食管癌的放射治療5

食管癌的放射治療穆毅2020.11.24食管解剖上起自環(huán)狀軟骨下緣的環(huán)咽?。–6水平），下至食管胃結(jié)合部（T11），長25-30cm三個生理狹窄：食管入口處，主動脈弓處，膈肌入口處分段：頸段，胸（上、中、下）段，腹段食管壁分層：粘膜層，粘膜下層，肌層，外膜，厚度約0.3-0.5cm頸段：距門齒15-20cm胸上段：距門齒20-25cm胸中段：距門齒25-30cm胸下段：距門齒30-40cm食管解剖無漿膜層，易侵犯腫瘤周圍組織器官管壁內(nèi)富含淋巴管網(wǎng)，易在管壁內(nèi)縱向轉(zhuǎn)移，可遠(yuǎn)離原發(fā)灶5-6cm食管管壁組織分層中國高發(fā)：占全世界一半以上區(qū)域聚集性和家族遺傳性：北方太行山附近（山西、河南、河北）尤其高發(fā)我國癌癥發(fā)病率食管癌第6，死亡率第3男性多于女性：2:1食管癌流行病學(xué)多因素協(xié)同作用遺傳因素：家族聚集環(huán)境因素：維生素及微量元素缺乏個人習(xí)慣及飲食：含亞硝胺鹽及霉菌污染食物，營養(yǎng)不良，吸煙飲酒，過熱過燙食物其他：肥胖，胃食管返流等食管癌病因?qū)W我國食管癌好發(fā)部位：胸中段最常見，其次是胸上段，再次是胸下段、頸段及胃食管結(jié)合部病理類型：我國鱗癌占90%以上，中分化鱗癌最常見，腺癌占比不到10%食管癌好發(fā)部位及病理學(xué)早期食管癌：多數(shù)無癥狀，無特異性，可見吞咽食物哽咽感，胸骨后不適或悶脹，食管內(nèi)異物，咽喉部干燥及緊縮感，食物通過緩慢并有滯留感中晚期食管癌：進(jìn)行性吞咽困難最常見，病變侵犯或壓迫引起的臨床表現(xiàn)（出血、聲嘶、胸背部發(fā)沉或疼痛、食管瘺）食管癌臨床表現(xiàn)上消化道內(nèi)鏡：腫瘤位置，大體形態(tài)，病變長度，超聲內(nèi)鏡：浸潤深度，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況活檢明確病理類型食管癌檢查方法-消化內(nèi)鏡食管癌檢查方法-消化內(nèi)鏡食管癌檢查方法-消化內(nèi)鏡食管癌檢查方法-消化內(nèi)鏡精確放療前提顯示腫瘤外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了解氣管、大血管、椎體有無侵犯，判斷是否有手術(shù)禁忌癥以大于5mm作為標(biāo)準(zhǔn)判斷食管癌病變長度不精確推薦行頸胸上腹部CT食管癌檢查方法-CT脂肪間隙消失相鄰器官變形移位腫瘤凸向周圍組織管腔內(nèi)部食管癌周圍器官外侵的征象-CT脂肪間隙尚存脂肪間隙尚存脂肪間隙消失脂肪間隙消失突入氣管氣管受侵主動脈受侵Picus(1983)：主動脈夾角法主動脈橫截面為360°腫瘤與主動脈接觸弧度<45°—

