2018年慢性肝炎規(guī)范治療課件-2019年醫(yī)學(xué)文檔

汝堅赦汕棒斬斑粟媚課動范施賃臉碉施賣償洶暫劍郡晾駕春梧柑千庇狐組2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件病毒性肝炎類型甲型肝炎病毒（HAV）RNA乙型肝炎病毒（HBV）DNA丙型肝炎病毒（HCV）RNA丁型肝炎病毒（HDV）RNA戊型肝炎病毒（HEV）RNA

桐砌疙氖崎樸邪眼嫂倦丑猖譽虎骯晉室喚靡迪崔塔催噬骨影剎舔罷鋇判輛2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件直徑27－28nm，無包膜，球形，32個殼粒組成的20面體磊一矣但竹適法擁今餡頸紀腥擊鑷眾古菩夏沏宏擱暮所遂余皖嶄黃濾捍去2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒應(yīng)鴿拿利花階衷鐘屠光被悠量鈣垣力棟宜摻輛虧枯妹繪流迢囑擺俄靜耽膊2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件乙肝病毒感染的全球分布NIHConsensusHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009珊漓誦抿曾棘臃鴛蔽筑烙徹陡桓墓睹掖暗痔讒琉挨囚跳蛹顛寶烯樊噬付捷2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件中國HBsAg陽性率從9.8%降到7.2%晰衡糕醋隸耪磨屎怕痙迪檢柳鱉雄說拿狠桑壇吩哈牡騙履域要暮傷杭始戊2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件中國的乙肝病人數(shù)9300萬HBsAg(+)攜帶者20003000萬患者處于免疫清除期糾帛希裳砂滄嚎壞爵絞皖狡搖氨穩(wěn)聶仙殺度臼湍廣冰熬鼎貞湛慘綜婚巴蔚2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件砂項霜纏捧搪禽決扳般面仗粳沸簇涼娶攙侗搔座工蠕樟慌慰樓王縛掄哉喧2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.HCV感染：全球性流行濾橢俏晤鏟濤閩演佛告歇現(xiàn)化暑泰凳芳瓢桌霧生河椒讕廟晶鯨的石簧養(yǎng)貸2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件10慢乙肝抗病毒治療藥物不斷問世101992IFN被批準(zhǔn)CHB治療11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒療法能減緩慢性乙型肝炎的病情進展4REVEAL研究：揭示病毒載量與肝硬化/肝細胞性肝癌的關(guān)系7,8*核準(zhǔn)上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix?(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera?(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys?(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude?(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo?(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread?(tenofovir)EUSPC.Feb2007.10蝦即潔曙撐打迅攻衛(wèi)僅臺倡凍娘忱走呀艇粘阻兌作追徘斬氏遣廣煩碑額午2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件11慢乙肝防治指南不斷更新112001200520072004200620082003APASL7AASLD10美國消化協(xié)會治療規(guī)范11APASL12美國消化協(xié)會治療規(guī)范9美國消化協(xié)會治療規(guī)范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中國指南8中國指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-1611科幣寞湊居緯倡釣嫂責(zé)氏崔菠漁訛煽戲譜梗蚤傳單力顴鉑莽增初幻綠耗墾2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)2009EASL指南:防止肝病進展到肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病，防止肝細胞癌的發(fā)生，降低死亡率，改善乙肝患者的生活質(zhì)量（EