麻醉藥品精神藥品規(guī)范化管理與臨床應(yīng)用2

麻醉藥品精神藥品規(guī)范管理與臨床應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部張俊貞2021/4/61麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能形成癮癖的藥品。包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及衛(wèi)生部指定的其他易形成癮癖的藥品、藥用植物及其制劑。精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用可以產(chǎn)生依賴性的藥品。并依據(jù)對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，分為一類精神藥品和二類精神藥品。2021/4/62醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理疼痛治療藥物的合理選擇2021/4/63管理依據(jù)-相關(guān)文件《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》---2005年8月3日國務(wù)院令442號，11月1日實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》---衛(wèi)生部2005年11月14日頒布實(shí)施《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定---衛(wèi)生部2005年11月2日頒布實(shí)施《處方管理辦法》---衛(wèi)生部2007年2月14日頒布,5月1日實(shí)施《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》---衛(wèi)生部組織編寫,2007年1月發(fā)布施行一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/64機(jī)構(gòu)資質(zhì)--《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》申請《印鑒卡》的條件：有相關(guān)的診療科目具有經(jīng)過培訓(xùn)的、專職從事管理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有獲得處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證安全儲存的設(shè)施和管理制度一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/65人員資質(zhì)—執(zhí)業(yè)人員資格

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以由省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況作出規(guī)定。---《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/66

藥品采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》第2條

根據(jù)本單位醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)，保持合理庫存。購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。

--《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第9條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/67

出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。

－《管理規(guī)定》第10條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/68在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

－《管理規(guī)定》第11條對進(jìn)出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號相符。

－《管理規(guī)定》第12條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理出入庫管理2021/4/69一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理

儲存管理

儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行

專人負(fù)責(zé)

專庫（柜）加鎖

雙人雙鎖2021/4/610

銷毀醫(yī)療機(jī)構(gòu)對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時，應(yīng)當(dāng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。

－《管理規(guī)定》第13條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/611人員限定：由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負(fù)責(zé)麻醉藥品的

調(diào)配、核發(fā)。審核處方：醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權(quán)、醫(yī)師簽名與藥房備樣是否相符、處方內(nèi)容是否書寫完整、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數(shù)、用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥：藥品數(shù)量、批號，已備案的癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑，核對其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號。注射劑使用：門(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內(nèi)注射。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理

調(diào)配管理2021/4/612

安全管理-安全設(shè)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精神藥品庫必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品庫應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置。門診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜。

－《管理規(guī)定》第23條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/613

安全管理－病區(qū)各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。

－《管理規(guī)定》第23條麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。

－《管理規(guī)定》第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。

－《管理規(guī)定》第28條定期檢查病區(qū)、手術(shù)室基數(shù)藥品管理情況一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/614

安全管理-批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。

－《管理規(guī)定》第25條一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/615

安全管理-安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。－《管理規(guī)定》第27條

收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。－《管理規(guī)定》第29條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/616

安全管理-剩余藥品回收

患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院按照規(guī)定銷毀處理。

－《管理規(guī)定》第30條

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/617專人負(fù)責(zé)：確定麻醉、精神藥品管理負(fù)責(zé)人。專柜加鎖：藥品存放專用密碼保險(xiǎn)柜中，實(shí)行雙人雙鎖。專用帳冊：記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤點(diǎn)表”。專冊登記：消耗量登記（日期、患者姓名、用藥數(shù)量）。專用處方：專用麻精藥品處方，保存于專柜中加鎖保管。嚴(yán)格參照麻醉藥品管理“五專”標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理2021/4/618醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2021/4/619麻醉藥品、精神藥品使用專用處方：“麻、一精”藥品處方為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方為白色，右上角注“精二”。

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證號，家庭住址，代辦人姓名、身份證號。

處方標(biāo)準(zhǔn)二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/620門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，建立相應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。

－《處方管理辦法》第21條二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/621要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

－《處方管理辦法》27條除需長期使用麻醉和一精藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

－《處方管理辦法》22條二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/622

麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/623

一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第二類精神藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/624藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