主動脈無受侵腫瘤與主動脈接觸弧度>90°—

主動脈受侵45°~90°之間—

可疑受侵William用此法正確率90%Robert用此法正確率80%

食管

支氣管支氣管食管

主動脈夾角大于90度胃食管反流患者食管壁增厚放射線導(dǎo)致食管壁增厚食管造影：充盈相，粘膜相；前后位，左前斜，右前斜了解腫瘤大體形態(tài)、位置、長度，是否有穿孔或穿孔征象，食管穿孔X線征象：尖刺突出，龕影形成，憩室形成，扭曲成角食管癌檢查方法-鋇劑造影充盈相粘膜相測量病變長度與隆突相對位置與主動脈弓相對位置氣管與食管相對位置會厭功能紊亂會厭功能紊亂氣管與食管相對位置會厭功能紊亂氣管與食管相對位置髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型腔內(nèi)型食管癌大體分型X線表現(xiàn)：不規(guī)則的充盈缺損，上下緣與食管正常境界呈斜坡狀，管腔狹窄，病變部位粘膜破壞，常有大小不等的龕影。?？梢娷浗M織腫塊陰影，鋇劑通過有梗阻。大體表現(xiàn)：多累及食管周徑大部或全部，受累食管明顯增厚，瘤表面有深淺不一的潰瘍向管腔及肌層深部浸潤。約占56-70％。髓質(zhì)型食管癌最常見，放療中度敏感髓質(zhì)型

X線表現(xiàn)：有明顯充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有條狀淺龕影。病變部位粘膜中斷，鋇劑通過有部分梗阻。大體表現(xiàn)：腫瘤呈蘑菇狀或卵園形突入管腔，表面有淺潰瘍，切面可見腫瘤已浸潤管壁深層。約占12.1-17%。蕈傘型食管癌蕈傘型蕈傘型食管癌X線表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有較大的龕影，在切線位見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外，潰瘍邊緣隆起者可見“半月征”，鋇餐通過時梗阻不明顯。大體表現(xiàn)：浸潤深肌層，有深潰瘍形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。約占11-12.6%潰瘍型食管癌最易穿孔潰瘍型X線表現(xiàn)：病變局部管腔呈漏斗樣狹窄，粘膜平坦向心性收縮，管壁僵直，擴(kuò)張差，鋇劑通過嚴(yán)重受阻，近端食管內(nèi)可見大量造影劑滯留大體表現(xiàn)：病變累及食管全周，呈明顯環(huán)形狹窄，范圍較短，多小于5cm。約占5.5-8.5%縮窄型食管癌放療最不敏感縮窄型放療前縮窄型放療結(jié)束時縮窄型食管癌放療前后放療結(jié)束時放療前X線表現(xiàn)：病變部位管腔增寬，常呈梭形擴(kuò)張，內(nèi)有不規(guī)則或息肉樣的充盈缺損，腫瘤表面鋇劑涂布呈斑片狀，有龕影。病變上下界邊緣較清楚銳利，有時可見清晰的弧形邊緣，鋇劑通過尚可大體表現(xiàn)：呈園形或卵園型向腔內(nèi)突出，表面糜爛或小潰瘍，梗阻不明顯，對放射線敏感，切除率也較高，但遠(yuǎn)期療效并不好。約占3.3%。腔內(nèi)型食管癌放療最敏感腔內(nèi)型放療前腔內(nèi)型放療20次腔內(nèi)型食管癌放療前后放療結(jié)束時放療前X線表現(xiàn)：尖刺突出，龕影形成，憩室形成，扭曲成角實驗室檢查：中性粒細(xì)胞增高，白細(xì)胞增高臨床表現(xiàn)：胸背部發(fā)沉、疼痛不適食管穿孔前表現(xiàn)治療前治療前食管縱隔瘺吸入氣管內(nèi)的鋇劑懷疑食管穿孔或者已經(jīng)穿孔的患者嚴(yán)禁行鋇劑造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：敏感性57%-93%；特異性85%-91.2%確定T分期差于EUS基于CT勾畫靶區(qū)的有益補(bǔ)充PET-CT在食管癌中的作用血常規(guī)：是否有貧血，中性粒細(xì)胞是否升高肝腎功能：白蛋白可以反映營養(yǎng)狀態(tài)大便潛血：是否有上消化道出血，發(fā)現(xiàn)潛在穿孔實驗室檢查推薦AJCC第八版TNM分期食管癌分期命名規(guī)定臨床分期(c,yc)病理分期(p,yp)多原發(fā)腫瘤記作T(m)，如pT(m)NM腫瘤復(fù)發(fā)再分期記作rTNM由尸體解剖確定的分期記作aTNM浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率%（淋巴結(jié)陽性病例/總病例）三野淋巴結(jié)清掃術(shù)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)黏膜上皮層（m1）0%(0/199)0%(0/9)達(dá)黏膜肌層（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌層（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上層下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中層下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下層下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系腫瘤浸潤深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率%（淋巴結(jié)陽性病例/總病例）三野淋巴結(jié)清掃術(shù)二野淋巴結(jié)清掃術(shù)Ep（粘膜上皮層）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌層）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下層51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌層67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入鄰近組織83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能確定57.7%(15/26)40.9%(18/40)胸中下段、腹段食管癌：首選手術(shù)，或放化療后行手術(shù)，不能手術(shù)者行根治性同步放化療胸上段及頸段食管癌：首選放療或同步放化療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：全身治療為主，可以配合局部姑息性放療食管癌治療原則腫瘤明顯外侵：T4b，大血管、氣管或椎體受侵明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：尤其是隆突下，或鎖骨上淋巴結(jié)，或大于2cm的淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不適合手術(shù)患者食管癌手術(shù)治療手術(shù)術(shù)式經(jīng)膈食管切除術(shù)和經(jīng)胸腔食管癌切除術(shù)，手術(shù)切除范圍小，不進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除；左側(cè)剖胸路徑手術(shù)（Sweet手術(shù)）右胸-上腹正中切口手術(shù)（Lewis手術(shù)）經(jīng)膈食管切除術(shù)食管根治術(shù)及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)不同術(shù)式手術(shù)范圍Standard,two-field,andthree-fieldlymph-adenectomy兩種術(shù)式比較1994~2000年挪威