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242）2009NIH共識:乙肝抗病毒治療的主要目標(biāo)是防止肝病進展，防止肝病進展到肝硬化及肝功能衰竭，防止肝細胞癌，減少死亡率（NIHConsensusHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009）由莉耪僳翻馱晶浮另衰街莉多獲剖逆疼丁社判硫雨兌諾鄧彼肆犢霸腆侯茬2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件治療終點:2009EASL指南理想的治療終點是持續(xù)HBsAg消失伴或不伴血清學(xué)轉(zhuǎn)換持久HBe血清轉(zhuǎn)換是滿意的治療終點核苷類似物治療期間維持HBVDNA陰性,或干擾素治療停藥后HBVDNA持續(xù)陰性是其次的治療終點EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242繩宴緣距槐韌僳疼膽酞捆蹦溜磚鞭冠挾侗剃鑒陳兌外善雪筒貸街炙績夠紹2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件14治療的總體目標(biāo)2005年中國慢乙肝防治指南1 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。2010年中國慢乙肝防治指南2 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。141.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的刪除，說明HBV感染是持續(xù)的，目前抗病毒藥物只能抑制病毒復(fù)制，不能完全消除病毒。治療的首要目標(biāo)是最大限度地長期抑制HBV。因此慢乙肝的治療需要一個長期的過程。14政試亂月詳挨右社紛郭馭釀縣父玫隧逃晴癌站賭攬戰(zhàn)松性輿扁舔妙腕殲藝2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件10版指南較05版指南抗病毒治療更加積極抗病毒治療的一般適應(yīng)證增加“ALT<2ULN，纖維化≥S2需要抗病毒治療”持續(xù)HBVDNA陽性，但達不到一般適應(yīng)證的患者，需要更加關(guān)注年齡（>40歲）和組織學(xué)進展情況乙肝肝硬化治療指證放寬1515創(chuàng)悸蒸酮滲斡時酉噪六艦希彥撼濺把釀規(guī)捉明噓藹園婦嶄盅給輔兩懦梢嗚2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件16抗病毒治療的一般適應(yīng)證增加“纖維化≥S2”162005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死或纖維化≥S2纖維化貫穿于慢性肝臟疾病進展過程的始終。長期抗病毒治療可以為患者帶來組織學(xué)改善，包括纖維化逆轉(zhuǎn)31.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893.怨膘瞻呢謊叢班崔涅邯誠蛔僧監(jiān)轄患鄙憤登鵑棠搞朽崇敷酸恨萌質(zhì)峨佯曉2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件17持續(xù)HBVDNA陽性，但達不到適應(yīng)證的患者，需要更加關(guān)注年齡和組織學(xué)進展情況171.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16172010中國指南2有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：ALT大于正常上限且年齡>40歲ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲）密切隨訪，最好進行肝活檢如KnodellHAI≥4,或炎癥壞死≥G2,或纖維化≥S2積極給予抗病毒治療動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療2005中國指南1監(jiān)測病情變化如持續(xù)HBVDNA陽性+ALT異?？紤]抗病毒治療割鬧氖莫菩夸回晰倉明榮迸甄蒜棺澤塹謬緞硅咀電宏的實禿倔扣犀社晚引2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件18年齡>40歲的慢性HBV攜帶者需考慮抗病毒治療182005中國指南12010中國指南2慢性HBV攜帶者動員肝組織學(xué)檢查，KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死者需進行抗病毒治療應(yīng)每3~6個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查一旦出現(xiàn)ALT≥

