臨床安寧療護護理概念及要點

臨床安寧療護護理概念及要點安寧療護護理實踐是以臨終病人和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。（一）疼痛1.評估和觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及病人的心理反應(yīng);根據(jù)病人的認知能力和疼痛評估的目的，選擇合適的疼痛評估工具，對病人進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。2.護理要點根據(jù)疼痛的部位協(xié)助病人采取舒適的體位;給予病人安靜、舒適環(huán)境;遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應(yīng)當注意觀察藥物療效和不良反應(yīng);有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵病人主動講述疼痛，教會病人疼痛自評方法，告知病人及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法，包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。注意事項止痛治療是安寧療護治療的重要部分，病人應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。（二）呼吸困難1.評估和觀察評估病人的病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等;評估病人神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色、呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、體位、外周血氧飽和度、血壓、心率及心律等。2.護理要點提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境;每日攝人適度的能量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位的護理;保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助病人有效排痰;根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以病人自覺舒適為原則;根據(jù)病情的嚴重程度及病人實際情況選擇合理的氧療;指導(dǎo)病人進行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練;指導(dǎo)病人有計劃地進行休息和活動。3.注意事項呼吸困難通常會引發(fā)病人及照護者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵;呼吸困難時口服給藥方式可能會加重病人的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。（三）咳嗽、咳痰1.評估和觀察評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等;評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等;必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。2.護理要點提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激;保持舒適體位，避免誘因，注意保暖;對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠能量的飲食，多次少量飲水;促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流及機械吸痰等;記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢;指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。3.注意事項根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因為劇咳引起體力過度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥;教育病人及照護者呼吸運動訓(xùn)練、拍背及深咳。咯血、氣胸、心臟病風險較高的病人應(yīng)謹慎拍背、吸痰。（四）咯血1．評估和觀察評估病人咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史;評估病人生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等;了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。2.護理要點大咯血病人絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明病人取平臥位，頭偏向一側(cè);及時清理病人口鼻腔血液，安慰病人;吸氧;觀察、記錄咯血量和性狀;床旁備好吸引器等;保持排便通暢，避免用力。3.注意事項避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語及動作安撫，必要時使用鎮(zhèn)靜類藥物;對有咯血風險的病人應(yīng)加強預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準備;略血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。（五）惡心、嘔吐1.評估和觀察評估病人惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等;評估病人生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征;了解病人嘔吐物或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果;注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。2.護理要點出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助病人取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血;清理嘔吐物，更換清潔床單;必要時監(jiān)測生命體征;記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等;劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。3.注意事項適度的言語或非言語安撫，協(xié)助清理嘔吐物、幫助病人肢體活動，盡早糾正誘因及使用對癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。（六）嘔血、便血1.評估和觀察評估病人嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史;評估病人生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等;了解病人血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。2.護理要點臥床，嘔血病人床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè);及時清理嘔吐物，做好口腔護理;監(jiān)測病人神志及生命體征變化，記錄出入量;判斷有無再次出血的癥狀與體征，注意安撫。3.注意事項嘔血、便血期間絕對禁止飲食，注意向病人及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準備和心理預(yù)期;避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。（七）腹脹1．評估和觀察評估病人腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史;了解病人相關(guān)檢查結(jié)果。2.護理要點根據(jù)病情協(xié)助病人采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹;遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和不良反應(yīng);合理飲食，適當活動;做好相關(guān)檢查的準備工作。3.注意事項非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)病人、家屬及照護者觀察反饋。（八）水腫1.評估和觀察評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，病人的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史;觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，病人的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等;了解相關(guān)檢查結(jié)果。2.護理要點輕度水腫病人限制活動，嚴重水腫病人取適宜體位臥床休息;監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量;限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝人適當?shù)鞍踪|(zhì);遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng);預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓力性損傷，保持皮膚完整性。3.注意事項對病人、照護者進行飲食、活動指導(dǎo);準確記錄出入量;注意皮膚護理。（九）發(fā)熱1.評估和觀察評估病人發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等;評估病人意識狀態(tài)、生命體征的變化;了解病人相關(guān)檢查結(jié)果。2.護理要點監(jiān)測體溫變化，觀察熱型;臥床休息;高熱病人給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫;降溫過程中出汗時應(yīng)及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥;注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫;降溫處理30分鐘后復(fù)測體溫;做好口腔、皮膚護理。3.注意事項低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱病人可給予適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正;高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和（或）冬眠療法。（十）厭食/惡病質(zhì)1.評估和觀察評估病人進食、牙齒、口腔黏膜情況;評估病人有無貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn);評估病人皮膚完整性;評估有無影響病人進食的藥物及環(huán)境因素。2.護理要點每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素;少量多餐，在病人需要時提供食物，將食物放在病人易拿到的位置;提供病人喜愛的宜咀嚼的食物;遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。3.注意事項注意照顧病人的情緒，循序漸進;充分與照護者及家屬溝通，取得信任和配合;必要時考慮腸外營養(yǎng)逐步轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進食過渡。注意食物的搭配與口感。（十一）口干1.評估和觀察評估病人口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感;評估病人有無咀嚼、吞咽困難或吞咽時疼痛，以及有無味覺改變;評估有無引起病人口干的藥物及治療因素。2.護理要點飲食方面鼓勵病人少量多次飲水;增加病房中空氣的濕度;口腔護理;必要時常規(guī)使用漱口劑。3.注意事項避免粗暴的口腔護理操作，強行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤滑液誤吸情況。（十二）睡眠/覺醒障礙（失眠）1.評估和觀察評估病人性別、年齡、既往失眠史;評估病人失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素;評估病人有無不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式;有無譜妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。2.護理要點改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激;對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀;采取促進病人睡眠的措施，如增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部;定期進行失眠癥防治的健康教育。3.注意事項注意觀察、評估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個過程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時間改善，不必強行糾正已有的睡眠規(guī)律;警惕意識障礙的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn);在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等不良反應(yīng)。（十三）諭妄1.評估和觀察評估病人意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變;評估病人檐妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素