第三章 病例分析-消化性潰瘍

1/1第三章病例分析——消化性潰瘍第三章病例分析消化性潰瘍一、概述1.概念：

消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的潰瘍。

因?yàn)槲笣兒褪改c潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。

2.病因：

幽門螺桿菌感染；非甾體抗炎藥；胃酸和胃蛋白酶；遺傳因素；其他危險(xiǎn)因素，如吸煙，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常，應(yīng)激和心理因素，飲食，病毒感染等。

3.病理：

DU多發(fā)生在球部，前壁比后壁多見(jiàn)，偶爾潰瘍見(jiàn)于球部以下部位，稱球后潰瘍。

GU可發(fā)生于胃的任何部位，多數(shù)發(fā)生于胃角或胃竇小彎，而病變?cè)谖傅渍吆币?jiàn)。

畢氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后發(fā)生的吻合口潰瘍，多發(fā)生在吻合口空腸側(cè)。

消化性潰瘍大多是單發(fā)，少數(shù)在胃或十二指腸中可有2個(gè)或2個(gè)以上潰瘍并存，稱為多發(fā)性潰瘍。

胃和十二指腸均有潰瘍發(fā)生者，稱復(fù)合潰瘍。

有不同深度，淺者僅超過(guò)粘膜肌層，深者則可貫穿肌層，甚至漿膜層。

二、診斷要點(diǎn)（一）癥狀本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。

1.疼痛上腹部疼痛是本病主要癥狀，但無(wú)疼痛者亦不在少數(shù)。

1）部位多位于上腹中部、偏右或偏左。

2）疼痛程度或性質(zhì)疼痛一般較輕而能忍受，但偶爾也有疼痛較重者。

潰瘍疼痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛或饑餓樣痛。

3）疼痛節(jié)律性DU的疼痛常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服用抗酸劑后緩解，即饑餓痛。

GU的疼痛多在餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，即餐后痛。

DU可發(fā)生夜間疼痛。

GU夜間疼痛少見(jiàn)。

周期性疼痛是消化性潰瘍的又一特征，尤以DU較為突出。

上腹疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。

潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋未至春初較冷的季節(jié)更為常見(jiàn)。

2.消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，但這些癥狀均缺乏特異性。

注意患者有無(wú)黑便。

（二）體征消化性潰瘍?nèi)狈μ禺愋泽w征。

在潰瘍活動(dòng)期，多數(shù)患者有上腹部局限性輕壓痛，DU壓痛點(diǎn)常偏右。

少數(shù)患者可因慢性失血或營(yíng)養(yǎng)不良而有貧血。

部分GU患者的體質(zhì)較瘦弱。

（三）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.便常規(guī)+潛血2.幽門螺桿菌檢測(cè)：

C13，C14-尿素呼氣試驗(yàn)，快速尿素酶試驗(yàn)，組織學(xué)檢查等。

3.X線鋇餐檢查：

龕影是潰瘍的直接征象。

此外，還可發(fā)現(xiàn)局部痙攣、激惹現(xiàn)象、十二指腸球部畸形和局部壓痛等，這些均為潰瘍的間接征象。

4.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查不僅可對(duì)胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下活檢作病理檢查。

5.胃液分析：

主要用于胃泌素瘤的輔助診斷。

6.血清胃泌素測(cè)定：

懷疑有胃泌素瘤，應(yīng)作此項(xiàng)測(cè)定。

并發(fā)癥出血、穿孔和幽門梗阻是消化性潰瘍的主要并發(fā)癥。

1.出血：

潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少。

輕者只表現(xiàn)為黑便，重者出現(xiàn)嘔血以及失血過(guò)多所致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。

2.穿孔：

潰瘍急性穿孔主要出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)。

（詳見(jiàn)急腹癥章節(jié)）3.幽門梗阻：

80%以上由DU引起，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適和嘔吐。

上腹飽脹以餐后為甚，嘔吐后可減輕，嘔吐物量多，內(nèi)含發(fā)酵宿食。

上腹部空腹振水音和胃蠕動(dòng)波是幽門梗阻的典型體征。

清晨空腹時(shí)插胃管抽液量200ml，即提示有胃滯留。

4.癌變：

約1%～2%的GU可發(fā)生癌變，DU則否。

三、鑒別診斷1.萎縮性胃炎：

可有中上腹不適、飽脹、鈍痛、食欲不振、噯氣、反酸、惡心等非特異癥狀，有時(shí)有貧血。

可行胃鏡鑒別。

2.功能性消化不良：

有消化不良癥狀而無(wú)消化性潰瘍及其他器質(zhì)性疾病，胃鏡檢查可完全正常或只有輕度胃炎。

此癥頗常見(jiàn)，表現(xiàn)為上腹疼痛或不適、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等，其鑒別有賴于內(nèi)鏡或X線檢查。