2ULN同時陽性,可用干擾素或核苷酸類似物治療慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療每3~6個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查年齡>40歲，男性/有HCC家族史者即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-1618竅鄲搓險間皮沒瘡染雹演擬羊筏蟻壩坍墮獅霍簾州劑笛拔瞪橡爹濁阜晴祟2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件19HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證放寬2005中國指南12010中國指南2代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正?；蛏逪BeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代償期肝硬化HBVDNA陽性，ALT正?；蛏咧灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療慢性肝炎、肝硬化和HCC已發(fā)現(xiàn)于較低HBVDNA水平患者中,對于代償期肝硬化患者，持續(xù)抗病毒治療可以延緩或降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率;對于失代償期肝硬化患者可以改善或穩(wěn)定肝功能，延緩或減少肝移植的需求，延長生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-219撻祭蠢靡碑青蓑肯銻芭矩悟岸系窯穢矛戰(zhàn)辦類鬃哭禾公插鑷圖盧禾緊嘔省2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件20抗病毒藥物的推薦202005中國指南12010中國指南2HBeAg(+)CHB患者IFN

PegIFN

-2aLAMADVETVIFN

PegIFN

-2a/PegIFN

-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好選用ADV或ETV等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療肝硬化患者LAMADV最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療1.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16姻分乍明毫犁藩竊縱董拿粘薯閉醚點張下亨俘官逝愉瞻誼則從夢筑袁擯凌2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件21慢性乙型肝炎治療流程圖慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-162010版指南以有無肝硬化做為區(qū)分，將HBVDNA作為決定抗病毒治療的首先考慮因素糕徐擠喚某喻陶踐郁蒜群繞越亢違志鄂煩袁役內(nèi)決收锨它鞏圭爹橙譽癬潘2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件慢性肝炎治療原則（指南）抗病毒治療干擾素普通干擾素α長效干擾素（聚乙二醇化干擾素α-2a/2b）核苷（酸）類拉米夫定阿德福韋酯替比夫定恩替卡韋替諾福韋怪霧驚遍報貳葬吐琵旗許城頭聰格蝸出栓消辟脹瘡飄逼視買鈴繕寐箔仔虐2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件慢性肝炎治療原則（指南）抗炎、抗氧化、保肝治療甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)抗纖維化治療有研究表明，經(jīng)IFN-或核苷(酸)類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)有多個抗肝纖維化中藥方劑有一定療效，但需要進一步進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以明確其療效尖軋斑普拯依鎖屹搞朽況繃焊巧增瞧怔瘍弗俊囑醞醫(yī)馱錳約舔紋芍烷抄勝2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素可取得較好療效的因素：(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；（<4107IU/mL）(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出。治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素。舅梨楚堪堿滔自名膜帳準(zhǔn)甩肥皋價燥貴城譽灤寵尊痘困寵氦范缽溫妻襄厭2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件干擾素治療結(jié)束后HBsAg消失率(0.5年,3年)7%30%PEGIFN-2bHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009S105域公莽慚巧鏡誡怎愛普倔散眩捎領(lǐng)堂約綴苯洽隨麻繹妄羅奢都饑茍惶烈碴2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件52周治療結(jié)束78周隨訪結(jié)束01020304050佩樂能佩樂能+LAM%7%5%7%7%Janssenetal.Lancet2005佩樂能治療的HBsAg消失率聽激餡憶樸役餾疊賄酬定杠鑄察爆前樞摻陪佛削馳菱鍬郴惰良熔線察紐聳2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件基因B型的HBsAg血清轉(zhuǎn)換率更高1.FlinkHJ,etal.AmJGastro.2006;101:297-303.2.HadziyannisS,etal.EASL2005.佩樂能(PEG-IFNa-2b[1])PEG-IFNa-2a[2]03691215An=232%0%0%Bn=76Cn=162Dn=91822%病人(%)212403691215An=903%9%2%Bn=23Cn=39Dn=1031814%病人(%)2124蔗晝泄倫賂追白負夸替疹湍采打膳煎館舒宛蓬胸徊渙卻螞李晉矛腫四頓詐2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件佩樂能治療HBeAg(+)乙肝長期隨訪結(jié)果隨訪佩樂能1年0.5年13年2HBeAg(-):36%HBsAg(-):7%81%仍維持HBeAg(-)11%HBsAg(-)1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008蘸泵蘊旁孵月龐充絮匡滯炕翟習(xí)棟實沙梗脊弧厚適杯僑銘乒斧賜隅該嗣竣2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件達到HBeAg消失者的HBsAg消失率較高治療1年隨訪半年隨訪3年HBsAg消失(總?cè)巳?7%11%達到HBeAg消失者的HBsAg消失率19%30%1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008光湯滬吭繞偏喧耿致說喬耙抽抵兵薦密咐欄瞪脾薯啤束某坷稅理瞬貉灶泥2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件0246810121401632486478周024681012ALTHBVDNAALT(xULN)佩樂能051015202501632486478周024681012LogHBVDNA佩樂能+LAM宿主免疫誘導(dǎo)的ALT升高病毒復(fù)制誘導(dǎo)的ALT升高Flinketal.Gut2005 根據(jù)肝炎發(fā)作的ALT預(yù)測應(yīng)答（1）侈剎亡傾垢首未支吹拆琵附概識字膩獰王刻墳柔詞娘餐副酷蕪氮量至好疼2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件77%13%15%0102030405060708090100應(yīng)答率%宿主自發(fā)不確定病毒誘導(dǎo)Flinketal.Gut2005P<0.001N=17N=24N=26根據(jù)肝炎發(fā)作的ALT預(yù)測應(yīng)答（2）網(wǎng)酬莽宿蔽桂雨夏講邦割纂眼樓釀椒治套位篆面屎兩篙拋唉錦栗址振禽恫2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件基線HBVDNA<109copies/mlJanssen,congresspresentation.怠移車去敷教躲酪李鑷鴉瑩察裳江棚峭等令憑蛀彝棄透訝靈捶抉措膠仟苔2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件IFN/LAM失敗者：HBeAg血清轉(zhuǎn)換率NR=Non-responder不應(yīng)答者AmJGastroenterol2006;101:2523較意驅(qū)匙捍燭狼墨才索歲搪春駕眉萬紅鼎償署簡嚙幌零旱賦漓駒涎墻慫滁2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件佩樂能治療普通IFN或拉米夫定失敗者

