工傷認定申請表

編號：工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：工傷保險參保情況：參保（）未參保（）填表日期：年月日填表說明一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。二、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。三、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。四、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。五、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。六、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）在工作時間和駕駛公共交通工具等特殊工作崗位的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（四）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明。（五）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（六）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；（七）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（八）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。七、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。八、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。九、委托書意見欄，由受事故傷害職工簽名或單位委托經(jīng)辦人辦理工傷申報事項的需加蓋公章。十、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留一份職工姓名出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話聯(lián)系地址工作單位經(jīng)辦人單位地址聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）個人申請，同時承諾如下：本人申請工傷認定的事項情況屬實，若提供的證據(jù)材料有不實或虛假，產(chǎn)生的不利后果和法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。本人或親屬簽字（手?。耗暝氯沼萌藛挝灰庖娢覇挝粚β毠な軅υ?、事故時間、地點及傷害部位等情況進行了全面核實，上述所填報情況屬實。若提供的證據(jù)及材料有不實或虛假，產(chǎn)生的不利后果和法律責(zé)任均由本單位承擔(dān)。經(jīng)辦人簽字（印章）：年月日委托書我單位（本人）同意將辦理工傷認定相關(guān)事項全權(quán)委托給同志（單位）代為辦理。（在同意委托事項前打“√”）□1.工傷認定申請;□2.提供相關(guān)證據(jù)及材料;□3.代收工傷認定法律文書;□4.其它相關(guān)委托事項：