腹膜透析相關(guān)腹膜炎

腹膜透析相關(guān)腹膜炎提綱流行病學(xué)和臨床結(jié)局發(fā)病率的監(jiān)測及報告預(yù)防診斷治療腹膜炎仍是腹透患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床結(jié)局LiPK,ChowKM.NatRevNephrol.2011;8:77-88.

澳大利亞新西蘭透析移植登記1588病人年，2073次腹膜炎，1980-2002年腹膜炎發(fā)生率從2.3下降至0.47次/病人年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率逐年下降中山一院腹透中心腹膜炎感染率中山一院腹膜炎臨床特點FengXR,YangX,..YuXQ.PeritDialInt2014;34(3):308-16.2006-2011：1575名患者,隨訪共計3289病人年318名患者共發(fā)生498例次腹膜炎

Ecoli腹膜炎：68例患者共發(fā)生95例次ISPD推薦腹透相關(guān)腹膜炎治療指南1983年腹膜炎治療指南1989年腹膜炎治療指南1993年腹膜炎治療指南1996年腹膜炎治療指南2000年腹膜炎治療指南2005年腹膜炎治療指南2010年腹膜炎治療指南2016年腹膜炎治療指南包括腹膜炎的治療和預(yù)防腹膜透析相關(guān)腹膜炎流行病學(xué)和臨床結(jié)局發(fā)病率的監(jiān)測及報告預(yù)防診斷治療腹膜炎發(fā)病率的監(jiān)測與報告推薦每個中心至少每年監(jiān)測一次腹膜炎發(fā)生率（1C）。推薦監(jiān)測參數(shù)應(yīng)包括：總體腹膜炎發(fā)生率，特殊微生物的腹膜炎發(fā)生率，每年未患腹膜炎的患者比例，以及感染微生物的抗菌素敏感性（1C）。建議腹膜炎發(fā)生率以每病人年發(fā)生次數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)化報告（未分級）。建議特殊微生物所致的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)報告絕對發(fā)生率，比如，每年發(fā)生次數(shù)（未分級）。ISPDGuideline-2016一些腹膜透析中心還會監(jiān)控腹膜炎相關(guān)性死亡的發(fā)生率(定義為未控制的腹膜炎4周內(nèi)出現(xiàn)的死亡，或因腹膜炎住院患者在住院期間出現(xiàn)的死亡)。指南還提出腹膜炎發(fā)生率的控制標(biāo)準(zhǔn)，每個腹膜透析中心每年腹膜炎總發(fā)生不應(yīng)超過0.5次／人。ISPDGuideline-2016腹膜炎發(fā)病率的監(jiān)測與報告腹膜透析相關(guān)腹膜炎流行病學(xué)和臨床結(jié)局發(fā)病率的監(jiān)測及報告預(yù)防診斷治療導(dǎo)管置入術(shù)我們推薦在腹膜透析置管前全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1A）。盡管第一代頭孢菌素可能比萬古霉素稍弱一些，但出于萬古霉素耐藥性考慮，前者仍在廣泛使用。每個PD中心都應(yīng)參考本地抗生素耐藥譜，各自決定預(yù)防性應(yīng)用抗生素的選擇。目前尚無可信服的數(shù)據(jù)證明導(dǎo)管埋置技術(shù)（腹腔鏡、標(biāo)準(zhǔn)開腹）能夠減少腹膜炎發(fā)生。ISPDGuideline-2016導(dǎo)管設(shè)計委員會對于通過導(dǎo)管設(shè)計來預(yù)防腹膜炎無具體建議。8項隨機(jī)試驗和2個系統(tǒng)性評價對比了直管和卷曲管，發(fā)現(xiàn)腹膜炎發(fā)生率無差異。隧道出口處位置及方向向下理論上是有益的，通常被提倡用來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎，但相關(guān)證據(jù)薄弱。ISPDGuideline-2016連接方法推薦CAPD使用帶有“灌液前沖洗”設(shè)計的連接系統(tǒng)（1A）。關(guān)于CAPD的一些前瞻性研究證實，使用帶有“灌液前沖洗”設(shè)計的Y型連接系統(tǒng)，比傳統(tǒng)穿刺系統(tǒng)的腹膜炎發(fā)生率低。已發(fā)表的關(guān)于APD與CAPD的腹膜炎發(fā)生率，存在爭議結(jié)果。