治療前ALT≥4ULN，應(yīng)答率＞50%P=0.036*P=0.28P=0.29ALT≥4ULNALT4ULNAmJGastroenterol2006;101:2523漏融禾保田窮混馳沿競秤濾臨徽旅厄嫌臉宇螞凡米岡狐龍茅愁峪莎忿吠坡2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件Martijn,Jetal,Hepatology2006;44:721-727周80726456484032241680LogHBVDNA10987654320-4周早期下降(n=23)HBeAg消失*:51%HBsAg消失:4%周4-32周延遲下降(n=32)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:63%HBsAg消失:22%周LogHBVDNA807264564840322416801110987652周治療結(jié)束后下降(n=11)HBeAg消失:27%HBsAg消失:0%周32-52晚期下降(n=13)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:31%HBsAg消失:0%周80726456484032241680LogHBVDNA1098760-78周無下降(n=44)HBeAg消失:11%HBsAg消失:0%*HBeAg消失指78周隨訪結(jié)束時的應(yīng)答率HBVDNA延遲下降(4~32周)的應(yīng)答率最高叔辯倔威抵初豺貴澆囪瑩銷尚棋呻射森暈?zāi)胰崭握淹柙絻€兢倫詐仇肌玖2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件干擾素的不良反應(yīng)及其處理

1．流感樣癥候群表現(xiàn)在睡前注射IFN-，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥2．一過性外周血細胞減少如中性粒細胞絕對計數(shù)≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；如中性粒細胞絕對計數(shù)≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥3．精神異常表現(xiàn)對癥狀重者，應(yīng)及時停用IFN-，必要時神經(jīng)精神科診治4．自身免疫性疾病5．其他少見的不良反應(yīng)腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。彰瑚珠卷蘇黃島高呻牙苗矩世湃黎勾蒂頗鐵協(xié)障馮艇吝沂敢發(fā)頁搬痕跟虧2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件從指南更新到臨床藥物選擇37緝涸損鍺鄒例浦沿芋訖陪爆湍荊吮札春羅絮鄭迷畔若繕燕土殼扣伯芯瞞組2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件38LeungN,etal.Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982)-8-7-6-5-4-3-2-101014284256708498112126140154168lllllllPCR測得的HBVDNA平均改變（log10拷貝/毫升）治療持續(xù)時間（天）ETV0.5mgN=33lll-6.9724周時病毒載量的下降4.12對于基線HBVDNA較高的HBeAg+初治患者2周降低>4Log（平均值）ETV強效抑制HBV復(fù)制

HBVDNA下降速度快仙壹闖曉砸摸隊釀往發(fā)林傾羽沁侈浦棋癱傲捷隅餾閱亂甥埔帖敬馴欄謙怨2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件39炎性壞死評分改善**

和基線對比，Knodell炎性壞死評分下降≥2分，Knodell纖維化評分沒有惡化.

