醫(yī)院病案歸檔管理制度

醫(yī)院病案歸檔管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院病案的歸檔管理工作，保證病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《病人記錄與檔案管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及病案歸檔管理的部門和人員。第三條定義病案：指醫(yī)院門診和住院患者的醫(yī)療記錄、診療過程、檢查報告、手術(shù)記錄、護理記錄等相關(guān)文書的集合。病案歸檔：指將患者病案依照肯定的流程和規(guī)范進行整理、分類、編號、保管的過程。病案管理人員：指醫(yī)院病案歸檔管理工作的負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員。第二章病案歸檔流程第四條病案創(chuàng)建門診病案的創(chuàng)建：醫(yī)生首次診治門診病患時，依據(jù)患者病情和醫(yī)療需求，開立病歷、檢查單、化驗單等相關(guān)票據(jù)。醫(yī)生在病歷上認(rèn)真記錄患者主訴、病史、體格檢查、診斷看法、治療方案等內(nèi)容。醫(yī)生將相關(guān)票據(jù)和病歷交給病案管理人員。住院病案的創(chuàng)建：患者入院時，醫(yī)生開具住院病歷，并認(rèn)真記錄患者的病情、病史、檢查結(jié)果、診斷看法、治療方案等內(nèi)容。醫(yī)生將住院病歷和相關(guān)檢查、檢驗報告等紙質(zhì)文書交給病案管理人員。病案管理人員負(fù)責(zé)整理和存檔。第五條病案整理與歸類病案整理：病案管理人員依據(jù)病歷、檢查報告、化驗報告等紙質(zhì)文書內(nèi)容進行整理，確保病案的完整性。醫(yī)生對病歷中的錯誤或不完整之處進行修改和增補，簽名確認(rèn)后交還病案管理人員。病案管理人員將病歷和相關(guān)文書整理后，依照患者名字或病案號進行編號。病案歸類：病案管理人員將病歷依據(jù)患者的病種、診斷、手術(shù)等信息進行分類歸類。歸類后的病案依照肯定的次序放置在病案柜中，確保易于檢索和保密。第六條病案歸檔病案存檔：病案管理人員將歸類好的病案放置在特地的存檔室中，確保病案安全。存檔室應(yīng)具備防火、防潮、通風(fēng)、防塵等必需的設(shè)施和設(shè)備。存檔室應(yīng)定期進行巡檢和維護，保證存檔環(huán)境的適合性。病案借閱：病案管理人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)生、護士、患者或其他相關(guān)人員的申請，依照規(guī)定程序進行病案的借閱。借閱病案的人員必需出示有效的證件，并簽署病案借閱登記表，確保借閱的合法性和安全性。對于需要借走病案的人員，病案管理人員應(yīng)做好相應(yīng)的記錄和監(jiān)管，確保病案的安全歸還。病案銷毀：符合國家規(guī)定的病案保管期限滿后，病案管理人員應(yīng)依照規(guī)定程序進行病案的銷毀。病案銷毀應(yīng)由多人參加，采用物理和電子形式相結(jié)合的方式，確保病案的完全銷毀。銷毀過程應(yīng)有相關(guān)記錄和監(jiān)管。第三章病案管理措施第七條病案管理責(zé)任醫(yī)院病案管理人員負(fù)責(zé)本制度的執(zhí)行、病案管理工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。病案管理人員應(yīng)定期組織相關(guān)人員進行病案質(zhì)量評價和連續(xù)改進工作，提高病案管理水平。第八條病案保密病案管理人員對患者的醫(yī)療信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得以任何形式泄露或外傳。病案管理人員應(yīng)定期接受醫(yī)院相關(guān)保密制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高保密意識和技能。第九條病案追蹤和查詢病案管理人員應(yīng)依照醫(yī)院相關(guān)要求對病案進行追蹤管理，確保病案的及時查詢和使用。醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員需要查詢病案資料時，應(yīng)填寫查詢申請表，并經(jīng)過相關(guān)審批程序。第十條病案電子化醫(yī)院應(yīng)漸漸推行病案電子化管理，減少紙質(zhì)文書的使用和存儲，提高病案管理效率和便利性。病案電子化管理應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保病案信息的安全性和可靠性。第四章病案管理考核第十一條病案管理質(zhì)量評價醫(yī)院應(yīng)定期進行對病案管理質(zhì)量的考核，對病案歸檔、整理、歸類、保密、追蹤等方面進行評估，并依據(jù)評估結(jié)果訂立相關(guān)改進措施，提高病案管理水平和質(zhì)量。第十二條考核結(jié)果公示醫(yī)院應(yīng)將病案管理質(zhì)量考核結(jié)果進行公示，并接受社會的監(jiān)督，提高醫(yī)院的透亮度和公信力。第五章附則第十三條責(zé)任追究對違反本制度的管理人員，一經(jīng)查實，將依照醫(yī)