3.胃癌：

病程較短，進(jìn)展快，疼痛無(wú)規(guī)律性，常有便血或大便潛血（+），正規(guī)內(nèi)科治療療效不佳。

GU與胃癌很難從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查，特別是后者可在直視下取組織作病理檢查。

胃鏡下惡性潰瘍的形狀多不規(guī)則，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍粘膜增厚僵硬，質(zhì)地脆，有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血。

4.胃泌素瘤：

亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非細(xì)胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

腫瘤往往很?。?cm），生長(zhǎng)慢，半數(shù)為惡性。

胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁細(xì)胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道經(jīng)常浸浴于高酸環(huán)境，除了在典型部位（胃、十二指腸球部）發(fā)生潰瘍外，在不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端及胃大部切除后的吻合口）也可發(fā)生潰瘍。

這種潰瘍易并發(fā)出血、穿孔，具有難治性的特點(diǎn)。

四、進(jìn)一步檢查1.胃鏡2.上消化道造影3.大便潛血試驗(yàn)4.胃液分析和血清促胃液素測(cè)定5.幽門螺桿菌檢測(cè)五、治療原則（一）一般治療生活規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張，規(guī)律進(jìn)餐，避免辛辣、過(guò)咸飲食及濃茶，咖啡等，慎用NSAIDs類藥物。

（二）藥物治療1.根除Hp：

三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌：

H2-RAs、PPI。

3.保護(hù)胃黏膜：

硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。

4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

（三）手術(shù)適用于極少數(shù)有并發(fā)癥內(nèi)科治療無(wú)效者。

題例病例摘要：

男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重l周來(lái)診。

患者自5年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解，有時(shí)夜間痛醒，無(wú)放射痛，有噯氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過(guò)中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過(guò)。

1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無(wú)明顯減輕來(lái)診。

發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無(wú)便血和黑便，體重?zé)o明顯變化。

既往體健，無(wú)肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。

無(wú)煙酒嗜好。

查體：

T36.7℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl20／80mmHg。

一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。

心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb132g／L，WBC5.5109／L，N70%，L30%，PLT250109／L。

題解：

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：

消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。

診斷依據(jù)是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。

疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季，空腹痛，夜間痛，進(jìn)食可緩解。

（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。

（5）輔助檢查：

血常規(guī)正常。

2.鑒別診斷（1）慢性胃炎：

患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但本病腹痛無(wú)規(guī)律，于進(jìn)食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。

（2）功能性消化不良：

患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能。

但本病疼痛一般無(wú)明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。

（3）胃癌：

患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無(wú)規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進(jìn)食后加重，常伴消瘦。

可查上消化道造影，胃鏡等以除外。

（4）慢性膽囊炎、膽石癥：

患者慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。

但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽(yáng)性，與患者不符。

可查腹部B超以進(jìn)一步除外。

3.進(jìn)一步檢查（1）X線鋇餐檢查：

可見(jiàn)龕影或十二指腸球部激惹和變形。

（2）胃鏡：

可直接見(jiàn)到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)查幽門螺桿菌（Hp）。

（3）糞便潛血試驗(yàn)：

若每日潰瘍部位少量出血（5ml～l0ml），可潛血陽(yáng)性而無(wú)黑便。

（4）腹部B超：

可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無(wú)包塊。

4.治療原則（1）一般治療：

包括勞逸結(jié)合和注意飲食。

（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?/p>

1.根除Hp：

三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌：

H2-RAs、PPI。

3.保護(hù)胃黏膜：

硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。

4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

5.定期復(fù)查，預(yù)防并發(fā)癥。

公司規(guī)章制度一、公司形象1、員工必須清楚地了解公司的經(jīng)營(yíng)范圍和管理結(jié)構(gòu)，并能向客戶及外界正確地介紹公司情況。

2、在接待公司內(nèi)外人員的垂詢、要求等任何場(chǎng)合，應(yīng)注視對(duì)方，微笑應(yīng)答，切不可冒犯對(duì)方。

3、在任何場(chǎng)合應(yīng)用語(yǔ)規(guī)范，語(yǔ)氣溫和，音量適中，嚴(yán)禁大聲喧嘩。

4、遇有客人進(jìn)入工作場(chǎng)地應(yīng)禮貌勸阻，上班時(shí)間（包括午餐時(shí)間）辦公室內(nèi)應(yīng)保證有人接待。

5、接聽(tīng)電話應(yīng)及時(shí)，一般鈴響不應(yīng)超過(guò)三聲，如受話人不能接聽(tīng)，離之最近的職員應(yīng)主動(dòng)接聽(tīng)，重要電話作好接聽(tīng)記錄，嚴(yán)禁占用公司電話時(shí)間太長(zhǎng)。

