發(fā)熱患兒就診流程規(guī)范化管理專家共識(shí)

發(fā)熱患兒就診流程規(guī)范化管理專家共識(shí)解讀2024年3月一、就診流程流程重點(diǎn)提示通過體征識(shí)別急危重癥，優(yōu)先緊急救治；通過癥狀及流行病學(xué)史，識(shí)別疑似傳染病患兒，隔離救治；進(jìn)一步結(jié)合癥狀、體征、病原學(xué)檢測、影像學(xué)檢查等確診或排除傳染病，進(jìn)行針對性治療；就診流程中，確診或排除傳染病的患兒能快速流轉(zhuǎn)到正確的區(qū)域繼續(xù)治療，如普通門診醫(yī)務(wù)人員在診療過程中發(fā)現(xiàn)的高度疑似傳染病患兒，應(yīng)立即引導(dǎo)至發(fā)熱門診/診室就診；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視將健康宣教工作貫穿診療全過程；預(yù)檢分診工作應(yīng)結(jié)合傳染病的季節(jié)流行特點(diǎn)、地區(qū)流行特點(diǎn)、疾病臨床特點(diǎn)等，有針對性地開展。一、就診流程發(fā)熱患兒就診流程圖二、預(yù)檢分診1、預(yù)檢分診原則發(fā)熱患兒應(yīng)根據(jù)其傳染病流行病學(xué)史和相應(yīng)癥狀、體征及病情緊急和嚴(yán)重程度進(jìn)行分診，分診時(shí)應(yīng)兼顧隔離診治需求以及就診和處置的優(yōu)先順序。2、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)無明確傳染病流行病學(xué)史和相應(yīng)癥狀、體征的發(fā)熱患兒，應(yīng)根據(jù)病情特點(diǎn)、病情緊急和嚴(yán)重程度，由預(yù)檢分診護(hù)士插卡（醫(yī)?？ɑ蚪】悼ǎ┇@取患兒的基本信息，記錄患兒的主要癥狀和傳染病流行病學(xué)史等信息，并初步評估患兒的病情嚴(yán)重程度，包括檢查：意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率、脈氧、肢端溫暖、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、體重等，必要時(shí)可行血糖檢測。根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診專家共識(shí)（上海）》提出的“兒科急診5級(jí)預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”，分診至門急診相應(yīng)區(qū)域就診。二、預(yù)檢分診2、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱患兒有可疑傳染病流行病學(xué)史或相應(yīng)癥狀、體征，考慮為疑似傳染病患兒、存在潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重和緊急程序，分診至發(fā)熱門診相應(yīng)診室或急診隔離搶救室（表1）。流行病學(xué)史根據(jù)國家相關(guān)管理部門及權(quán)威學(xué)術(shù)組織發(fā)布的相關(guān)疾病診療方案及診療規(guī)范執(zhí)行。急診和發(fā)熱門診診療區(qū)域分為三大區(qū)域，紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1、2級(jí)患兒處置；黃區(qū)即優(yōu)先診療區(qū)，適用于3級(jí)患兒，原則上按序就診，超相應(yīng)時(shí)限再評估，如有病情惡化，立即送入紅區(qū)處置；綠區(qū)即普通診療區(qū)，適用于4、5級(jí)患兒診療。預(yù)檢人員可參照表1，根據(jù)患兒的癥狀、體征重點(diǎn)識(shí)別1～3級(jí)患兒。患兒候診期間加強(qiáng)定期巡視，根據(jù)病情進(jìn)展動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)調(diào)整患兒分級(jí)情況。普通門急診接診的發(fā)熱患兒，在就診過程中，發(fā)現(xiàn)其存在可疑傳染病流行病學(xué)史或相應(yīng)癥狀、體征，懷疑患兒存在傳染病時(shí)，需按照表1，再次引導(dǎo)至發(fā)熱門診，并按相關(guān)規(guī)定完成環(huán)境及物品消殺。傳染病暴發(fā)、流行期間，根據(jù)疫情防控目標(biāo)和傳播風(fēng)險(xiǎn)，對有疫區(qū)旅居史、可疑接觸史、聚集性發(fā)病、可疑癥狀等存在潛在疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)的患兒，第一時(shí)間分診至發(fā)熱門診，并應(yīng)高度關(guān)注陪診人員流行病學(xué)史的調(diào)查。