神經(jīng)內(nèi)科常見病癥-腦梗死

腦梗死腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。病因和發(fā)病機制由于腦血栓形成?的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。近期在全球范圍內(nèi)進行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機制如下所述。血管壁本身的病變最常見的是動脈粥樣硬化?，且常常伴有高血壓?、糖尿病?、高脂血癥?等危險因素。其可導致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠端動脈導致腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或促進局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。血液成分改變真性紅細胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。其他藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明原因者。病理生理本病的病理生理過程實質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學基礎。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)娜硇苑翘禺愋园Y狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關，這有利于臨床工作者較準確地對其病變位置定位診斷。以下3.Claude綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)小腦性共濟失調(diào)。4.Parinaud綜合征垂直注視麻痹。（三）腦橋梗死，常見綜合征如下：1.Foville綜合征同側(cè)周圍性面癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。2.Millard-Gubler綜合征同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。3.Raymond-Cesten綜合征對側(cè)小腦性共濟失調(diào)，對側(cè)肢體及軀干深淺感覺障礙，同側(cè)三叉神經(jīng)感覺和運動障礙，雙眼向病灶對側(cè)凝視。4.閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷系雙側(cè)腦橋中下部的副側(cè)基底部梗死?；颊咭庾R清楚，因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱及球麻痹，故不能言語、不能進食、不能做各種運動，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。（四）延髓梗死最常見的是Wallenberg綜合征?（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟失調(diào)，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側(cè)偏身痛溫覺障礙。（五）基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識行為異常及感覺運動障礙等癥狀。分水嶺腦梗死系兩支或以上動脈分布區(qū)的交界處或同一動脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為以下常見類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱和（或）感覺障礙、不自主運動等。值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個臨床綜合征的組合。同時，腦動脈的變異和個體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應腦梗死的臨床表現(xiàn)。輔助檢查一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。特殊檢查主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。（一）腦結(jié)構(gòu)影像檢查1．頭顱CT頭顱CT是最方便和常用的腦結(jié)構(gòu)影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)下一些細微的早期缺血改變：如大腦中動脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚和腦溝消失等。但是CT對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導致病灶與周圍正常組織密度相當?shù)摹：?，CT難以分辨梗死病灶。2．頭顱MRI標準的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期（發(fā)病2小時內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結(jié)合表觀彌散系數(shù)（ADC），DWI對早期梗死的診斷敏感性達到88%~100%，特異性達到95%~100%。（二）腦血管影像學1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊的無創(chuàng)手段，亦可用于手術中微栓子的檢測。目前頸動脈超聲對顱外頸動脈狹窄的敏感度可達80%以上特異度可超過90%，而TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度也可達70%以上，特異度可超過90%。但由于血管超聲技術操作者主觀性影響較大，且其準確性在總體上仍不及MRA/CTA及DSA等有創(chuàng)檢查方法，因而目前的推薦意見認為腦血管超聲檢查（頸部血管超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不宜將其結(jié)果作為血管干預治療前的腦血管病變程度的唯一判定方法。2．磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）MRA和CTA是對人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術，其對人體有創(chuàng)的主要原因系均需要使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。二者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評估的可靠檢查手段。3．數(shù)字減影血管造影（DSA）腦動脈的DSA是評價顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段，也是腦血管病變程度的金標準，因而其往往也是血管內(nèi)干預前反映腦血管病變最可靠的依據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，通常其致殘及致死率不超過1%。（三）腦灌注檢查和腦功能評定1．腦灌注檢查的目的在于評估腦動脈血流在不同腦區(qū)域的分布情況，發(fā)病早期的快速完成的灌注影像檢查可區(qū)分核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域，從而有助于選擇再灌注治療的合適病例，此外其還有評估神經(jīng)保護劑療效、手術干預前評估等作用。目前臨床上較常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。2．腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。診斷與鑒別診斷診斷本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上，癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。鑒別診斷1.腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT或MRI鑒別。[4]疾病治療腦梗死?屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進行適當?shù)募毙云谘軆?nèi)干預；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應針對性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復科及護理部分等多個科室的努力實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預后。具體治療措施如下：一般治療：主要包括維持生命體征和預防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動規(guī)范化二級預防措施為重要內(nèi)容。戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預后和預防再發(fā)的重要性。規(guī)范化二級預防藥物治療主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。1）控制血壓，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達到≤130/80mmHg。糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應當注意以下幾點：（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓的措施。2）控制血糖，空腹血糖應<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc<6.5%，必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。在急性期血糖控制方面應當注意以下兩點：（l）血糖超過11.1mmol/L時可給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。3）調(diào)脂治療對腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個推薦意見如下：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30%～40%。（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍并監(jiān)測不良反應。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑、血管內(nèi)介入治療和手術治療等。1）溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細介紹其相關注意問題。（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護患者。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者。（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應推遲到溶栓24h后開始。（6）臨床醫(yī)生應該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔的相應風險。①溶栓適應證：·A．年齡18-80歲；·B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；·C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴重；·D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；·E．患者或家屬簽署知情同意書。②溶栓禁忌證：·A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。·B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。·C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。·D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)?！．已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）?！．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L?！．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg?！．妊娠?！．患者或家屬不合作?！．其它不適合溶栓治療的條件。2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時后至2周內(nèi)，進展性卒中稍長）的抗血小板聚集推薦意見如下：（1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為預防劑量50-150mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用；（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚集二級預防的應用中需要注意以下幾點：（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)；（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著；（3）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林。3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應用指征及注