然而，這些研究中大多數(shù)是觀察性研究而非隨機(jī)試驗，沒有描述腹膜透析機(jī)的連接類型也是缺陷。因此，APD或CAPD的選擇不應(yīng)以腹膜炎的風(fēng)險作為標(biāo)準(zhǔn)。ISPDGuideline-2016培訓(xùn)計劃應(yīng)遵循最新的ISPD關(guān)于PD病人及其護(hù)理員培訓(xùn)的建議。PD培訓(xùn)應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的護(hù)士來進(jìn)行（1C）。目前關(guān)于PD培訓(xùn)所應(yīng)采取的方式、地點、時間和培訓(xùn)者的高級別證據(jù)仍然缺乏。家訪對腹膜炎風(fēng)險的影響尚無前瞻性研究評定。除了初始培訓(xùn)，按學(xué)習(xí)專家的建議進(jìn)行再培訓(xùn)可起到減少錯誤的重要作用。ISPDGuideline-2016透析液在預(yù)防腹膜炎的透析液選擇上，沒有特別推薦。早期數(shù)據(jù)顯示，PD透析液的選擇可影響腹膜炎發(fā)生率，然而已發(fā)表試驗的結(jié)果仍存在爭議。因此，目前不基于腹膜炎的風(fēng)險來選擇PD液。ISPDGuideline-2016出口處護(hù)理我們推薦在導(dǎo)管出口位置每日外用抗生素（莫匹羅星或慶大霉素）乳劑或軟膏（1B）。我們推薦及時治療出口部位或?qū)Ч芩淼栏腥疽詼p少腹膜炎的風(fēng)險（1C）。三個系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，與用簡單肥皂水清洗或不處理相比，局部碘伏消毒出口并不能降低腹膜炎風(fēng)險。在14例試驗的薈萃分析中，外用莫匹羅星減少72%金黃色葡萄球菌感染總風(fēng)險，減少40％金黃色葡萄球菌腹膜炎風(fēng)險。ISPDGuideline-2016出口處護(hù)理一個回顧性研究表明每周一次外用莫匹羅星的有效性低于更高頻次使用。莫匹羅星耐藥曾被報道過，常見于間歇使用，而非每日應(yīng)用。一項隨機(jī)對照試驗和兩項后續(xù)前瞻性研究表明，在出口部位每日應(yīng)用慶大霉素乳劑在降低假單胞菌種引起ESI非常有效，和外用莫匹羅星減少金黃色葡萄球菌引起的ESI同樣有效。環(huán)丙沙星、利福平等證據(jù)不充分。ISPDGuideline-2016腸道和婦科來源的感染我們建議結(jié)腸鏡檢查及侵入性婦科手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素(2C，2D)。系統(tǒng)回顧推薦靜脈使用氨芐青霉素+氨基糖苷類，同時合用或不用滅滴靈。然而,最佳的抗生素臨床研究方案目前尙未確定。低血鉀和增加腸道細(xì)菌引起的腹膜炎有關(guān)。然而，沒有有力證據(jù)支持治療低血鉀、便秘、腸胃炎能夠減少腹膜炎。觀察性的數(shù)據(jù)表明，常規(guī)使用乳果糖可以減少腹膜炎發(fā)生。ISPDGuideline-2016腹膜炎發(fā)生的危險因素不可控因素：基礎(chǔ)疾?。郝苑尾　⒐谛牟〉刃难芗膊?、充血性心衰、糖尿病殘腎功能低可控因素使用免疫抑制劑VitD缺乏低鉀血癥較長時間使用抗生素便秘/腹瀉出口處攜帶細(xì)菌或感染培訓(xùn)方式操作違規(guī)連接方法醫(yī)療操作營養(yǎng)不良、低蛋白血癥肥胖生活習(xí)慣：吸煙、接觸寵物社會心理因素、抑郁低收入腹膜炎發(fā)生的危險因素ISPD指南-2016持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）我們建議每一個腹透中心都要有一個CQI程序來降低腹膜炎發(fā)生率（1C）。我們建議實行CQI的多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)該定期會面并回顧他們的執(zhí)行評估指標(biāo)（2C）CQI團(tuán)隊通常包括腎臟病學(xué)家、護(hù)士、社會工作者和營養(yǎng)學(xué)家。團(tuán)隊成員應(yīng)該定期會面來討論所有腹透相關(guān)的感染并且確定每一起感染的根本原因。ISPDGuideline-2016二級預(yù)防我們建議腹透患者在接受抗生素治療時預(yù)防性的使用抗真菌藥物來預(yù)防真菌感染腹膜炎（1B）。觀察性的數(shù)據(jù)和一篇隨機(jī)對照試驗表明預(yù)防性的使用氟康唑?qū)p少真菌感染是有效的。