標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)膈食管切除術(shù)和胸腔食管根治性切除術(shù)及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和賁門腺癌中位生存時間：1.8年和2.0年（P=0.38），5年生存率分別為29%和38%，中位無病生存時間為1.4年和1.7年（P=0.15）Hulscheretal,2002胸上段或頸段食管癌不能行手術(shù)的胸中下段或腹段局部晚期食管癌拒絕手術(shù)或體質(zhì)差不能耐受手術(shù)患者根治性放療適應(yīng)癥GTV：影像學(xué)及內(nèi)鏡可見的食管原發(fā)腫瘤GTVnd：短經(jīng)大于1cm，有壞死或環(huán)形強(qiáng)化，任何可見的食管氣管溝淋巴結(jié)CTV：GTV和GTVnd水平外擴(kuò)0.8-1cm，GTV上下外擴(kuò)3-5cm，GTVnd上下外擴(kuò)1-1.5cmPTV：CTV三維外擴(kuò)0.5-1cm食管癌放療靶區(qū)定義胸上段：雙側(cè)鎖骨上區(qū)，上段食管旁引流區(qū)，2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)至隆突下3-4cm區(qū)域胸中段：中上縱隔食管旁引流區(qū)，2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)、9區(qū)及賁門胃左血管區(qū)胸下段：中下縱隔食管旁引流區(qū)，4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)、9區(qū)及賁門、胃左、腹腔干淋巴結(jié)引流區(qū)選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)照射范圍日本食管疾病學(xué)會命名（JSED），1979年沿用至今美國胸外科學(xué)會發(fā)布的Casson方案，于2010年開始被IASLC修訂后用于AJCC第7版TNM分期食管癌淋巴引流區(qū)命名淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)位置淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)位置100組頸側(cè)淋巴結(jié)112組后縱隔淋巴結(jié)101組頸段食管旁淋巴結(jié)113組主動脈弓旁淋巴結(jié)102組頸深淋巴結(jié)114組前縱隔淋巴結(jié)103組咽后淋巴結(jié)胃1組賁門右淋巴結(jié)104R組右鎖骨上淋巴結(jié)胃2組賁門左淋巴結(jié)104L組左鎖骨上淋巴結(jié)胃3組胃小彎淋巴結(jié)105組胸上段食管旁淋巴結(jié)胃4組胃大彎淋巴結(jié)106組胸氣管旁淋巴結(jié)胃5組幽門上淋巴結(jié)107組氣管隆突部淋巴結(jié)胃6組幽門下淋巴結(jié)108組胸中段食管旁淋巴結(jié)胃7組胃左血管旁淋巴結(jié)109組肺門淋巴結(jié)胃8組肝總動脈旁淋巴結(jié)110組胸下段食管旁淋巴結(jié)胃9組腹腔動脈旁淋巴結(jié)111組橫隔旁淋巴結(jié)日本JSED食管淋巴結(jié)分區(qū)頸部、鎖骨上氣管旁肺門胸中段食管旁胸下段食管旁胃左血管旁賁門后縱膈隆突下IASLC肺癌淋巴結(jié)分區(qū)圖譜IASLC分區(qū)IASLC分區(qū)9區(qū)淋巴結(jié)謹(jǐn)慎預(yù)防位于下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)下肺韌帶將雙側(cè)下肺固定在橫膈CT上不宜發(fā)現(xiàn)下肺韌帶

