案例分享基因檢測輔助診斷眼科遺傳病-視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

案例分享基因檢測輔助診斷眼科遺傳病——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤臨床信息：男，7歲，1.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；2.六指。無家族史。檢測項目：送檢基源基因全外顯子組測序檢出1個匹配受檢者臨床表型的致病性的基因變異：RB1基因c.2256_2260del:p.I752fs雜合變異。注：“.”：未提示；人群頻率：gnomAD_exome_EAS1.RB1基因關(guān)聯(lián)疾病表型簡介RB1基因編碼的蛋白質(zhì)是細(xì)胞周期的負(fù)調(diào)節(jié)因子，也是第一個被發(fā)現(xiàn)的腫瘤抑制基因，該蛋白還與染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有關(guān)，蛋白質(zhì)的活性磷酸化形式與轉(zhuǎn)錄因子E2F1結(jié)合。該基因的缺陷與兒童期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）、膀胱癌和成骨肉瘤相關(guān)。匹配受檢者臨床表現(xiàn)，OMIM收錄該基因變異關(guān)聯(lián)疾病表型為：注：“AD”：常染色體顯性遺傳；“SMu”：體細(xì)胞突變；信息參見：/entry/1802002.變異位點解析本樣本中檢出RB1基因c.2256_2260del:p.I752fs雜合變異，為移碼突變，可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)長度發(fā)生變化，該變異在千人數(shù)據(jù)庫、EXAC數(shù)據(jù)庫、gnomAD數(shù)據(jù)庫正常對照人群中未發(fā)現(xiàn)。經(jīng)一代測序驗證（見附錄），該變異在受檢者父母樣本中均未檢出，提示為新發(fā)突變。根據(jù)ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南，上述變異注釋為致病性的變異。3.遺傳咨詢建議①受檢者父母再生育，其下一胎發(fā)生該變異的可能性很?。紤]生殖嵌合）。②受檢者將來婚育，其下一代有50%的概率遺傳到該變異。建議進(jìn)行遺傳咨詢。4.附錄受檢者一代驗證結(jié)果如下：結(jié)果顯示該位點為雜合缺失變異（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）受檢者父親一代驗證結(jié)果如下：結(jié)果顯示該位點為野生型，無變異（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）受檢者母親一代驗證結(jié)果如下：結(jié)果顯示該位點為野生型，無變異（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）■

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■視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma,RB）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma,RB）是兒童常見的眼內(nèi)惡行腫瘤，發(fā)生于視網(wǎng)膜光感受器前體細(xì)胞，通常發(fā)生于5歲之前，是第七種最常見的兒科癌癥。約60％的受影響個體患有單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，平均診斷年齡為24個月；約40％患有雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，平均診斷年齡為15個月。分遺傳型和非遺傳性型。遺傳型RB大約占35%-45%，分為有家族史（~10%）和散發(fā)兩種。非遺傳型RB占55%-65%，為體細(xì)胞突變所致。RB最常見的臨床表現(xiàn)是白瞳癥，俗稱“貓眼”，即瞳孔可見黃白色反光?；佳劭梢蚰[瘤位于后極部，視力低下，而發(fā)生失用性斜視。臨床上依據(jù)RB是否局限在眼內(nèi)可分為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期以及全身轉(zhuǎn)移期四期。也可從發(fā)病部位分為單側(cè)性、雙側(cè)性及三側(cè)性RB。RB病因遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤呈孟德爾常染色體顯性遺傳模式，外顯率為90％，但只有10％的患者通常有該病的家族史。是由染色體13q14上RB1基因的一個等位基因上的雜合胚系突變和另一個等位基因上的體細(xì)胞突變引起的。不到10％的家族表現(xiàn)出“低外顯率”表型，表現(xiàn)力降低（即單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患病率增加）和不完全外顯率。這種低外顯率表型通常與RB1基因框內(nèi)、錯義或不同的剪接位點變異、外顯子1中的某些indel變體或啟動子區(qū)域中的致病變體相關(guān)。1986年，F(xiàn)riend及其同事分離出位于13號染色體長臂1區(qū)4帶的RB1基因，全長200kb，由27個外顯子和26個內(nèi)含子組成。其編碼的RB蛋白參與細(xì)胞周期調(diào)控，抑制細(xì)胞異常增殖。另外，大約1.5％的散發(fā)性單側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒在腫瘤組織檢測中具有高水平的MYCN基因擴增，但沒有導(dǎo)致RB1基因失活。RB發(fā)病機制關(guān)于RB的發(fā)病機制有很多假說，其中以Knudson的“二次突變論”為多數(shù)學(xué)者所采納。該假說認(rèn)為一個正常細(xì)胞需要經(jīng)過兩次突變才能演變成腫瘤細(xì)胞。第一次突變可發(fā)生于親代生殖細(xì)胞（屬于遺傳型），或發(fā)生于子代的體細(xì)胞（視網(wǎng)膜母細(xì)胞）（屬于非遺傳型）。遺傳型患者的體細(xì)胞均攜帶一次突變，視網(wǎng)膜任何一個細(xì)胞只要再發(fā)生一次突變即可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，有早發(fā)、多發(fā)、易發(fā)生二次腫瘤的特點。非遺傳型需要發(fā)生兩次視網(wǎng)膜母細(xì)胞突變，幾率極小，有發(fā)病遲、單眼發(fā)病、不易發(fā)生第二惡性腫瘤。Comings發(fā)展Knudson觀點，提出“隱性突變”假說。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤實質(zhì)是RB1（被稱為腫瘤抑制基因，抑制RB形成）基因失活。RB1兩個等位基因中的一個發(fā)生突變，另一個正常等位基因仍能抑制細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。只有兩個等位基因均發(fā)生突變，正常抑制作用喪失，才能發(fā)生惡變。圖1導(dǎo)致視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤易感性(RB1)位點等位基因雜合性喪失的染色體機制。在該疾病的遺傳形式中(左上角)，受影響的女兒遺傳了一個母親的突變RB1等位基因(rb)和一個父親的正常RB1等位基因(+)（RB1的組成型基因型是rb/+）。女兒野生型RB1等位基因失活后可發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。使剩余的野生型RB1等位基因失活的遺傳機制包括染色體不分離和13號染色體剩余拷貝的重復(fù)(ND/R)；有絲分裂重組(REC)；不分離(ND)；以及其他使RB1等位基因失活的突變(其他)。右上角顯示的是非遺傳性(散發(fā)性)疾病的情況。RB診斷及鑒別診斷1.RB的診斷依靠眼底檢查和輔助檢查（B超、CT、MRI和基因檢測）。如果可以在眼底鏡下觀察到腫瘤組織的結(jié)構(gòu)，大多可以做出明確的診斷?；加幸韵虑闆r的兒童應(yīng)懷疑視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：白瞳癥、斜視、眼睛外觀的變化、視力下降。2.這幾種眼部表現(xiàn)（眼部炎癥滲出、出血、白瞳癥）的相關(guān)眼病在臨床上可與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤混淆：轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎；散發(fā)性先天性疾病，包括持續(xù)性增生性玻璃體疾病和Coats?。贿z傳性疾病包括結(jié)節(jié)性硬化癥、Norrie氏病、