－《處方管理辦法》第39條麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

－《條例》第41條

－《處方管理辦法》第50條

二、麻精藥品的臨床應(yīng)用管理2021/4/625醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應(yīng)用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2021/4/626全球范圍內(nèi)癌痛的流行現(xiàn)狀WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)500多萬，癌痛發(fā)生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%三、癌痛治療藥物的合理選擇EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2021/4/627慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響三、癌痛治療藥物的合理選擇2021/4/628癌痛與生活質(zhì)量的關(guān)系生理上軀體的殘疾疼痛記憶的產(chǎn)生認(rèn)知和行為的改變心理上頹廢衰弱逃避情緒變化（抑郁、焦慮、易激惹、挫折感）2021/4/629對于腫瘤患者，我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質(zhì)量并存！2021/4/630疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準(zhǔn)2004年底在全國實(shí)施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“2021/4/631疼痛治療的現(xiàn)代觀念慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國際疼痛大會達(dá)成共識：疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制疼痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛2021/4/632理想化的癌痛治療

癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量2021/4/633WHO癌痛患者三階梯鎮(zhèn)痛原則首選無創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時用藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2021/4/634

遵循三階梯止痛原則

按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二、三階藥物的效果，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片類藥物，有很多弱阿片類NSAID藥物的復(fù)合劑，有封頂效應(yīng)第三階梯：強(qiáng)阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物2021/4/6352021/4/636

遵循三階梯治療原則首選無創(chuàng)途徑給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇

2021/4/6372024/9/6WHO三梯階治療原則

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號

口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！2021/4/638

遵循三階梯止痛原則

按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過量

鎮(zhèn)痛

疼痛2021/4/639

遵循三階梯止痛原則

用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量2021/4/640遵循三階梯止痛原則

注意具體細(xì)節(jié)使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)2021/4/641WHO階梯：事實(shí)1986年：WHO發(fā)布“緩解癌痛”，是WHO發(fā)布的第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2011年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”簡單清晰，應(yīng)用廣泛，具體臨床操作中的不足也在不斷完善2021/4/642三個指南：

癌痛患者強(qiáng)阿片類藥物的早期應(yīng)用2013年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實(shí)踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南2021/4/6432012年歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多2021/4/644WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥,二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細(xì)節(jié)有效不換藥PK是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VSNCCN指南二階梯弱化2021/4/6452024/9/62010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2021/4/646癌痛的治療原則：進(jìn)一步嘗試

改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則2021/4/647第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強(qiáng)阿片類藥物）——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮低劑量強(qiáng)阿片類藥物

WHY2021/4/648

使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報(bào)告：20％患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍英國COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人不良反應(yīng)!!!---12021/4/649

非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險(xiǎn)性增加盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告,并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告不良反應(yīng)!!!---22021/4/6502000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000個關(guān)于對乙酰氨基酚不良反應(yīng)的電話2003年780,324例藥物相關(guān)中毒事件中66,224例（8.5%）與對乙酰氨基酚相關(guān)，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒應(yīng)關(guān)注對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)關(guān)注警示2021/4/651

對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：劑量限制成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時/次；4次/日,不宜超過2g/日.退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量:口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超過5天癌癥患者的肝!!!2021/4/652

考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出：對復(fù)方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsite2021/4/653“第二階梯”用藥適宜人群：輕至中度疼痛患者規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類藥物前移2021/4/654指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物2021/4/655弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強(qiáng)阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成2021/4/656

第二階梯藥物：曲馬多的局限曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)不如嗎啡，且有“天花板效應(yīng)”。只推薦肝腎功能正常的成年患者。最大劑量400mg/日。慎用者：為避免癲癇發(fā)生，老年患者（≧75歲）或有肝腎功能障礙跡象的患者，降低每日最大用藥劑量。2021/4/657

慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長（約13-18小時），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用對人危害嚴(yán)重，不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊2021/4/658EAPC第三階梯用藥“阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處”；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物（羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善。2021/4/659調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度

疼痛程度劑量增加≥750%-100%5-6

25%-50%≤4

25%20