CQI程序在二級預(yù)防中也起著一定的作用。對于每一起腹膜炎事件，我們都應(yīng)該對其根本原因進(jìn)行分析來確定其病因；并且，只要可能，就要采取干預(yù)措施來對抗任何一個可修正的風(fēng)險因素，從而預(yù)防下一起腹膜炎事件的發(fā)生。ISPDGuideline-2016腹膜透析相關(guān)腹膜炎流行病學(xué)和臨床結(jié)局發(fā)病率及報告預(yù)防診斷治療腹透患者具備2項即診斷為腹膜炎:（1）腹痛和/或腹透液渾濁；（2）腹透液白細(xì)胞計數(shù)>100/ul或0.1*10^9/L（至少留腹2

小時），伴>50%多形核細(xì)胞；（3）腹透液培養(yǎng)陽性（1C）。建議腹透液渾濁的患者確診之前先假定為腹膜炎并按腹膜炎進(jìn)行治療，直到確診或者排除診斷(1C)。建議無論何時懷疑腹膜炎，都要進(jìn)行透出液細(xì)胞計數(shù)，分類，革蘭染色和培養(yǎng)(1C)。ISPDGuideline-2016診斷標(biāo)準(zhǔn)KeaneWF,etal.PeritDialInt1996;16:557-573盡管需要其他的鑒別診斷，但透出液混濁幾乎均代表著感染性腹膜炎。ISPDGuideline-2016鑒別診斷出現(xiàn)局限性疼痛或壓痛時，應(yīng)該懷疑是否有潛在的外科疾病。致病微生物鑒定ISPDGuideline-2016建議透出液細(xì)菌培養(yǎng)首選血培養(yǎng)瓶（1C）。如果腹膜炎發(fā)作的15％以上是培養(yǎng)陰性，那么取樣和培養(yǎng)方法需行審查和改進(jìn)（2C）。透出液應(yīng)該做革蘭染色，盡管通常結(jié)果陰。離心標(biāo)本可提高革蘭染色結(jié)果陽性率。床旁接5-10毫升透出液在雙培養(yǎng)瓶（需氧和厭氧）具有較好的的靈敏度，培養(yǎng)陰性率通常約10-20％。其他新型診斷技術(shù)ISPDGuideline-2016目前尚無足夠證據(jù)支持腹膜炎診斷新技術(shù)的應(yīng)用(2D)。白細(xì)胞酯酶試紙，生物標(biāo)志物檢測（基質(zhì)金屬蛋白酶8和-9，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白NGAL和降鈣素原），聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）用于檢測細(xì)菌來源的DNA片段，16SrRNA基因測序，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行（MALDI-TOF），以及病原特異“免疫指紋譜”。診斷：尋找腹膜炎發(fā)生的原因感染途徑

接觸污染：包括透析液交換時污染、碘伏帽重復(fù)使用、透析液袋破損及透析導(dǎo)管或連接導(dǎo)管破損或脫落。皮膚出口處和隧道感染：出口處的任何分泌物培養(yǎng)。若是同一種細(xì)菌，腹膜炎可能源于導(dǎo)管。

便秘或腹瀉。

接受腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查或婦科操作。其他：如牙科手術(shù)、導(dǎo)管生物膜形成等。流行病學(xué)和臨床結(jié)局發(fā)病率及報告預(yù)防診斷治療腹膜透析相關(guān)腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎ISPDGuideline-2016經(jīng)驗性抗生素的選擇ISPDGuideline-2016建議在獲取合適的微生物學(xué)標(biāo)本后盡快行經(jīng)驗性抗生素治療（1C）。建議經(jīng)驗性抗生素應(yīng)是中心特異的，并涵蓋革蘭陽性和陰性菌（1C）。建議萬古霉素或一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌，三代頭孢或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭陰性菌（1B）。ISPDGuideline-2016抗生素治療的目標(biāo)應(yīng)該是為快速解決炎癥和保存腹膜功能。作為經(jīng)驗性治療，還沒有證實哪一個抗生素方案更優(yōu)越。在使用適當(dāng)?shù)念^孢菌素劑量時，萬古霉素和頭孢唑啉的治愈率沒有差異。然而，許多中心有較高的耐甲氧西林菌株的感染率。為覆蓋革蘭陰性菌，氨基糖苷類（慶大霉素或奈替米星）、頭孢他啶、頭孢吡肟或者碳青霉烯都是有效的。經(jīng)驗性抗生素的選擇抗生素用量ISPDGuideline-2016建議抗生素首選經(jīng)腹給入，除非病人有全身敗血癥的表現(xiàn)（1B）。建議每天間歇性經(jīng)腹給予氨基糖苷類（2B）。建議間歇性經(jīng)腹使用萬古霉素，并且血藥濃度應(yīng)保持在15微克每毫升以上（2C）。建議頭孢菌素可以連續(xù)（在每次交換期間）或間歇性地使用（2C）。腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程-20102016ISPD指南ISPDGuideline-2016抗生素的使用和穩(wěn)定性頭孢菌素、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素可以加入同一袋腹膜透析液中氨基糖苷類不能和青霉素加到同一液袋中使用不同注射器加藥，加藥口消毒5分鐘當(dāng)預(yù)先加入葡聚糖腹透液中時，這些抗生素在37度最不穩(wěn)定，4度最穩(wěn)定，可以冷藏14天，在使用前須進(jìn)行預(yù)熱至體溫