二、預(yù)檢分診表１發(fā)熱患兒分診分級(jí)、等待時(shí)間及候診區(qū)域注：預(yù)檢分診分為５級(jí)。１級(jí)：即刻危及生命或心跳呼吸停止，需立即心肺復(fù)蘇或生命支持；２級(jí)：生命體征不穩(wěn)定，面臨生命危險(xiǎn)，需盡快救治；３級(jí)：生命體征穩(wěn)定，病情處于進(jìn)展期，存在潛在生命危險(xiǎn)，需優(yōu)先就診；４級(jí)：病情穩(wěn)定，有潛在惡化可能，１～２ｈ內(nèi)處理可改善癥狀；５級(jí)：有輕微癥狀或慢性疾病，短期內(nèi)沒有惡化傾向，可按序就診二、預(yù)檢分診3、預(yù)檢分診信息化管理鼓勵(lì)二級(jí)及以上的兒童?？漆t(yī)院和婦幼保健院推動(dòng)預(yù)檢分診的信息化管理，以提高發(fā)熱門診和急診救治效率，減少院內(nèi)交叉感染，確保高風(fēng)險(xiǎn)患兒能夠盡早獲得緊急救治。兒科發(fā)熱門診預(yù)檢分診信息化管理系統(tǒng)中，可嵌有發(fā)熱患兒的癥狀、體征、病原檢測結(jié)果、其他化驗(yàn)檢查的危急值及5級(jí)分診各指標(biāo)的知識(shí)庫，當(dāng)護(hù)士完成發(fā)熱患兒疾病信息、生命體征及有無傳染病流行病學(xué)史等內(nèi)容錄入后，呼叫顯示系統(tǒng)中能自動(dòng)按照就診優(yōu)先級(jí)進(jìn)行編號(hào)分配，供醫(yī)師按預(yù)檢分診級(jí)別進(jìn)行呼叫，必要時(shí)護(hù)士可根據(jù)患兒疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)及時(shí)調(diào)整，有條件的單位可通過物聯(lián)網(wǎng)將監(jiān)護(hù)儀上生命體征監(jiān)測指標(biāo)自動(dòng)填入預(yù)檢分診系統(tǒng)中。系統(tǒng)后臺(tái)保留每個(gè)患兒的預(yù)檢分診信息，但只有最后一次的預(yù)檢分診信息錄入至此次就診病歷記錄中。三、病原學(xué)快速篩查篩查發(fā)熱門診應(yīng)根據(jù)臨床診療和疫情防控要求合理開展傳染病和兒科常見感染性疾病病原學(xué)檢測項(xiàng)目，尤其是病原學(xué)快速檢測項(xiàng)目。需要重點(diǎn)關(guān)注的兒科急性感染常見病原體，包括：易造成急性呼吸道感染高發(fā)流行的病原體，如甲型和乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新型冠狀病毒、偏肺病毒、副流感病毒及肺炎支原體等；易造成急性病毒性感染腹瀉的高發(fā)流行病原體，如諾如病毒、輪狀病毒等。省市級(jí)兒童醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)具備急性感染常見和重點(diǎn)關(guān)注病原體的快速檢測能力，這對傳染病篩查、預(yù)警和防控能力的提升至關(guān)重要，有助于傳染病和集中發(fā)病的感染性疾病早發(fā)現(xiàn)、早確診、早隔離、早治療及院感防控。四、分級(jí)轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)符合下列任意一項(xiàng)者建議及時(shí)轉(zhuǎn)診：非甲類傳染病和按照甲類傳染病管理的乙類傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診甲類或乙類甲管傳染病患者時(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病及疑似傳染病但病原不明的發(fā)熱患者診治能力時(shí)；疫情暴發(fā)或流行特殊時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行對特定人群執(zhí)行轉(zhuǎn)診任務(wù)時(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診急危重癥發(fā)熱患兒但感染性疾病危重癥救治能力不足時(shí)。不具備診治法定傳染病、新發(fā)傳染病、病原不明但高度疑似傳染病或嚴(yán)重感染性疾病資質(zhì)和能力的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該實(shí)施分級(jí)轉(zhuǎn)診。