上界：下肺靜脈

下界：橫膈IASLC9區(qū)雙側(cè)下肺韌帶IASLC9區(qū)三維適形放療調(diào)強(qiáng)適形放療：靜態(tài)調(diào)強(qiáng)，動態(tài)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療病灶區(qū)劑量：60Gy/2Gy/30F預(yù)防區(qū)劑量：50.4Gy-54Gy/28-30F食管癌根治性放療劑量雙藥為主體質(zhì)差的患者可以考慮單藥雙藥方案：TC（紫杉醇+卡鉑），PF（順鉑+5-fu或卡培他濱），TP(紫杉醇+順鉑)，VP（長春瑞濱+順鉑），奧沙利鉑+5-fu或卡培他濱，紫杉醇+5-fu或卡培他濱。同步化療藥物首選同步放化療：療效好，副反應(yīng)大誘導(dǎo)化療后序貫放療：如果化療無效，患者會出現(xiàn)進(jìn)食梗阻加重或穿孔可能放療序貫輔助化療：緩解癥狀后，進(jìn)食通道梗阻緩解，營養(yǎng)改善，有機(jī)會耐受較強(qiáng)化療方案放化療順序放療的有效率高于化療食管癌以局部和區(qū)域復(fù)發(fā)為主食管癌化療兩周期前后化療前化療后全身反應(yīng)：食欲下降，乏力，失眠等放射性食管炎：水腫導(dǎo)致梗阻癥狀加重，吞咽痛；消炎、止痛、營養(yǎng)支持等放射性氣管炎：咳嗽咳痰，白痰為主；霧化、化痰、止咳放射性肺炎：根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度做相應(yīng)治療放療副反應(yīng)中位生存期：2年左右5年生存率：30%左右食管癌放化療效果現(xiàn)代放療技術(shù)條件下：3DCRT或IMRT手術(shù)治療：能手術(shù)盡量手術(shù)治療放療：致命毒性反應(yīng)高達(dá)25%，出血、瘺、穿孔，2年內(nèi)盡量不做而成，2年后視情況決定是否給予局部放療，放療劑量最好不超過50Gy化療營養(yǎng)支持治療放化療后復(fù)發(fā)患者治療食管癌術(shù)前放療適應(yīng)癥NCCN指南2019能手術(shù)患者中，除T1aN0M0，均適合行術(shù)前放化療尤其適合：T3-4或N+患者，病變大于2cm，中低分化劑量：40-50Gy/20-28次目前兩個Ⅲ期前瞻研究采用的40-41.4Gy。靶區(qū)及同步化療藥物：同根治性放療放療后手術(shù)最佳時間：放療結(jié)束后4-8周，化療結(jié)束后3-6周食管癌術(shù)前放療第六版分期III期患者術(shù)后給予單純放療R1及R2切除術(shù)后給予同步放化療食管癌術(shù)前放療國內(nèi)一些單位R0切除術(shù)后放療，既要考慮放療對潛在腫瘤細(xì)胞的清除，也應(yīng)該考慮射線對正常器官特別是胸腔胃的毒副作用食管癌術(shù)后放療NCCN指南2019R0切除術(shù)后放療需考慮胸腔胃R0切除術(shù)后放療需考慮胸腔胃Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療價值的臨床研究單純手術(shù)——5年生存率為20~40%術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療——存在爭議MarietteC,etal.Cancer97:1616-23,2003MarietteC,etal.LancetOncol8:545-53,2007XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003ChenJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010術(shù)后預(yù)防性放療的作用作者