ISPDGuideline-2016APD患者特殊注意事項可以讓患有腹膜炎的APD患者暫時更換透析方式為CAPD一項近期的報告發(fā)現(xiàn)，這種做法與技術(shù)失敗和液體超負(fù)荷增加的風(fēng)險緊密相關(guān)ISPDGuideline-2016APD患者特殊注意事項在一項回顧性單中心觀察性隊列研究中，208例患者有508例次PD相關(guān)腹膜炎，APD和CAPD患者都在每次更換透析液時持續(xù)經(jīng)腹給予抗生素，并且保持原有治療模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管APD組的透析液白細(xì)胞計數(shù)更高和抗生素治療時間更長，但是兩組的復(fù)發(fā)率、死亡率，以及死亡與拔管的復(fù)合終點均無差異

ISPDGuideline-2016全身用藥ISPDGuideline-2016輔助治療方法腹透液渾濁的患者腹腔注入500u/L肝素對于預(yù)防導(dǎo)管纖維蛋白堵塞是有益的。提倡經(jīng)腹給予尿激酶（5000U-10000U注入透析管中，停留1小時）來治療生物膜形成，它可能是難治性或復(fù)發(fā)性腹膜炎的原因（有爭議）?？赡苄枰R時使用高滲腹透液和短留腹來保持足夠液體清除。

ISPDGuideline-2016腹膜炎初始治療推薦醫(yī)囑立即留取腹透液進(jìn)行腹透液常規(guī)、腹透液生化、腹透液細(xì)菌涂片革蘭染色（離心后送檢）、腹透液微生物培養(yǎng)（離心后送檢）每袋腹透液中加入8mg（1000UI）肝素，反復(fù)沖洗至清更換外接短管經(jīng)驗性選擇合適的抗生素

腹膜炎的后續(xù)治療我們建議一旦知道了培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)調(diào)整抗生素為敏感的窄譜抗生素（1C）。

如果48小時沒有改善，應(yīng)該再做細(xì)胞計數(shù)和重復(fù)培養(yǎng)。腹透留出液的白細(xì)胞計數(shù)監(jiān)測可能預(yù)測治療反應(yīng)。一項回顧性研究表明，第3天腹透留出液白細(xì)胞計數(shù)≥1090/mm3是治療失敗的獨立預(yù)后指標(biāo)。ISPDGuideline-2016腹膜炎的后續(xù)治療ISPDGuideline-2016腹膜炎的后續(xù)治療ISPDGuideline-20168/29/2024腹膜炎術(shù)語復(fù)發(fā)(Relapsing)：上一次腹膜炎治療完成4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。再發(fā)(Recurrent)：上一次腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。重現(xiàn)(Repeat)：一次發(fā)作治療完成后4周之后再次發(fā)作，致病菌相同。難治性(Refractory)：合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無改善、透出液白細(xì)胞仍大于100/ul。導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎：腹膜炎與出口或隧道感染同時發(fā)生，致病菌相同或1個位置培養(yǎng)陰性。難治性腹膜炎建議難治性腹膜炎應(yīng)立即拔管，難治定義為采用合適的抗生素治療5天，透出液仍不清亮（1C）。

為挽救腹膜和減少合并癥和死亡率，在難治性腹膜炎時應(yīng)拔管，如果患者狀況惡化應(yīng)更早拔管。試圖延長治療難治性腹膜炎而沒有拔管，與住院時間的延長、腹膜損傷、真菌性腹膜炎