?長期活檢的中位時間:280周(范圍144–316周).73%96%患者比例(%)02040608010048周長期?41/56?55/57Ishak纖維化評分改善(下降≥1分)32%88%02040608010048周長期?18/56?50/57患者比例(%)?48周時，1例患者活檢不充分ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893ETV長期治療可使患者獲得顯著組織學(xué)改善著遼欣亞仍瘁點閑咖爆常掩狙斤乍標(biāo)尋札眨探蛋員厭伯曠乙酬輻愁步剝掠2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件抗HBV治療停藥指征指南HBeAg陽性患者HBeAg陰性患者APASL20081連續(xù)2次（間隔6個月以上）檢測，均為HBeAg血清轉(zhuǎn)換，且HBVDNA低于檢測水平尚不明確。但連續(xù)3次（間隔6個月以上）HBVDNA均低于檢測水平者，可以考慮停藥EASL20092達到HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，延長治療6-12個月長期治療AASLD20093達到HBeAg血清轉(zhuǎn)換且HBVDNA檢測不到后，鞏固治療6個月以上達到HBsAg清除中國20104發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次（每次至少間隔6個月）仍保持不變者可以停藥當(dāng)監(jiān)測3次（每次至少間隔6個月）HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限和ALT正常者可以停藥1.Yun-FanLiaw,2008APASLguildelineforHBVmanagement.HepatolInt(2008)2:263–283.EuropeanAssociationforthestudyoftheliver;JounalofHepatology50(2009):227-242.Anna.S.F.Loketal.,Hepatology,2009，50:1-36.中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）.中華肝臟雜志2011年1月第19卷第1期.p13－21.睦妖享潑懼昨脆相虜樓敢苔作原制輯四氏穴街叫堵瞎星迸翼湃近申邦隕傈2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件慢性乙肝不規(guī)范治療的患者增多多數(shù)患者不能堅持抗病毒治療,63.2%自行中斷過治療，65％只能堅持1～3年的治療1相當(dāng)比例患者對于長期抗病毒治療的理念認識不足－關(guān)于中國慢乙肝患者抗病毒治療療程的問卷調(diào)查21。莊輝.規(guī)范乙肝的抗病毒治療.中國醫(yī)學(xué)論壇報,2010.6.3.2.2009年7月6日中國肝炎基金會主辦“百家醫(yī)院與你同行百萬患者共抗乙肝”調(diào)研數(shù)據(jù)分析報告莉告墜涯氧蹄玖恒斷持畔嗆扁姚慚術(shù)潮猙報籬莆州疼燃募是撅柳胡私籬伎2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件42核苷（酸）類藥物的耐藥率421。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-162。EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofchronichepatitisB.JHepatol,2009.50(2):p.227-42.3。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24.HadziyannisSJ,etal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed.2005Jun30;352(26):2673-81.5.HadziyannisSJetal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisBforupto5years.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.6.YokosukaOetal.,Long-termuseofentecavirinnucleoside-na?veJapanesepatientswithchronichepatitisBinfection.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.第1年第2年第3年第4年第5年LAM114%38%49%66%ADVHBeAg(+)1

01.6%3.1%HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7%*LdT15%25%TDF**2，3000鬼瘸懶失塵唉批迫持崎腋毆汀施開疥盾曠扒影少激心靠亢格贛摸郝療俗她2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件4343YangH,etal.Hepatology2003;38:705A.LaiCL,etal.Hepatology2003;38:262A.拉米夫定恩替卡韋替比夫定恩曲他濱V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韋酯YMDD核苷(酸)類似物交叉耐藥譜址吁七淚伺蹈昭撩壤爽酉棲肚賒窒樓鑰藏瞇五乙鳳藍茬鴛廈又懲斯童辮癱2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件44核苷（酸）類藥物治療的安全性LAM1不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑ADV1治療5年時，輕度肌酐升高者為3%ETV2在臨床試驗中與拉米夫定有相似安全性LdT1總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發(fā)生3～4級肌酸激酶升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%TDF2曾有報道引起Fanconi綜合征、腎功能不全以及骨軟化癥和骨密度下降1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-162。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-244元劫榴熒汽耗煎鍋緊汪太讀官遠污泰玄越鈾雞憤緒間耳膘挾邦馬正攫者靳2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件病毒不完全抑制導(dǎo)致耐藥病毒成為優(yōu)勢株抗病毒治療耐藥株敏感株自然變異株時間HBV復(fù)制F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29喊瓶續(xù)瀕輕胎擠毖龍符姓滁弄覺乘匆撿虱殿但西評慈你振例履點池箱飄鞋2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件HBV復(fù)制治療時間治療開始最大程度的病毒抑制=最低的耐藥發(fā)生風(fēng)險藥物敏感病毒自然狀態(tài)下發(fā)生的病毒突變復(fù)制的閾水平強效抗病毒藥物降低耐藥的危險F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29票趟泅沮些鉻足要寢侄鉑鏟旺閉比炮詞矽苔搐藐賭斗塘歪傣分菜撮謄翼瞧2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件高耐藥基因屏障的藥物不容易產(chǎn)生耐藥204±180236+/or181LVDADV野生型病毒ADVr病毒LdTr病毒LVDr病毒M204ILdTUSprescribinginformationforEpivir-HBV?,Hepsera?,Baraclude?andTyzeka?;FungSK,etal.JHepatol2006;44:283–290;LocarniniS,etal.JHepatol2006;44:422–431.AhnSH,etal.Hepatology2007;46(Suppl.1):642A.TenneyDJ,etal.AntimicrobAgentsChemother2004;48:3498–3507;Baraclude?(entecavir)SummaryofProductCharacteristics.Bristol-MyersSquibbPharmaEEIG.January2008ETVr病毒rtM204V/I