四、分級(jí)轉(zhuǎn)診2、轉(zhuǎn)診流程甲類傳染病和按照甲類傳染病管理的乙類傳染病符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診發(fā)現(xiàn)疑似或確診甲類傳染病或按照甲類傳染病管理的乙類傳染病的病例，應(yīng)立即將患兒及其陪同人員分診到隔離診療區(qū)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科并聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并立即電話上報(bào)到所在地區(qū)的衛(wèi)生行政部門和轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC），CDC在接到通知后立即到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)排查。乙類法定傳染病符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診發(fā)現(xiàn)疑似乙類傳染病患兒應(yīng)立即分診到隔離診療區(qū)，同時(shí)請本醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染或傳染病專家會(huì)診，仍不能排除乙類傳染病的病例且無收治條件時(shí)，應(yīng)通知患兒及陪同家屬到附近傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，并建議轉(zhuǎn)診患兒及陪同家屬去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)途中不使用公共交通工具，做好個(gè)人防護(hù)。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完成轉(zhuǎn)診病例信息登記及轉(zhuǎn)診病歷文書記錄，在疑似診斷后24h內(nèi)完成傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。四、分級(jí)轉(zhuǎn)診2、轉(zhuǎn)診流程傳染病或感染性疾病危重癥轉(zhuǎn)診需要轉(zhuǎn)診的傳染病/疑似傳染病或感染性疾病危重癥患兒應(yīng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施心肺復(fù)蘇等生命支持救治，在生命體征評估滿足轉(zhuǎn)診的前提下由監(jiān)護(hù)救護(hù)車運(yùn)送至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步救治。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師或接診的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師護(hù)送轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為轉(zhuǎn)診患兒建立靜脈通路，保持氣道通暢，配備生命支持應(yīng)急搶救藥品及設(shè)施。運(yùn)送車輛應(yīng)配備生命體征監(jiān)測設(shè)備、吸氧及心肺復(fù)蘇等設(shè)備以及感染性醫(yī)療廢棄物處置設(shè)施、手衛(wèi)生設(shè)施及個(gè)人防護(hù)用品等。其他傳染病轉(zhuǎn)診其他需要轉(zhuǎn)診的新發(fā)傳染病及不明原因疑似傳染病伴或不伴發(fā)熱患兒的轉(zhuǎn)診參照國家和地方衛(wèi)生行政部門、各級(jí)人民政府發(fā)布的特定傳染病轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診流程可參照甲類或乙類傳染病轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。五、感染防控1、個(gè)人防護(hù)發(fā)熱患兒及家屬佩戴口罩患兒及家屬在進(jìn)入醫(yī)院和與醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)應(yīng)佩戴口罩，以減少呼吸道病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。注意手衛(wèi)生患兒及家屬應(yīng)經(jīng)常用洗手液（肥皂）和流動(dòng)水洗手，或使用含酒精的速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。注意咳嗽和打噴嚏禮儀咳嗽或打噴嚏時(shí)，患兒及家屬應(yīng)用紙巾或肘部遮住口鼻，或用口罩遮住口鼻，以避免飛沫傳播。保持距離在可能的情況下，患兒及家屬應(yīng)與他人保持有效的安全距離，以降低飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)。遵循醫(yī)院指示患兒及家屬應(yīng)遵循醫(yī)院的規(guī)定和指示，如按時(shí)就診、配合測量體溫、提供相關(guān)診療信息等。