6、員工在接聽(tīng)電話、洽談業(yè)務(wù)、發(fā)送電子郵件及招待來(lái)賓時(shí)，必須時(shí)刻注重公司形象，按照具體規(guī)定使用公司統(tǒng)一的名片、公司標(biāo)識(shí)及落款。

7、員工在工作時(shí)間內(nèi)須保持良好的精神面貌。

8、員工要注重個(gè)人儀態(tài)儀表，工作時(shí)間的著裝及修飾須大方得體。

二、生活作息1、員工應(yīng)嚴(yán)格按照公司統(tǒng)一的工作作息時(shí)間規(guī)定上下班。

2、作息時(shí)間規(guī)定1）、夏季作息時(shí)間表（4月9月）上班時(shí)間早8：

30午休12：

0014：

00下班時(shí)間晚18：

002）、冬季作息時(shí)間表（10月3月）上班時(shí)間早9：

00午休12：

0013：

30下班時(shí)間晚17：

303、員工上下班施行簽到制，上下班均須本人親自簽到，不得托、替他人簽到。

4、員工上下班考勤記錄將作為公司績(jī)效考核的重要組成部分。

5、員工如因事需在工作時(shí)間內(nèi)外出，要向主管經(jīng)理請(qǐng)示簽退后方可離開(kāi)公司。

6、員工遇突發(fā)疾病須當(dāng)天向主管經(jīng)理請(qǐng)假，事后補(bǔ)交相關(guān)證明。

7、事假需提前向主管經(jīng)理提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)【請(qǐng)假申請(qǐng)單】，經(jīng)批準(zhǔn)后方可休息。

8、員工享有國(guó)家法定節(jié)假日正常休息的權(quán)利，公司不提倡員工加班，鼓勵(lì)員工在日常工作時(shí)間內(nèi)做好本職工作。

如公司要求員工加班，計(jì)發(fā)加班工資及補(bǔ)貼；員工因工作需要自行要求加班，需向部門主管或經(jīng)理提出申請(qǐng)，準(zhǔn)許后方可加班。

1）、加班費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公司規(guī)定加班費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/小時(shí)；2）、加班費(fèi)領(lǐng)取加班費(fèi)領(lǐng)取時(shí)間為每月24日（工資發(fā)放日）。

三、衛(wèi)生規(guī)范1、員工須每天清潔個(gè)人工作區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生，確保地面、桌面及設(shè)備的整潔。

2、員工須自覺(jué)保持公共區(qū)域的衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)不清潔的情況，應(yīng)及時(shí)清理。

3、員工在公司內(nèi)接待來(lái)訪客人，事后需立即清理會(huì)客區(qū)。

4、辦公區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

5、正確使用公司內(nèi)的水、電、空調(diào)等設(shè)施，最后離開(kāi)辦公室的員工應(yīng)關(guān)閉空調(diào)、電燈和一切公司內(nèi)應(yīng)該關(guān)閉的設(shè)施。

6、要愛(ài)護(hù)辦公區(qū)域的花木。

四、工作要求1、工作時(shí)間內(nèi)不應(yīng)無(wú)故離崗、串崗，不得閑聊、吃零食、大聲喧嘩，確保辦公環(huán)境的安靜有序。

2、新入職員工的試用期為三個(gè)月，員工在試用期內(nèi)要按月進(jìn)行考評(píng)。

詳見(jiàn)《員工試用期考核表》。

3、公司內(nèi)所制定的《員工日程表》是衡量員工完成工作量的依據(jù),要求員工每天要認(rèn)真、詳盡的填寫(xiě),作為公司考核員工工作量的標(biāo)準(zhǔn)。

4、職員間的工作交流應(yīng)在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行（大廳、會(huì)議室），如需在個(gè)人工作區(qū)域內(nèi)進(jìn)行談話的，時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)三分鐘（特殊情況除外）。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)與工作相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及技能，積極參加公司組織的各項(xiàng)培訓(xùn)（培訓(xùn)將施行簽到制，出席記錄和培訓(xùn)考核也將作為公司績(jī)效考核的部分）。

6、經(jīng)?？偨Y(jié)工作中的得失，并參與部門的業(yè)務(wù)討論，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

7、不得無(wú)故缺席部門的工作例會(huì)及公司的重要會(huì)議。

8、員工在工作時(shí)間必須全身心地投入，保持高效率地工作。

9、員工在任何時(shí)間均不可利用公司的場(chǎng)所、設(shè)備及其他資源從事私人活動(dòng)。

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重者，公司將予以辭退。

10、員工須保管好個(gè)人