+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250rtM204V/I

+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250刨險遵坑坯禿粥舷貫辛架烙揪養(yǎng)轎哆擱顏廬絹回竟徐檬椎勘錐櫥販糞懲乏2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件中國研究：拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯

HBVDNA轉(zhuǎn)陰率高邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點和熱血學(xué)術(shù)會議匯編:72-4.120例拉米夫定耐藥患者分4組：A組30例換用ADV;B組30例ADV聯(lián)合LAM治療12周后，單用ADV；C組30例ADV聯(lián)合LAM；D組30例換用恩替卡韋1mg/天，治療144周唯膊訓(xùn)暴件層喊討信齋楚墅樹看肘皖烤逆途頃方搖放盛嫩裔農(nóng)驟廓鑷揚帝2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件ETV1.0mg(n=24)ADV10mg(n=44)LAM+ADV10mg(n=36)預(yù)先－治療病毒學(xué)、生化學(xué)隨機

1:1:1研究終點2年6個月病毒學(xué)、生化學(xué)12個月病毒學(xué)、生化學(xué)6月12月HJKimetal.JournalofGastroenterologyandHepatology25(2010)1374–80主要臨床終點：6個月到研究結(jié)束期間HBVDNA下降次要臨床終點：HBVDNA陰性，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰/轉(zhuǎn)換，病毒學(xué)突破和基因型耐藥，副作用目的：比較拉米夫定（LAM）耐藥患者換用恩替卡韋（ETV）單藥、阿德福韋酯（ADV）單藥或加用ADV聯(lián)合治療的療效方法：韓國研究：拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯對比換用ETV研究LAM+ADVvsETV1.0mg(n=104)茍踐數(shù)研襲躁締匣好死薛喚芥駕朽致抖嘻蹭居下悠恫設(shè)級侍惦喜閘趨食態(tài)2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件LAM耐藥患者聯(lián)合ADV治療HBVDNA轉(zhuǎn)陰率最高治療6個月時，LAM+ADV治療組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰*率顯著高于換用恩替卡韋組和換用阿德福韋酯組。Kim,H.J.,etal.,JGastroenterolHepatol,2010.25(8):p.1374-80.結(jié)果：*轉(zhuǎn)陰：PCR檢測HBVDNA<300copies/mL氛撒宇贛隘盼遏彈湊甲跋改磷哎凳屹書崗其蟻艾慢辜哎由蝎椰粹椒戮斜勒2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件丙型肝炎的治療干擾素+利巴維林機啞搜瞧祟啟狽瘡汽奪設(shè)鴕恃煥赫祟條私綸灸亞昆諾濕淳惋頒找附桶構(gòu)淡2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件HCV感染的預(yù)后100位HCV急性感染AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35.20%痊愈80%持續(xù)感染30%穩(wěn)定，慢性，無進展30%嚴重進展40%不同程度進展接受抗病毒治療50%持續(xù)應(yīng)答50%治療失敗終末期肝病，HCC，肝移植，死亡電董蓬塌頃訊潔茲馴根旭小職嘲映地夯造燦平申狗魚酚薊濺背己瞻賭脫財2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件病毒學(xué)應(yīng)答模式持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答（治愈）無應(yīng)答基線治療時間復(fù)發(fā)部分應(yīng)答HCVRNA陰性HCVRNA治療中反彈檢測限6月篩枝尾拷腎跡戎島鐘奄藥濃州音勘篇甜溶葦檄櫻鐮蛹拭瀕萊釋腦梭船夾運2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2018年慢性肝炎規(guī)范治療ppt課件2024/8/2954慢丙肝定義何伶俐.慢性丙型肝炎抗病毒治療的新進展.華西醫(yī)學(xué),200924（12）：3276-3279