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)醫(yī)護(hù)人員佩戴一次性醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩。乙類和丙類呼吸道傳染?。ㄈ缌餍行愿忻?、新冠病毒感染、百日咳等）流行期間，建議將一次性醫(yī)用口罩升級(jí)為一次性醫(yī)用外科口罩，如進(jìn)行有可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，必要時(shí)加戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。甲類或按照甲類傳染病管理的乙類傳染病流行期間，接診醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)傳染病流行情況或崗位需求調(diào)整個(gè)人防護(hù)裝備（PPE），PPE使用應(yīng)按要求進(jìn)行穿戴、脫卸和管理。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生（洗手或手消毒）。五、感染防控2、區(qū)域及環(huán)境管理相對隔離區(qū)域?yàn)榱朔乐箓魅竞徒徊娓腥?，發(fā)熱門診/診室應(yīng)設(shè)立相對隔離區(qū)域，用于隔離有傳染病或高度疑似傳染病的患兒。清潔和消毒發(fā)熱門診/診室應(yīng)保持清潔，并進(jìn)行每天至少1～2次定期消毒，特別是在接觸傳染病患兒后，要及時(shí)進(jìn)行消毒。空氣流通和過濾發(fā)熱門診/診室應(yīng)有良好的空氣流通和過濾系統(tǒng)，以確保空氣質(zhì)量良好，減少傳染風(fēng)險(xiǎn)，按《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求執(zhí)行。座位和等候區(qū)發(fā)熱門診/診室應(yīng)提供足夠的座位和等候區(qū)，以便患兒及家屬能夠舒適地等候就診。防護(hù)設(shè)備和用品發(fā)熱門診/診室應(yīng)提供足夠的防護(hù)設(shè)備和用品，如口罩、手套、消毒液等，以供醫(yī)務(wù)人員和患兒使用。信息傳達(dá)和指示發(fā)熱門診/診室應(yīng)提供清晰的信息傳達(dá)和指示，包括就診流程、隔離要求、預(yù)防措施等，以幫助患兒及家屬了解和遵守相關(guān)規(guī)定，盡可能減少人員流動(dòng)。臨床樣本檢測有條件者，疑似甲類或按照甲類管理的乙類傳染病患兒的相關(guān)樣本在非流行期建議與其他發(fā)熱患兒樣本分開檢測或分時(shí)段檢測。3、職業(yè)暴露及應(yīng)急醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立職業(yè)暴露預(yù)防及應(yīng)急措施，并提供相應(yīng)的應(yīng)急設(shè)施設(shè)備箱。開展應(yīng)急處置的培訓(xùn)、考核及演練。對職業(yè)暴露情況及相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取必要的監(jiān)測觀察措施。4、醫(yī)用織物及醫(yī)療廢棄物處置醫(yī)用織物按《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。醫(yī)療廢棄物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》或相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法》要求執(zhí)行。五、感染防控六、健康宣教兒童發(fā)熱防治相關(guān)健康宣教材料建議強(qiáng)調(diào)非藥物干預(yù)（NPIs）的重要性和防護(hù)措施。NPIs對降低引起兒童發(fā)熱相關(guān)感染性疾病傳播有很好地預(yù)防作用，具體應(yīng)包括個(gè)人防護(hù)、環(huán)境措施、社會(huì)措施及旅行限制等。表２貫穿發(fā)熱患兒就診流程的健康宣教內(nèi)容七、總結(jié)發(fā)熱患兒的早期篩查和診斷是構(gòu)建傳染病，尤其是呼吸道和腸道傳染病監(jiān)測體系的重要舉措，在疫情預(yù)警及防控方面起非常重要的作用。接診發(fā)熱患兒的感染門診、發(fā)熱門診/診室，不論是在?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院均有其特殊性，應(yīng)根據(jù)是否處于傳染病高發(fā)或暴發(fā)期等情況，及時(shí)進(jìn)行人員和軟硬件的合理配置，有效利用信息化手段及多種病原微生物檢測