國別分組治療方式例數(shù)劑量（Gy）局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（%）生存率（%）1年

3年

5年P(guān)值Teniere等

法國全組術(shù)后放療10255.8

18.6-單一手術(shù)119

17.6

Fok等中國香港全組術(shù)后放療3049~5210.040.0

單一手術(shù)30

13.030.0

Tachibana等

日本全組術(shù)后放化22524.0

80.058.050.0-術(shù)后化療23

4.0

10063.038.0

Zieren等

德國全組術(shù)后放療3345~55

57.022.0

-單一手術(shù)35

53.520.0

Ⅲ期術(shù)后放療1145~55

41.018.0

-單一手術(shù)13

47.019.0

XiaoZF等

中國全組術(shù)后放療22050~60

79.350.941.30.447單一手術(shù)275

79.143.537.1

N+術(shù)后放療12950~6021.5

72.338.229.20.068單一手術(shù)132

35.9

69.724.714.7

Ⅲ期術(shù)后放療12950~60

75.543.235.10.003單一手術(shù)143

67.523.313.1

常規(guī)放療技術(shù)—問題照射技術(shù)——不能完全包括縱隔（上縱隔）和胃周圍的淋巴引流區(qū)放療劑量IMRT優(yōu)勢VeldemanLetal.LancetOncol2008;9:367-375術(shù)后放療方式

放療技術(shù)——采用IMRT放療劑量——50~60Gy，大部分分單位采用≥60Gy；胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸下段癌/胸中段癌LN（+）

ⅡA期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone56889.466.558.5-0.3220.570

S+R4689.173.663.2-

Ⅲ期不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone31871.636.627.424.58.8440.003

S+R14486.849.038.334.8

N0不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone57589.066.258.3-0.7090.400

S+R5190.273.964.3-

N+不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone39775.240.231.726.08.4970.004

S+R18689.251.338.939.0

N1-2枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone22788.548.640.233.41.1540.283

S+R11090.956.940.145.9

N≥3枚不同治療生存率治療方式例數(shù)生存率（%）中位生存時間χ2值P值1年3年5年

Salone17057.028.420.116.812.0200.001

S+R7686.843.438.528.8

術(shù)后放療

IMRTvs常規(guī)分組技術(shù)治療方式例數(shù)局部復(fù)發(fā)（%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（%）生存率（%）1年

3年

5年常規(guī)單一手術(shù)275

79.143.537.1全組術(shù)后放療220

79.350.941.3IMRT術(shù)后放療23712.826.589.556.244.4常規(guī)單一手術(shù)11888.256.051.3IIA期術(shù)后放療7488.664.050.3IMRT術(shù)后放療4689.173.663.2常規(guī)單一手術(shù)132

67.523.313.1III期術(shù)后放療129

75.543.235.1IMRT術(shù)后放療14486.849.038.3常規(guī)單一手術(shù)13235.9

69.424.714.7N+術(shù)后放療12921.572.338.229.2IMRT術(shù)后放療18613.631.189.251.338.9XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003失敗部位分析

1209例患者

無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移553例（45.7%）

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移537例（44.4%