臨床腕管綜合征流行病學、病因、輔助檢查、鑒別診斷、分型及治療要點

臨床腕管綜合征流行病學、病因、輔助檢查、鑒別診斷、分型及治療要點腕管綜合征（carpaltunnelsyndrome,CTS）俗稱鼠標手，是一種常見的周圍神經損傷性疾病。以下內容結合腕管解剖講述CTS的診治方式。腕管是由腕骨及腕橫韌帶構成的骨-纖維性通道，其中的正中神經因各種原因受到壓迫引起手指麻木、無力等神經癥狀即為腕管綜合征。流行病學發(fā)病率大概為276/10萬，其中50%為中老年人，且女性居多。木工、屠夫、廚工、程序員等需要長期腕部用力的職業(yè)人群發(fā)病更多見。雙側腕部發(fā)病率30%，絕經期女性占雙腕發(fā)病者90%。病因外源性壓迫腕橫韌帶的韌性較大，因此來自腕管表面的壓迫導致的神經癥狀在臨床上較為少見。當掌屈腕關節(jié)時，正中神經會相應受到壓迫，此時用力握拳，腕管壓力增大，神經壓迫會進一步加重。

2、管腔本身變小

腕橫韌帶增厚或腕管狹窄是其主要原因。創(chuàng)傷后瘢痕形成、內分泌病變等均可能造成腕橫韌帶增厚；而腕管狹窄主要因腕部骨折、脫位等原因導致。

3、管腔內容物體積增大、數量增多

腕管內的病理性改變（如常見的腱鞘囊腫等），或腕管內容物出現生理性改變，占據腕管容積，使管腔內容積變小，使腕管內各種正常結構受到相互擠壓。

4、職業(yè)因素

在腕部經常反復過度用力的職業(yè)人群中，患病率較其他職業(yè)者顯著增加。

臨床表現橈側三個手指端，尤其是中指的麻木或疼痛，清早或晚上癥狀加重，進而出現持物無力，無法正常穿鞋及使用筷子，甚至前臂也會出現牽涉痛。有時可通過適當抖動手腕暫時減輕上述癥狀。查體望：大魚際肌萎縮。

觸：拇、示、中指有感覺減退。

動：拇指對掌無力。

量：腕部正中神經Tinel征陽性。屈腕試驗（Phalen征）陽性。1、Tinel征用叩診錘輕叩腕部正中神經對應的部位，當正中神經支配的區(qū)域出現麻木、疼痛或如同螞蟻在皮膚上爬行的異常感覺，提示有腕管綜合征。

2、Phalen征

屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲90度，屈腕時出現手指刺麻感或壓迫腕部中間部位后出現刺痛或麻木的感覺，如果在60秒內出現上述癥狀，提示有腕管綜合征。輔助檢查神經電生理檢測肌電圖是目前在腕管綜合征診療過程中應用較為廣泛的一種輔助檢查，能夠準確評估周圍神經的損傷程度，是周圍神經損傷診斷的金標準。

2、高頻超聲技術

超聲在明確神經受壓部位、進行鑒別診斷以及選擇手術方式上能提供較大的幫助。鑒別診斷1、頸椎病在神經根型頸椎病中，組成正中神經的神經纖維在椎間孔內受到卡壓，頸部疼痛并向雙上肢放射是神經根型頸椎病的主要臨床表現。

若病人的病史及體征不能相互鑒別，則可進行上肢肌電圖和頸椎MRI以明確診斷。

2、胸廓出口綜合征

是由于臂叢神經在經頸基部穿過胸廓出口進入鎖骨下時，受到頸肋或前斜角肌的肥大痙攣等壓迫造成。

通常行包括增壓實驗及Adson試驗在內的誘導試驗及頸椎X線、肌電圖檢查等相應的診斷性檢查可明確鑒別。旋前圓肌綜合征由于組成正中神經的神經纖維在前臂近側受到Struthers韌帶，旋前圓肌，纖維束，屈指淺肌近端弓狀緣等組織的卡壓造成。

肌電圖檢查可明確鑒別。分型1、濱田法分型：Ⅰ型：僅正中神經支配區(qū)皮膚感覺減退；

Ⅱ型：正中神經支配區(qū)皮膚感覺減退的同時出現大魚際肌萎縮；

Ⅲ型：正中神經支配區(qū)皮膚感覺減退、大魚際肌萎縮，同時出現拇指對掌功能障礙。

2、顧玉東分型保守治療腕關節(jié)固定是保守治療的核心要素

2、藥物治療

口服或靜點營養(yǎng)神經藥物，如甲鈷胺等。

3、手法治療

可以選用夾板治療（肌腱和神經滑行練習聯合夜間夾板治療）、神經動力學和運動療法、針灸治療等。

4、電治療包括沖擊波治療、超聲波治療、激光、電針、熱療、射頻治療等。手術治療保守治療無效，癥狀反復發(fā)作的患者，或發(fā)生拇指肌肉萎縮的患者，或腕管內出現病理改變應予手術治療。

腕橫韌帶切開減壓術適用于腕管狹窄、腕管壁增厚者。

手術中若發(fā)現正中神經局限性膨大或卡壓部分已變硬時，應適當切開神經外膜，做神經束間瘢痕切除、神經松解術。

1、傳統(tǒng)經典的掌腕前臂部切開松解減壓術

該術式多數為「S」形切口，由前臂遠端為起點經腕直至手掌，切口長度普遍較長。采用自腕橫紋處起，平行于魚際紋。

依次切開皮膚及皮下組織，確定鉤骨鉤的位置，充分暴露腕屈支持帶，近鉤骨鉤處將腕屈支持帶切斷，分別向近端、遠端小心切開，充分打開腕管，探查腕管內容物，確定是否有生理及病理性改變等。

是否行屈肌腱滑膜切除、神經外膜松解、探查正中神經返支由術中情況決定。術后加壓包扎并予自前臂上1/3至遠側掌橫紋的支具固定，鼓勵早期活動手指。

2、改良的微創(chuàng)小切口手術

在OTRC的基礎上，臨床上最常用的是手掌部腕橫韌帶切開腕管松解減壓術。于腕管表面作縱形切口，位于魚際紋尺側2～3mm，近端不超過腕橫紋。

切口長約2～2.5cm，切開皮膚、皮下組織，直視下剪開腕橫韌帶，探查正中神經的運動支及主干，必要時切開外膜進一步松解。術中注意謹慎操作，避免損傷正中神經的魚際支。

3、內窺鏡輔助下的腕橫韌帶切開正中神經松解術（ECTR）

沿腕掌