一例骶尾部2期壓力性損傷的護理體會

一例骶尾部2期壓力性損傷的護理體會【摘要】目的總結(jié)一例骶尾部2期壓力性損傷的護理體會。方法聯(lián)系臨床實際，遵循濕性愈合理論，采用適當(dāng)?shù)姆椒ńo予護理。結(jié)果發(fā)生壓力性損傷后局部傷口的正確清創(chuàng)處理及正確的敷料應(yīng)用，能夠促進傷口愈合。結(jié)論對發(fā)生壓力性損傷的患者實施適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，能大大提高治愈率?！娟P(guān)鍵詞】壓力性損傷護理體會濕性愈合壓力性損傷，舊稱為“壓力性潰瘍”“壓瘡”，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或)軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和（或)長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響[1]?，F(xiàn)在的傷口管理提倡濕性愈合理念，濕性愈合在傷口愈合進程中，加速傷口愈合，縮短傷口愈合的時間，減少換藥次數(shù)，節(jié)省敷料，減輕傷口的疼痛，并且降低了醫(yī)療費用，同時較少護理工作量。2019年2月我院收治了一位骶尾部2期壓力性損傷的患者，對其進行了針對性護理，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1病例介紹患者，男性，65歲，退休工人，醫(yī)療診斷為“急性腦梗死，高血壓3級（很高危），2型糖尿病。院外帶入2期壓力性損傷，請傷口造口治療師給予會診，給予綜合評估：①傷口局部評估。傷口位于骶尾部，大小為8cm*3cm，有水泡2cm*4cm，有破潰3cm*2cm，有少量滲液，伴有壓痛，面部表情疼痛評分量表評分為2分[2]。根據(jù)2016年4月美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)評為2期壓力性損傷傷口。②實驗室檢查。葡萄糖12.14mmol/L，同型半胱氨酸53.1umol/L,甘油三酯2.19mmol/L,糖化血紅蛋白7%，血常規(guī)、凝血八項、血栓彈力圖未見異常。影像學(xué)檢查：頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。心電圖示：ST-T改變。③患者一般情況。神志清楚，營養(yǎng)中等，對答切題，生活不能完全自理，不能隨意改變體位，被動體位，ADL評分為50分，長期使用集尿袋。經(jīng)濟條件一般，妻子長期照顧，能給予經(jīng)濟支持并幫助處理就醫(yī)事宜。2護理2.1傷口管理[3]采用濕性愈合理論處理傷口，動態(tài)評估，根據(jù)動態(tài)變化制訂處理目標(biāo)；遵循TIME原則，循證決策；根據(jù)傷口進展選用新型敷料進行清創(chuàng)，控制感染，做濕性平衡管理，促進肉芽/上皮組織爬行及周圍皮膚的保護。2.1.1傷口首次評估與處理（2月17日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小8cm*3cm，有水泡2cm*4cm,有破潰3cm*2cm,少量滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評分為2分。（圖1）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口，傷口處涂抹生長因子，泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。3d換藥。2.1.2第二次換藥（2月20日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小7.5cm*2.5cm,有破潰3cm*2cm,少量滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評分為2分。（圖2）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口，傷口處涂抹生長因子，泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。3d換藥。2.1.3第三次換藥（2月23）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小7cm*2cm,有破潰2.5cm*2cm,無滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評分為2分。（圖3）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口,泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。4d換藥。2.1.4第四次換藥（2月27日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小2.5cm*1.5cm,無滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評分為0分。（圖4）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口,泡沫敷料貼敷表面。4d換藥。2.1.5第五次換藥（3月3日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小1.5cm*1cm,已結(jié)痂，無滲液,無氣味，患者疼痛評分為0分。（圖5）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：泡沫敷料貼敷表面。圖2:2019-02-20圖1:2019-02-17圖4:2019-02-27圖3:2019-02-23圖5:2019-03-032.2飲食護理評估患者的營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進食低鹽低脂，高蛋白飲食，增強營養(yǎng)，有利于傷口愈合。2.3心理護理患者由于疾病原因，活動受限，骶尾部又出現(xiàn)壓力性損傷，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后，傷口師給予患者治療時，應(yīng)主動與患者溝通，將骶尾部壓力性損傷的預(yù)后告知患者，減少患者的焦慮的心理。2.4體位與運動的護理臥位時將患者置于10cm厚氣墊床，禁止傷口局部受壓，盡量采用30°～40°側(cè)臥；坐位時，每次最長時間不超過1h，盡量使用“反坐靠背椅”的方法，減少臀部受壓時間；2h內(nèi)必須更換一次體位。當(dāng)患者可自行擺放體位時，給予鼓勵；協(xié)助患者變換體位或移動患者時，不拖、拉、拽，使用借力和省力原則。為避免患者因長期臥床出現(xiàn)其他并發(fā)癥，應(yīng)鼓勵患者配合康復(fù)醫(yī)生的功能訓(xùn)練，使患者每日進行主動和被動運動，保持肢體的功能性。2.5局部皮膚護理使用輕拍式替代擦洗式清潔皮膚，保持皮膚清潔干爽。床品及衣物若有污染潮濕，及時更換?；颊呤褂玫氖羌虼瑧?yīng)告知患者家屬，注意觀察受壓部位的皮膚，避免器械性壓力性損傷。每日檢查全身皮膚，特別是受壓部位和骨隆突處注意保護3效果運用濕性愈合的理念，采用新型輔料，歷時1個月再次評估患者傷口，傷口愈合，效果滿意。4小結(jié)該個案遵循濕性愈合理念，采用新型輔料，給予患者傷口管理。濕性敷料能提供適宜的傷口愈合環(huán)境，清除壞死組織，控制感染，管理滲液，保護周圍皮膚[4]，促進傷口的愈合。舒適無創(chuàng)的濕性愈合適合應(yīng)用于臨床護理中。為壓力性損傷患者解除病痛。參考文獻[1]NPUAP,EPUAP,PPPIA.壓瘡的預(yù)防與治療:快速參考指南.EmilyHaesler(Ed).劍橋媒體,2014:14-15[2]周英華,張偉,眭建.疼痛評估工具選擇的研究進展.護士進修雜志,2013,28(11):974-977[3]崔玉芬,田敏,劉峰.壓瘡不同分期護理的研究進展.中國實用護理雜志,2015,31(18):1401-1404.[4]王泠.壓瘡的管理(二).中國護理管理,2006,6(2):62-64[5]付小兵,韓春茂,陸樹良.中國創(chuàng)面診療指南(2015版).北京:人