長傷口愈合的時(shí)間。

另外，術(shù)后24h內(nèi)不宜戴頸圍，以便觀察頸部傷口有無積血、腫脹。

頸椎前路手術(shù)后一周為水腫期,4～5d為高峰期。

術(shù)后1～2d給予溫涼的流質(zhì)飲食,以減少咽喉部充血和水腫,術(shù)后3～4d改為半流,逐漸過渡到普食,同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì),維生素,粗纖維易消化的食物,飲食能量3000kcal/d以上。

進(jìn)食時(shí),先在頸圍保護(hù)下適當(dāng)抬高床頭15～30,避免進(jìn)食干燥、粗糙食物,進(jìn)食速度宜慢而均勻。

指導(dǎo)家屬掌握正確的喂食方法和腹部按摩方法。

本組患者無一例出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳,憋氣和便秘的。

頸部血腫是頸椎前路手術(shù)最危急的并發(fā)癥,最易在術(shù)后12h內(nèi)發(fā)生。

表現(xiàn)為負(fù)壓引流量少,頸部腫脹進(jìn)行性加重。

出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、SpO2的改變等。

因此,對(duì)患者任何微小的異常變化都非常注意,同時(shí)保持有效引流并每日更換無菌引流袋,一般24h內(nèi)引流量不超過250ml并逐漸減少,在48～72h內(nèi)停止或24h引流量少于30ml且生命體征平穩(wěn),即可拔管。

若引流量在第48～72h還不減少應(yīng)考慮和鑒別有無內(nèi)出血或腦脊液漏發(fā)生。

本組患者無一例發(fā)生頸部血腫和腦脊液漏。

2.7保留尿管的護(hù)理本組病例均為老年患者,手術(shù)時(shí)間長，均在手術(shù)室應(yīng)用氣囊尿管留置導(dǎo)尿。

在護(hù)理工作中,嚴(yán)格無菌操作,鼓勵(lì)患者多飲水,飲水量為2500～3000ml/d,用溫開水沖洗會(huì)陰2～3次/d,碘伏棉球清潔消毒尿道口和會(huì)陰1～2次/d,按壓膀胱底部3～5次/d,并防止逆行感染。

本組患者均于術(shù)后3～5d拔除尿管自行排尿且無一例發(fā)生尿路感染。

3.康復(fù)訓(xùn)練首先要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，因?yàn)檫@樣不僅能增長患者對(duì)疾病的康復(fù)知識(shí)，而且增進(jìn)了護(hù)患之間溝通，將健康教育貫穿于護(hù)理全過程，使患者了解每項(xiàng)治療、護(hù)理措施的目的、作用，以取得患者的積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。

對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)：

（1）3個(gè)月內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

（2）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，應(yīng)即時(shí)回院復(fù)查。

（3）術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍x光片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止。

為防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后早期在生命體征穩(wěn)定后立即給予上、下肢肌肉按摩和關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，每天肌肉按摩5次或6次，每次20min～30min，關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)只需少量即可，但每一單次被動(dòng)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不超越，以免拉傷肌肉及韌帶。

上肢主要鍛煉手的握與捏功能，恢復(fù)肌肉力量。

下肢主要加強(qiáng)屈髖、屈膝及踝關(guān)節(jié)的鍛煉。

鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。

4.出院康復(fù)指導(dǎo)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理工作從生活護(hù)理轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)護(hù)理與指導(dǎo)功能鍛練相結(jié)合的護(hù)理模式上。

由于平均住院日相對(duì)縮短，患者切口愈合拆線后一般就可以出院，只有極少數(shù)患者可以進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)得到護(hù)理，絕大多數(shù)患者回到家庭、社區(qū)，在沒有醫(yī)護(hù)人員具體指導(dǎo)的情況下繼續(xù)功能鍛煉。

如何讓患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)、恢復(fù)社會(huì)職能是護(hù)理工作的新目標(biāo)，因此做好出院指導(dǎo)工作十分重要。

出院后:（1）需繼續(xù)帶頸托約3～5個(gè)月;（2）避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止跌倒;（3）糾正與改變工作中的不良姿勢(shì);（4）繼續(xù)加強(qiáng)肢體的功能鍛煉;（5）定期門診復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月和12個(gè)月;（6）告誡患者禁煙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吸